醫(yī)院十八項核心制度（四篇）

第23頁共23頁醫(yī)院十八項核心制度十八項核心制度(1)首診醫(yī)師負責制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。(10)病歷書寫與管理制度。(12)分級護理制度。(13)新技術和新項目準入制度。(18)信息安全管理制度。首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應____相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門____會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有____相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為____決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度查房實行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。1、三級醫(yī)師查房規(guī)定(1)每周查房____次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。(2)解決疑難病例，____新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質量)、護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。(4)利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。2、二級醫(yī)師查房規(guī)定(1)一般患者每周查房____次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過____小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。(2)對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。(3)對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。(4)對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。(5)疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。(7)負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。(8)檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，____特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(9)協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。(10)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3、一級醫(yī)師查房規(guī)定(1)對所管的病人每日至少查房____次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。(4)向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。(5)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。(6)作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度疑難病例。入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。重危病例。病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內外資料分析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據具體情況____全院進行討論。4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并____討論。5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫(yī)師記錄整理，經主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師____后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會診制度會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。1、會診醫(yī)師須做到：(1)詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；(2)會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；(3)必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續(xù)；(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；(5)會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；(6)嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。2、院內會診。分為科內會診、科間會診(包括門診會診與病房會診(普通)、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。(1)科內會診。對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。(2)科間會診：門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，經治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診(普通)：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師(或高年資總住院醫(yī)師)根據病情在____小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務(急會診例外)。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。(3)急診會診。對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速(____分鐘內)到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。(4)院內大會診。對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。急危重患者搶救制度1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正(副)主任醫(yī)師負責____并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便____有關科室共同進行搶救工作。2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。6、需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等____搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結協(xié)作致力于病人的搶救工作。7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。分級護理制度住院病人由醫(yī)師根據病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。一、特別護理(一)病情依據：1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據醫(yī)囑，準確測量出入量。4.根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.保持患者的舒適和功能____。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據：1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一)病情依據：1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。____年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：1.每____小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。四、三級護理；(一)病情依據：；1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕；2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人；3.可以下床活動，生活可以自理；(二)護理要求：；1.每____小時巡視患者，觀察患者病情變化，；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導；新技術準入制度；一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相四、三級護理(一)病情依據：1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：1.每____小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科____學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責____專家進行階段性監(jiān)控，及時____會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的____實施工作，密切____新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。臨床“危急值”報告制度為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室(醫(yī)學影像科、b超、心電圖、內窺鏡等)全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。四、具體操作程序：1、當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于____小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告(接收)，誰記錄”的原則。