私了工傷賠償協(xié)議書(shū)范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

私了工傷賠償協(xié)議書(shū)范本精選本合同目錄一覽第一條：協(xié)議背景與定義1.1定義工傷1.2工傷事故經(jīng)過(guò)1.3雙方協(xié)商一致第二條：賠償金額及支付方式2.1賠償金額計(jì)算2.2賠償金支付時(shí)間2.3賠償金支付方式第三條：醫(yī)療費(fèi)用3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)3.2醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程3.3醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)間第四條：誤工費(fèi)4.1誤工費(fèi)計(jì)算4.2誤工費(fèi)支付時(shí)間4.3誤工費(fèi)支付方式第五條：傷殘補(bǔ)助金5.1傷殘等級(jí)評(píng)定5.2傷殘補(bǔ)助金計(jì)算5.3傷殘補(bǔ)助金支付時(shí)間5.4傷殘補(bǔ)助金支付方式第六條：一次性賠償6.1一次性賠償金計(jì)算6.2一次性賠償金支付時(shí)間6.3一次性賠償金支付方式第七條：保險(xiǎn)責(zé)任7.1保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任7.2保險(xiǎn)公司賠償金支付時(shí)間7.3保險(xiǎn)公司賠償金支付方式第八條：雙方義務(wù)8.1受傷方的義務(wù)8.2雇主的義務(wù)8.3保險(xiǎn)公司義務(wù)第九條：保密條款9.1保密內(nèi)容9.2保密期限9.3違約責(zé)任第十條：爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.2仲裁機(jī)構(gòu)10.3法律適用第十一條：合同效力11.1合同簽字蓋章11.2合同生效時(shí)間11.3合同終止條件第十二條：附則12.1合同附件12.2附件說(shuō)明12.3附件效力第十三條：其他約定13.1雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)13.2附加條款13.3補(bǔ)充協(xié)議第十四條：合同解除與終止14.1合同解除條件14.2合同終止原因14.3解除或終止合同后的事宜第一部分：合同如下：第一條：協(xié)議背景與定義1.1定義工傷本協(xié)議所稱工傷，是指在勞動(dòng)合同關(guān)系存續(xù)期間，因工作原因受到的傷害，包括但不限于工作場(chǎng)所發(fā)生的意外傷害、職業(yè)病傷害等。1.2工傷事故經(jīng)過(guò)本協(xié)議所述工傷事故經(jīng)過(guò)，是指發(fā)生在____年____月____日，地點(diǎn)在____省____市____縣（區(qū)）____路____號(hào)，當(dāng)事人____（姓名）在履行勞動(dòng)合同過(guò)程中，因工作原因受到的傷害。1.3雙方協(xié)商一致第二條：賠償金額及支付方式2.1賠償金額計(jì)算根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》和《工傷保險(xiǎn)基金管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合受傷職工的實(shí)際傷情，雙方確認(rèn)本次工傷事故的賠償金額為人民幣_(tái)___元整（大寫(xiě)：____________________元整）。2.2賠償金支付時(shí)間甲乙雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償金額一次性支付給乙方。2.3賠償金支付方式賠償金將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：戶名：____（乙方姓名）開(kāi)戶行：____（銀行名稱）賬號(hào)：____（銀行賬戶號(hào)碼）第三條：醫(yī)療費(fèi)用3.1醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)甲乙雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。3.2醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程乙方在受傷后應(yīng)立即前往甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程如下：（1）乙方持身份證、勞動(dòng)合同、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料向甲方提出費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)；（2）甲方審核相關(guān)材料無(wú)誤后，按照約定的報(bào)銷比例予以報(bào)銷。3.3醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)間甲乙雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)在乙方提交完整報(bào)銷材料后的____個(gè)工作日內(nèi)，完成醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。第四條：誤工費(fèi)4.1誤工費(fèi)計(jì)算根據(jù)乙方受傷程度、預(yù)計(jì)康復(fù)時(shí)間以及雙方確認(rèn)的日工資標(biāo)準(zhǔn)，雙方同意乙方因工傷造成的誤工費(fèi)為人民幣_(tái)___元整（大寫(xiě)：____________________元整）。