心臟瓣膜病臨床查體

心臟瓣膜病臨床查體演講人：03-22CONTENTS心臟瓣膜病概述心臟瓣膜病查體方法各類心臟瓣膜病查體表現(xiàn)并發(fā)癥與鑒別診斷治療方案及預(yù)后評(píng)估總結(jié)與展望心臟瓣膜病概述01心臟瓣膜病是指心臟瓣膜因各種原因發(fā)生病變，導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，影響心臟正常血流，從而引發(fā)心臟功能異常的疾病。定義根據(jù)瓣膜病變的位置和性質(zhì)，心臟瓣膜病可分為二尖瓣病變、三尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣病變和肺動(dòng)脈瓣病變等類型。分類定義與分類退行性改變隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟瓣膜會(huì)發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致瓣膜鈣化、纖維化等病變。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱是導(dǎo)致心臟瓣膜病的主要原因之一，鏈球菌感染后引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)會(huì)損害心臟瓣膜。先天性畸形部分心臟瓣膜病患者存在先天性心臟瓣膜結(jié)構(gòu)異常。其他因素長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病以及不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒等也可能增加患心臟瓣膜病的風(fēng)險(xiǎn)。感染細(xì)菌、病毒等感染也可能導(dǎo)致心臟瓣膜病變。發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)因病變類型和嚴(yán)重程度而異，常見(jiàn)癥狀包括心悸、氣短、乏力、咳嗽、水腫等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常甚至猝死。診斷依據(jù)心臟瓣膜病的診斷主要依據(jù)患者的病史、體格檢查和影像學(xué)檢查。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心臟雜音、心臟擴(kuò)大等體征；影像學(xué)檢查包括心電圖、超聲心動(dòng)圖等，可明確瓣膜病變的位置、性質(zhì)和嚴(yán)重程度。臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)心臟瓣膜病查體方法02觀察心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)內(nèi)容。心尖搏動(dòng)主要觀察其位置和范圍。心前區(qū)隆起多見(jiàn)于兒童期患心臟病且心臟顯著增大者，大量心包積液時(shí)，心前區(qū)可顯得飽滿或膨出。心前區(qū)異常搏動(dòng)包括胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)、劍突下搏動(dòng)、心底部異常搏動(dòng)等。9字9字9字9字視診觀察心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)觸診可以確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，有助于判斷心臟大小、升主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈擴(kuò)張情況。震顫震顫是觸診時(shí)手掌尺側(cè)或手指指腹感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，發(fā)生時(shí)手掌或手指可感到一種貼附于胸壁上的細(xì)小震動(dòng)，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。心包摩擦感可在心前區(qū)或胸骨左緣第4肋間觸及，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣末更為明顯。觸診檢查

叩診技巧確定心臟濁音界心臟叩診的目的是確定心臟濁音界，即心臟的相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。叩診順序通常從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)，由清變濁進(jìn)行叩診，叩診時(shí)用力要均勻，以右手掌平置于心前區(qū)擬叩診的部位。叩診音變化心臟相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，當(dāng)心臟濁音界擴(kuò)大時(shí)，提示心臟增大，可能與心臟瓣膜病、高血壓性心臟病等疾病有關(guān)。聽(tīng)診順序通常從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，然后按照肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)的順序進(jìn)行聽(tīng)診。聽(tīng)診內(nèi)容主要包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音等。雜音聽(tīng)診心臟瓣膜病時(shí)可在相應(yīng)瓣膜區(qū)聞及雜音，根據(jù)雜音的部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向等可對(duì)瓣膜病變進(jìn)行初步判斷。如二尖瓣狹窄時(shí)可在心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音等。聽(tīng)診要點(diǎn)各類心臟瓣膜病查體表現(xiàn)03視診嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)患者可呈“二尖瓣面容”，即雙顴處呈紫紅色，口唇輕度紫紺；四肢末梢亦見(jiàn)發(fā)紺。