五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值”報告科室包括。檢驗科、放射科、ct室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫(yī)務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施?？咕幬锓旨壒芾碇贫雀鶕咕幬锾攸c、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。(一)分級原則1.非限制使用。經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用。與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3.特殊使用。不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級表。(二)分級管理1.“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。2.“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。3.臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于____天用量，并做好相關病歷記錄。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查的內容及流程。(一)麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內；(二)手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性；(三)患者離開手術室前：三方共同核查患者身份(姓；(四)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名；六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步；七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根；八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，；九、手術科室敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。(二)手術開始前。三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)患者離開手術室前。三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。(四)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查。由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科同意、備案，并記入病歷。五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：hb六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過____毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科。急診、搶救用血經主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。七、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應，立即根據輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸等優(yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于____%。十、結合我院實際，臨床用血應報醫(yī)務科審批信息安全管理制度一、計算機安全管理1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁____使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。3、計算機的軟件____和卸載工作必須由信息科技術人員進行。4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，不得使用。5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網。因工作需要接入互聯(lián)網的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網的計算機必須____正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計算機內不得____游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。網絡使用人員行為規(guī)范1、不得在醫(yī)院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、不得在醫(yī)院網絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網絡有關的軟件。5、未經允許，不得進入醫(yī)院網絡或者使用醫(yī)院網絡資源。6、未經允許，不得對醫(yī)院網絡功能進行刪除、修改或者增加。7、未經允許，不得對醫(yī)院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。9、不得進行其他危害醫(yī)院網絡安全及正常運行的活動。二、網絡硬件的管理網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。4、不得擅自挪動、轉移、增加、____、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。四、軟件及信息安全1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。2、管理系統(tǒng)軟件由網絡管理人員按使用范圍進行____，其他任何人不得____、復制、傳播此類軟件。3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。4、網絡的使用人員應妥善保管各自的____及身份認證文件，不得將____及身份認證文件交與他人使用。5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫(yī)院數據信息獲取不正當利益。醫(yī)院十八項核心制度（二）1、首診醫(yī)師、首診科室責任制2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難危重病例討論制度4、會診制度5、危急重病人搶救制度6、手術分級分類管理制度7、術前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷書寫與管理制度11、值班交接班制度12、分級護理制度13、新技術和新項目準入制度14、危急值報告工作制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度首診醫(yī)師、首診科室責任制一、醫(yī)師在接待患者就診時應態(tài)度和藹，認真檢查，規(guī)范、妥善處置，認真準確、客觀書寫病歷。對患者診斷處置措施以及患者提出的問題，應作必要可信的告知和解釋，不得推諉拖延。二、門診首診醫(yī)師在接待急?；颊叨∏橛植辉试S轉送急診科時，應立即就地組織搶救，同時向上級醫(yī)師、相關科室部門報告，協(xié)助搶救，待病情穩(wěn)定后再護送轉運至急診科或收入病房治療。三、對病情復雜不能明確診斷的患者，應請上級醫(yī)師或相關科室醫(yī)師會診，共同協(xié)商，妥善處置。經會診確屬其他科室的患者，首診科室應作必要的處置后，轉科檢查治療。四、對經檢查確屬錯掛號的不屬本科診治范圍的患者，首診醫(yī)師應向患者作必要的處置和解釋后，轉相應科室。五、對錯收科室的住院患者，首診科室應在細致檢查及必要的處置后，邀請相關科室醫(yī)師會診，經會診確屬錯收的，會診科室同意轉科后，首診科室應及時轉診并護送病員至相關科室。首診科室在會診和轉診期間，應保證有效治療措施，不得延誤、拖延治療。六、首診科室、首診醫(yī)師在對急危重癥病員進行必須的輔助檢查、會診、轉診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉診時應有醫(yī)護人員護送至相關科室，轉診病人應當面交接，經接診后方可離去。七、急診科醫(yī)師接診急危重癥患者，應突出“急”字，首診醫(yī)師查體應簡明扼要，抓住重點，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級醫(yī)師、醫(yī)院有關部門匯報。涉及多科疾病的應迅速邀請相關科室會診，經會診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協(xié)助。待病情穩(wěn)定許可進行必須的檢查或收住病房，應通知科室做好接診準備，并由醫(yī)護人員護送，其間不得終斷救治措施。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)院實行三級醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負責制。二、科主任負責全科的醫(yī)療、教學、科研等各項工作。每周必須查房1—____次，出專科門診1—____次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在____小時內作出診斷及治療意見。三、主治醫(yī)師在科主任的領導下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學、科研工作，領導治療組完成醫(yī)療任務。每周查房2—____次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術實施。對于新入院的病人，必須在____小時內做出診斷及治療方案。根據本科的實際，每周可安排出專科門診1—____次。四、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領導，每日對所管的病人至少查房____次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必須在____小時內完成住院病歷及各項檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫(yī)師匯報。疑難危重病例討論制度一、臨床病例討論1.醫(yī)院應選擇適當的在院、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。2.臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行。3.