4.2誤工費(fèi)支付時(shí)間甲乙雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將誤工費(fèi)一次性支付給乙方。4.3誤工費(fèi)支付方式誤工費(fèi)將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：戶名：____（乙方姓名）開(kāi)戶行：____（銀行名稱）賬號(hào)：____（銀行賬戶號(hào)碼）第五條：傷殘補(bǔ)助金5.1傷殘等級(jí)評(píng)定乙方傷情經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為_(kāi)___級(jí)傷殘。5.2傷殘補(bǔ)助金計(jì)算根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，乙方應(yīng)獲得傷殘補(bǔ)助金為人民幣_(tái)___元整（大寫(xiě)：____________________元整）。5.3傷殘補(bǔ)助金支付時(shí)間甲乙雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)在傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)論作出之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將傷殘補(bǔ)助金一次性支付給乙方。5.4傷殘補(bǔ)助金支付方式傷殘補(bǔ)助金將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：戶名：____（乙方姓名）開(kāi)戶行：____（銀行名稱）賬號(hào)：____（銀行賬戶號(hào)碼）第六條：一次性賠償6.1一次性賠償金計(jì)算甲乙雙方確認(rèn)，甲方一次性賠償乙方人民幣_(tái)___元整（大寫(xiě)：____________________元整）。6.2一次性賠償金支付時(shí)間甲乙雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將一次性賠償金一次性支付給乙方。6.3一次性賠償金支付方式一次性賠償金將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：戶名：____（乙方姓名）開(kāi)戶行：____（銀行名稱）賬號(hào)：____（銀行賬戶號(hào)碼）第八條：保險(xiǎn)責(zé)任8.1保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任甲方已為乙方購(gòu)買(mǎi)了工傷保險(xiǎn)，乙方因工傷造成的損害，由保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。8.2保險(xiǎn)公司賠償金支付時(shí)間保險(xiǎn)公司應(yīng)在審核完乙方提交的材料無(wú)誤后，在____個(gè)工作日內(nèi)支付賠償金。8.3保險(xiǎn)公司賠償金支付方式賠償金將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：戶名：____（乙方姓名）開(kāi)戶行：____（銀行名稱）賬號(hào)：____（銀行賬戶號(hào)碼）第九條：雙方義務(wù)9.1受傷方的義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)提供與工傷事故有關(guān)的全部情況和材料，配合甲方和保險(xiǎn)公司的調(diào)查處理工作。9.2雇主的義務(wù)甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，承擔(dān)乙方的賠償責(zé)任，并及時(shí)為乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)。9.3保險(xiǎn)公司的義務(wù)保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定，及時(shí)審核賠償申請(qǐng)，并支付賠償金。第十條：保密條款10.1保密內(nèi)容甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過(guò)程予以保密，不得向第三方泄露。10.2保密期限保密期限自本協(xié)議簽訂之日起，至本協(xié)議終止或履行完畢之日止。10.3違約責(zé)任如甲乙任何一方違反本保密條款，泄露保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第十一條：合同效力11.1合同簽字蓋章本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。11.2合同生效時(shí)間本協(xié)議的生效時(shí)間為_(kāi)___年____月____日。11.3合同終止條件本協(xié)議在乙方傷愈并按照本協(xié)議約定獲得全部賠償金后終止。第十二條：附則12.1合同附件本協(xié)議附件包括：（1）乙方身份證復(fù)印件（2）勞動(dòng)合同復(fù)印件（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（4）醫(yī)療費(fèi)用清單（5）其他相關(guān)材料12.2附件說(shuō)明附件材料是本協(xié)議不可分割的一部分，與協(xié)議具有同等法律效力。12.3附件效力本協(xié)議附件的效力優(yōu)于協(xié)議，如附件與有沖突，以附件為準(zhǔn)。第十三條：其他約定13.1雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)如下：（1）____（2）____（3）____13.2附加條款本協(xié)議附加條款是對(duì)協(xié)議的補(bǔ)充，與具有同等法律效力。