兒童期發(fā)生二尖瓣狹窄者，心前區(qū)可見(jiàn)隆起，左乳頭移向左上方，并有伴有抬舉性搏動(dòng)，而右心室肥大者心尖搏動(dòng)可向左移位。二尖瓣狹窄觸診心尖區(qū)可有舒張期震顫區(qū)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。叩診心濁音界在胸骨左緣第3肋間向左增大，提示左心室增大。聽(tīng)診心尖區(qū)第一心音增強(qiáng)亢進(jìn)，呈拍擊樣；可聞及開(kāi)瓣音；如瓣葉柔順有彈性，在心尖區(qū)可聞及第一心音分裂，是由于二尖瓣狹窄，導(dǎo)致心室舒張期開(kāi)始時(shí)二尖瓣位置較低，瓣葉分開(kāi)時(shí)產(chǎn)生的拍擊音與第一心音重疊，使亢進(jìn)的第一心音呈分裂樣；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)甚至分裂；可聞及舒張期隆隆樣雜音。二尖瓣狹窄視診左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)，可捫及抬舉性搏動(dòng)。叩診心臟濁音界向左下擴(kuò)大，晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大。聽(tīng)診心尖區(qū)可聞及響亮粗糙、音調(diào)較高的3/6級(jí)及以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；前葉損害時(shí)雜音向左后方傳導(dǎo)；后葉損害時(shí)雜音向心底部傳導(dǎo)。01020304二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下。視診患者收縮期可捫及心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)和主動(dòng)脈瓣區(qū)震顫。觸診心臟濁音界可正常，心力衰竭時(shí)向左或向右擴(kuò)大。叩診主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙而響亮的射流性雜音，呈遞增-遞減型，向頸部傳導(dǎo)，在胸骨右緣1～2肋間聽(tīng)診最清楚。聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣狹窄視診顏面較蒼白，心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣，且可見(jiàn)有力的抬舉性搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，水沖脈明顯。叩診心臟濁音界向左下擴(kuò)大，心腰更深凹陷，呈靴形。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減嘆氣樣雜音，坐位前傾呼氣末明顯，向心尖區(qū)傳導(dǎo)；輕度反流者，雜音柔和，高調(diào)，僅出現(xiàn)于舒張?jiān)缙?，只有患者取坐位前傾、呼氣末才能聽(tīng)到；嚴(yán)重反流者，雜音可為全舒張期且粗糙；當(dāng)極嚴(yán)重反流致心室舒張壓增高和主動(dòng)脈壓降低時(shí)，雜音反而不明顯。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全三尖瓣區(qū)可聞及響亮粗糙的收縮期雜音或伴有收縮期震顫，吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)，常合并三尖瓣關(guān)閉不全。三尖瓣狹窄三尖瓣區(qū)可聞及柔和的收縮期雜音，吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)，當(dāng)右心衰竭、心搏量不能增加時(shí)，此現(xiàn)象消失。三尖瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋間可聞及響亮的收縮期噴射性雜音，呈噴射性，向左頸部或左鎖骨下區(qū)傳導(dǎo)，輕度狹窄時(shí)雜音較弱，可不被注意，中度狹窄時(shí)雜音較響亮，重度狹窄時(shí)雜音響亮且粗糙。肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，并可見(jiàn)心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)，P2亢進(jìn)和分裂。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣病變并發(fā)癥與鑒別診斷04心律失常瓣膜病變可影響心臟電生理穩(wěn)定性，導(dǎo)致心律失常，如房顫、室早等。醫(yī)生需通過(guò)心電圖等檢查手段，評(píng)估心律失常的類型和嚴(yán)重程度。心力衰竭心臟瓣膜病可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水腫等癥狀。醫(yī)生需評(píng)估患者的心功能，判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度。感染性心內(nèi)膜炎心臟瓣膜病患者易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音等癥狀。醫(yī)生需注意患者的體溫變化及心臟雜音情況，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估先天性心臟病01先天性心臟病與心臟瓣膜病在癥狀上有一定相似性，但發(fā)病機(jī)制和治療方法不同。醫(yī)生需通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和影像學(xué)檢查等手段，進(jìn)行鑒別診斷。心肌病02心肌病是一組異質(zhì)性疾病，可表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭等癥狀。與心臟瓣膜病相比，心肌病的瓣膜損害較輕。醫(yī)生需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)行鑒別診斷。肺源性心臟病03肺源性心臟病是由肺部疾病引起的心臟病，可表現(xiàn)為右心衰竭等癥狀。