每次臨床病例討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預作發(fā)言準備。4.開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、中西醫(yī)診斷、治療等方面的問題并提出中西醫(yī)分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結束時由主持人作總結。5.臨床病例講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。二、出院病例討論1.各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月1—____次)。2.出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。23.出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內容有無錯誤或遺漏；②是否按規(guī)律順序排列；③確定出院診斷和治療結果；④是否存在問題，取得那些經驗教訓。4.一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。三、疑難病例討論會凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。會診制度一、院內會診1.凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時，應及時申請會診。2.急診會診。被邀請人員必須在____分鐘內到位。3.科內會診。由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加。4.科間會診。由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應邀醫(yī)師一般要在____小時內完成，并寫會診記錄，提出診斷及處理意見。會診醫(yī)師解決問題有困難時，應及時請上級醫(yī)師會診。5.門診疑難病例，需會診時，首診醫(yī)生先請本科上級醫(yī)生會診，由上級醫(yī)師決定。若疾病與本科無關，可介紹他科會診。二、請院外醫(yī)師會診1.在診療過程中，根據患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師(上級醫(yī)院專家教授)會診時，經治科室應當向患者說明會診原因、費用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。2.申請會診科室，填寫《院外會診申請單》報醫(yī)務科，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。3.醫(yī)務科審批后向會診單位發(fā)出書面邀請函。必要時電話聯(lián)系。4.會診費用由患者或患者通過醫(yī)院向會診單位統(tǒng)一支付。三、本院醫(yī)師外出會診1.醫(yī)院接到基層醫(yī)院或其他醫(yī)院會診邀請后，醫(yī)療部根據需要選派有資質的醫(yī)師參與會診，必須在不影響本單位正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，并且選派的醫(yī)師不能超出執(zhí)業(yè)范圍。會診影響本單位正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫(yī)院領導批準。任何醫(yī)師不得個人擅自外出會診或手術等。2.會診醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫會診記錄。3.會診醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。4.醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請單位，并終止會診。5.醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請單位的技術力量、設備、設施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備救治條件的醫(yī)療單位診治。6.會診醫(yī)師不得超出執(zhí)業(yè)范圍會診。7.會診結束后，醫(yī)師應當在返回本單位____個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科主任和醫(yī)務科(書面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見等)。8.如果因條件所限不能派出會診醫(yī)師時，應當及時告知邀請醫(yī)療單位。9.會診收費按照陜價費發(fā)l____)____號《陜西省醫(yī)療服務價格管理暫行辦法》之規(guī)定收取。危重病人搶救制度一、危重病人搶救工作應由經治(或值班)醫(yī)師和責任(或值班)護士組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協(xié)作。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)生或醫(yī)院領導、迅速予以解決。3一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執(zhí)行時間。三、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。四、交接班時，必須進行床旁交接，詳細交接當前診斷、治療及注意事項等情況。五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。六、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。七、科室進行危重病人搶救應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病危通知書一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。手術分級管理制度第一章總則第一條為了加強醫(yī)療機構手術分級管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。第二條本辦法所稱手術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。第三條醫(yī)療機構實行手術分級管理制度。手術分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第四條本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構手術管理工作。第五條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構手術分級管理工作的監(jiān)督管理。縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療機構手術分級管理工作的監(jiān)督管理。第二章手術分級及授權管理第六條醫(yī)療機構應當建立健全本機構手術分級管理工作制度，由醫(yī)務部門負責日常監(jiān)督管理工作。第七條根據風險性和難易程度不同，手術分為四級。一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第八條醫(yī)療機構應當開展與機構級別和登記的診療科目相符的手術。第九條三級醫(yī)院可以開展各級手術，重點開展三、四級手術。第十條二級醫(yī)院重點開展二、三級手術。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院如具備開展甲級手術的必要條件(包括場地、人員、設備等)的，經省級衛(wèi)生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫(yī)學科診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經批準后方可開展。第十一條一級醫(yī)院(含衛(wèi)生院)可以開展一級手術。具備麻醉科設置，并擁有性能良好的急診搶救設備的一級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應的二級手術項目，應當向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門提出申請，經批準并向地市級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。第十二條社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站、中小學衛(wèi)生保健所、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務室等，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項目外，一律不得開展一級及以上級別的手術。第十三條擇期手術患者，若需要全身麻醉(含基礎麻醉)或需要輸血的手術，其手術級別提升一級。若麻醉前評估(asa)Ⅲ級(含Ⅲ級)以上，且需要全身麻醉支持，手術應在三級醫(yī)院或經衛(wèi)生行政部門批準可開展部分四級手術項目的二級甲等醫(yī)院實施。第十四條醫(yī)療機構應當建立健全手術準入制度和審批流程，保障醫(yī)療質量的持續(xù)改進。第十五條醫(yī)療機構應根據手術類別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術崗位和手術技能，經過專家組4臨床應用能力技術審核后，授予醫(yī)師相應的手術權限。第十六條醫(yī)療機構應當定期評價醫(yī)師技術能力，適時調整醫(yī)師手術權限，并納入醫(yī)師技術檔案管理。第十七條醫(yī)療機構開展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術項目的手術，應當依照相應醫(yī)療技術審核標準的要求進行申報。第十八條需要非本醫(yī)療機構注冊醫(yī)師實施或參與手術的，應當按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關規(guī)定執(zhí)行。第十九條手術中術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責不得談論與手術無關的話題在患者緊張狀態(tài)下更應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時有關人員應隨請隨到如發(fā)生意外臺上和臺下醫(yī)務人員要積極采取措施由主刀醫(yī)師負責組織搶救，并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關領導協(xié)助處理。手術當中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況)，由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。第二十條嚴格執(zhí)行查對制度防止差錯事故?？