13.3補(bǔ)充協(xié)議甲乙雙方就本協(xié)議未盡事宜，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第十四條：合同解除與終止14.1合同解除條件甲乙雙方同意，在乙方傷愈并按照本協(xié)議約定獲得全部賠償金后，本協(xié)議解除。14.2合同終止原因本協(xié)議在甲乙雙方履行完畢所有義務(wù)后終止。14.3解除或終止合同后的事宜本協(xié)議解除或終止后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理后續(xù)事宜，包括但不限于賠償金支付、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等。第二部分：第三方介入后的修正第一條：第三方定義及責(zé)任1.1第三方定義本協(xié)議所稱第三方，是指在甲乙雙方簽訂本協(xié)議過(guò)程中，除甲乙雙方外，參與或涉及本協(xié)議履行、與本協(xié)議有利害關(guān)系的各方，包括但不限于保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)等。1.2第三方責(zé)任第三方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)，如因第三方的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行或造成乙方損害的，由第三方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第二條：第三方介入的程序及條件2.1第三方介入程序當(dāng)本協(xié)議的履行涉及第三方時(shí)，甲乙雙方應(yīng)與第三方進(jìn)行協(xié)商，確保第三方同意并配合履行本協(xié)議。2.2第三方介入條件第三方介入的條件包括但不限于：（1）甲方為乙方購(gòu)買(mǎi)的工傷保險(xiǎn)由第三方提供；（2）乙方的醫(yī)療費(fèi)用由第三方承擔(dān)；（3）本協(xié)議的履行需要第三方的協(xié)助或同意。第三條：第三方義務(wù)及責(zé)任限額3.1第三方義務(wù)第三方應(yīng)按照甲乙雙方的約定，履行相應(yīng)的義務(wù)，包括但不限于：（1）按時(shí)支付賠償金或費(fèi)用；（2）提供必要的文件和證明材料；（3）協(xié)助甲乙雙方處理與本協(xié)議有關(guān)的事宜。3.2責(zé)任限額第三方對(duì)乙方因工傷造成的損害承擔(dān)的責(zé)任限額，為本協(xié)議約定的賠償金額總和。如果第三方的賠償責(zé)任超過(guò)其責(zé)任限額，甲乙雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第四條：第三方與甲乙方的關(guān)系4.1第三方與甲乙方的關(guān)系第三方與甲乙方的關(guān)系是基于本協(xié)議而產(chǎn)生的合同關(guān)系。第三方不取代甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，甲乙雙方應(yīng)直接與第三方進(jìn)行溝通和協(xié)商。4.2第三方與甲乙方的劃分說(shuō)明第三方在本協(xié)議中的權(quán)利和義務(wù)，包括但不限于賠償金支付、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)等，由甲乙雙方與第三方進(jìn)行具體約定。第三方不參與甲乙雙方之間的其他事宜，甲乙雙方應(yīng)自行解決與本協(xié)議無(wú)關(guān)的問(wèn)題。第五條：第三方介入后的合同履行5.1第三方介入后的合同履行第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)與第三方共同履行本協(xié)議，并確保第三方履行其約定義務(wù)。5.2第三方未履行義務(wù)的處理如第三方未履行其約定義務(wù)，甲乙雙方應(yīng)與第三方進(jìn)行協(xié)商，如協(xié)商無(wú)果，甲乙雙方可以根據(jù)本協(xié)議的約定，依法向第三方追償。第六條：第三方變更或退出6.1第三方變更如第三方因故變更，甲乙雙方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并按照本協(xié)議的約定處理后續(xù)事宜。6.2第三方退出如第三方未經(jīng)甲乙雙方同意擅自退出，甲乙雙方應(yīng)依法向第三方追償，并可以根據(jù)本協(xié)議的約定，終止本協(xié)議的履行。第七條：第三方介入的附加條款7.1附加條款甲乙雙方可以根據(jù)本協(xié)議的履行情況，與第三方簽訂附加條款，對(duì)第三方的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行具體約定。7.2附加條款的效力附加條款與本協(xié)議具有同等法律效力，甲乙雙方應(yīng)按照附加條款的約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。第八條：第三方責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)防范8.1甲乙雙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)第三方的監(jiān)督和管理，確保第三方履行其義務(wù)。8.2甲乙雙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議的約定，及時(shí)與第三方進(jìn)行溝通和協(xié)商，解決履行過(guò)程中的問(wèn)題。8.3甲乙雙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，保護(hù)乙方的合法權(quán)益。