與心臟瓣膜病相比，肺源性心臟病的瓣膜損害不明顯。醫(yī)生需通過(guò)肺部檢查和心臟影像學(xué)檢查等手段，進(jìn)行鑒別診斷。類似疾病鑒別診斷超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是診斷心臟瓣膜病的重要檢查手段，可直觀顯示瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能狀況。醫(yī)生可根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果，判斷瓣膜病變的類型和嚴(yán)重程度。心電圖心電圖是評(píng)估心臟電生理狀況的重要檢查手段，可發(fā)現(xiàn)心律失常等異常情況。對(duì)于心臟瓣膜病患者，醫(yī)生需常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，以評(píng)估心臟電生理狀況。胸部X線檢查胸部X線檢查可顯示心臟的形態(tài)和大小，對(duì)于評(píng)估心臟瓣膜病的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥情況有一定幫助。醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況，選擇是否進(jìn)行胸部X線檢查。血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查可評(píng)估患者的全身狀況，如血常規(guī)、生化指標(biāo)等。對(duì)于心臟瓣膜病患者，醫(yī)生需根據(jù)患者的具體情況，選擇相應(yīng)的血液學(xué)檢查項(xiàng)目。輔助檢查手段選擇治療方案及預(yù)后評(píng)估05對(duì)于輕度至中度心臟瓣膜病患者，藥物治療主要用于緩解癥狀、改善心功能和減少并發(fā)癥。包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等，以減輕心臟負(fù)荷、降低血壓和改善心肌重構(gòu)。藥物治療需根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)藥物副作用和患者耐受性。藥物治療的適應(yīng)癥常用藥物注意事項(xiàng)藥物治療策略123對(duì)于重度心臟瓣膜病患者，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、心律失常等，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)癥包括瓣膜修復(fù)術(shù)和瓣膜置換術(shù)，根據(jù)患者病情和瓣膜病變類型選擇合適的手術(shù)方式。常用手術(shù)方式手術(shù)治療需在專業(yè)的心臟外科中心進(jìn)行，術(shù)前需全面評(píng)估患者病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者恢復(fù)情況。注意事項(xiàng)手術(shù)治療適應(yīng)證與術(shù)式選擇對(duì)于部分心臟瓣膜病患者，如高齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或存在手術(shù)禁忌癥等，可考慮介入性治療。介入性治療適應(yīng)癥包括經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（TMVr）等，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。常用介入性技術(shù)介入性治療需在具備相關(guān)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行，術(shù)前需全面評(píng)估患者病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。注意事項(xiàng)介入性治療技術(shù)進(jìn)展03注意事項(xiàng)隨訪管理需注重患者教育和心理支持，提高患者自我管理能力和治療依從性。01預(yù)后評(píng)估指標(biāo)包括癥狀改善情況、心功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等，以全面評(píng)估治療效果和患者預(yù)后。02隨訪管理策略對(duì)于心臟瓣膜病患者，需建立長(zhǎng)期隨訪制度，定期監(jiān)測(cè)患者病情和心功能變化，及時(shí)調(diào)整治療方案和進(jìn)行必要的干預(yù)。預(yù)后評(píng)估及隨訪管理總結(jié)與展望06發(fā)現(xiàn)心臟雜音，提示可能存在瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。顯示心律失常，如心房顫動(dòng)、室性早搏等，可能與瓣膜病變有關(guān)。超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常，如瓣膜增厚、鈣化、脫垂等。心臟聽(tīng)診心電圖檢查影像學(xué)檢查本次查體結(jié)果總結(jié)按時(shí)服用醫(yī)生開(kāi)具的藥物，如抗凝藥、抗心律失常藥等，以緩解癥狀、改善心功能。01020304根據(jù)醫(yī)生建議，定期進(jìn)行心臟超聲、心電圖等檢查，以監(jiān)測(cè)瓣膜病變的進(jìn)展情況。避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防呼吸道感染等可能加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。飲食應(yīng)以低鹽、低脂、易消化為主，適當(dāng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素，以維持營(yíng)養(yǎng)均衡。遵醫(yī)囑定期隨訪生活方式調(diào)整藥物治療飲食調(diào)整患者教育及日常注意事項(xiàng)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)早期診斷技術(shù)提高疾病預(yù)防和康復(fù)重視新型治