p合前術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。第二十一條登記有重癥醫(yī)學科診療科目的二級綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，可以開展四級手術，并做好以下工作：(一)自覺維護患者合法權益，認真履行知情同意的相關程序；(二)請上一級醫(yī)院進行急會診；(三)手術結束后____小時內，向該院的執(zhí)業(yè)登記機關備案。第三章監(jiān)督管理第二十二條醫(yī)療機構出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不予醫(yī)療技術登記；已經準予登記的，應當及時撤銷醫(yī)療技術登記：(一)超出登記的診療科目范圍的；(二)未通過手術項目專家組臨床應用能力技術審核的；(三)在手術項目臨床應用能力技術審核過程中弄虛作假的；(四)雖通過審核，但由于人員、設備及場地等變化不再具備開展某項手術條件的。第二十三條醫(yī)療機構出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重后果的，依法追究醫(yī)療機構主要負責人和直接責任人責任：(一)開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術項目的；(二)未經衛(wèi)生行政部門準入擅自開展第二類和第三類醫(yī)療技術中的手術項目的；(三)擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術項目的；(四)擅自開展應當申報并獲準入方能開展的其他手術項目的；(五)違反衛(wèi)生行政部門其他相關規(guī)定的。術前討論制度1、凡手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以確定手術、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術，必須提請科室進行術前討論。部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作的手術，需由科主任報請醫(yī)務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。一般手術的術前討論可以在醫(yī)療組內進行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。2、討論前，手術醫(yī)師應填寫術前討論申請單交科主任。討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。3、術前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員及有關人員參加，手術醫(yī)師、護士長和負責護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫(yī)務科或院領導參加討論。4、術前討論要認真和縝密。經治醫(yī)師應在討論做好各項準備工作。在討論前做好各項準備工作。在討論中有重____點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發(fā)癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。5、經管醫(yī)師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點內容和結論性意見記錄在病程記錄中?？剖?(術前討論記錄本))由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在____周內組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在____小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后____周內進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)療服務部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括中西醫(yī)診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對"。擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4.用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5.輸血前，需經兩人查對。①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。③查病人床號、姓名、住院號及血型。二、藥房1.配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2.發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。三、檢驗科1.采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4.檢驗后查對目的、結果。5.發(fā)報告時，查對科別、病房。四、放射科1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3.發(fā)報告時，查對科別、病房。五、針灸科及理療1.各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3.高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。64.針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。六、供應室1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2.發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。3.發(fā)器械包時，查數量、質量清潔處理情況。七、功能檢查科(特殊檢查室)有。心電圖、腦電圖、b超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一tcd、心向量等。1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3.發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室的查對制度。病例書寫制度一、一般書寫要求1.病歷記錄一律用鋼筆、藍黑墨水書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷規(guī)范及保存的需求。2.按規(guī)定格式書寫。3.書寫內容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。4.語言簡煉準確，記錄必須用醫(yī)學術語。5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。6.不得隨意涂改或剪貼，或上級醫(yī)師批改要簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年____月____日順序，時間統(tǒng)一以____小時計算，用阿拉伯數字書寫，如____一02一05，13：15，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數，再次入院者填寫原住院號。9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第十版(icd—10)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。二、病案完成時間的要求：1.住院病歷及入院記錄于入院后____小時內完成；急癥危重癥6一____小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。2.轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄____小時內完成。3.死亡記錄于死亡后____小時內完成。4.出院記錄出院時完成。5.病案首頁與出院記錄同時完成。三、具體要求：1.門診病歷書寫要求(1)要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。(3)每次診察，均應填寫日期，急診應加填時間。(4)請求它科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。(6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。72.住院病歷書寫要求(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育住院病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽名。(2)使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。(3)住院病歷由實習生書寫，經住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉入寫入院記錄)，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。(4)再次入院者應寫再次入院病歷。(5)病員入院后，必須于____小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程及效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2—____天記一次，危重病人和驟然惡化病員應隨時記錄，由經治醫(yī)師負責記載(如實習醫(yī)師書寫時，經治醫(yī)師應修改并簽名)，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽名。(7)科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請它科會診由會診醫(yī)師填寫會診的記錄并簽名。(8)凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結，填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄。(9)凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽宇。(10)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。(11)出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。值班交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班1.各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師。