第九條：第三方介入的違約責(zé)任9.1第三方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。9.2甲乙雙方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。9.3甲乙雙方與第三方之間的糾紛，應(yīng)依法解決。第十條：第三方介入的解除或終止10.1第三方與甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除或終止本協(xié)議。10.2第三方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，甲乙雙方可以解除或終止本協(xié)議。10.3本協(xié)議解除或終止后，甲乙雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定處理后續(xù)事宜。第十一條：第三方介入的爭(zhēng)議解決11.1甲乙雙方與第三方之間的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。11.2如協(xié)商無(wú)果，甲乙雙方可以根據(jù)本協(xié)議的約定，依法解決爭(zhēng)議。第十二條：第三方介入的附則12.1本協(xié)議的第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件1：乙方身份證復(fù)印件附件2：勞動(dòng)合同復(fù)印件附件3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明附件4：醫(yī)療費(fèi)用清單附件5：保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)單復(fù)印件附件6：保險(xiǎn)公司出具的賠償金支付確認(rèn)書(shū)附件7：勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)論附件8：一次性賠償金支付確認(rèn)書(shū)附件9：誤工費(fèi)支付確認(rèn)書(shū)附件10：傷殘補(bǔ)助金支付確認(rèn)書(shū)附件11：其他相關(guān)材料附件的詳細(xì)要求和說(shuō)明：1.乙方身份證復(fù)印件：乙方應(yīng)提供有效的身份證復(fù)印件，以便甲方進(jìn)行身份核實(shí)。2.勞動(dòng)合同復(fù)印件：乙方應(yīng)提供與甲方簽訂的勞動(dòng)合同復(fù)印件，以證明雙方之間的勞動(dòng)關(guān)系。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明：乙方應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，以證明乙方因工作原因受到的傷害及傷情。4.醫(yī)療費(fèi)用清單：乙方應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用清單，詳細(xì)列明乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。5.保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)單復(fù)印件：甲方應(yīng)提供購(gòu)買(mǎi)的工傷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)單復(fù)印件，以證明乙方享有工傷保險(xiǎn)待遇。6.保險(xiǎn)公司出具的賠償金支付確認(rèn)書(shū)：保險(xiǎn)公司應(yīng)出具的賠償金支付確認(rèn)書(shū)，以證明賠償金的支付情況。7.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)論：勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)出具的傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)論，以確定乙方的傷殘等級(jí)。8.一次性賠償金支付確認(rèn)書(shū)：甲方應(yīng)提供一次性賠償金支付確認(rèn)書(shū)，以證明一次性賠償金的支付情況。9.誤工費(fèi)支付確認(rèn)書(shū)：甲方應(yīng)提供誤工費(fèi)支付確認(rèn)書(shū)，以證明誤工費(fèi)的支付情況。10.傷殘補(bǔ)助金支付確認(rèn)書(shū)：甲方應(yīng)提供傷殘補(bǔ)助金支付確認(rèn)書(shū)，以證明傷殘補(bǔ)助金的支付情況。11.其他相關(guān)材料：包括但不限于乙方的工作證明、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)、交通費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)等。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按照本協(xié)議約定支付賠償金或費(fèi)用。2.乙方未按照本協(xié)議約定提供相關(guān)材料或信息。3.保險(xiǎn)公司未按照本協(xié)議約定支付賠償金。4.第三方未按照本協(xié)議約定履行其義務(wù)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.甲方違約行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償乙方損失等。2.乙方違約行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償甲方損失等。3.保險(xiǎn)公司違約行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不