2.值班醫(yī)師在上班前____分鐘到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3.各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。4.值班醫(yī)師負責各班臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的處置。5.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。6.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據情況給予適當補休。8.每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班1.各醫(yī)技科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班人員。2.值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。3.各醫(yī)技科室在值班人員下班前應將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應做記8錄，扼要記入值班日記。4.負責各項臨時性醫(yī)技工作。5.值班人員夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。各臨床科邀請時應立即前往。6.遇疑難問題時，應請本科室上級主管醫(yī)(技、檢驗)師處置。7.每日清晨，值班人員應將值班情況重點向上一級醫(yī)(技、檢驗)師報告，并交清尚待處理的工作。分級護理工作制度一、醫(yī)護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。二、分級護理分為四個級別。特級護理(藍色)、一級護理(紅色)、二級護理(綠色)和三級護理(白色)。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應的護理級別。三、護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。四、護士實施的護理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。3.根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供康復和健康指導。五、分級護理病情依據及護理要點(一)特級護理1.病情依據(1)病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。(2)重癥監(jiān)護患者。(3)各種復雜或者大手術后的患者。(4)嚴重外傷和大面積燒傷的患者。(5)使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者。(6)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2.護理要求(1)嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。(3)準確測量____小時出入量。(4)正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。(5)保持患者的舒適和功能體位。(6)實施床旁交接班。(二)一級護理1.病情依據(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。(2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。(3)生活完全不能自理的患者。(4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.護理要求(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化。(2)根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。(3)根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。(4)正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。(5)對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。(三)二級護理1.病情依據(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。(2)生活部分自理的患者。(3)行動不便的老年患者。2.護理要求(1)每____小時巡視患者，觀察患者病情變化。(2)根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。(3)根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。(4)根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施。(5)對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。(四)三級護理1.病情依據(1)生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者。(2)生活完全自理，處于康復期的患者。2.護理要求9(1)每____小時巡視患者，觀察患者病情變化。(2)根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。(3)根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。(4)對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。醫(yī)療技術準入制度一、為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合本院實際情況，制定本醫(yī)療技術準入制度。二、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。三、新醫(yī)療技術分為以下三類：1.一類。一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。2.二類。限制使用技術(高難、高新技術)，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。3.三類。探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。四、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。五、醫(yī)院由醫(yī)務科全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準人標準；負責探索和限制使用技術項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。六、嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫(yī)務科審核和集體評估。(1)科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務科申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的，由醫(yī)務科組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。(2)申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料：1.醫(yī)療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件；2.擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質證明以及技術人員情況；3.擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程；4.擬開展探索使用技術項目的可行性報告；5.衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報：1.受理申報后由醫(yī)務科進行形式審查；2.首先由醫(yī)務科依托科室依據相關技術規(guī)范和準入標準進行初步技術評估；3.各科室申報材料完善后____個工作日內由醫(yī)務科組織專家評審，并出具技術評估報告；4.由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。七、醫(yī)院醫(yī)務科職責：1.醫(yī)院醫(yī)務科負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調并監(jiān)督本制度的實施。2.按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。3.醫(yī)務科組織科室和醫(yī)院醫(yī)保辦等職能部門，參照省內或國內同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。104.醫(yī)院醫(yī)務科負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。八、各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目報醫(yī)務科，并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員，填寫相關申請材料?？剖医M織并督促醫(yī)療技術按計劃實施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術順利開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。九、在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。十、申報醫(yī)療新技術成果獎：1.醫(yī)務科每年底對已經開展并取得成果的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。2.醫(yī)務科每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結論。十一、違反本法規(guī)定，未經準人管理批準而擅自開展醫(yī)療技術項目的醫(yī)師，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《中華人民共和圉執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。十二、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準人制度執(zhí)行。危急值報告工作制度一、“危急值”報告實行“誰發(fā)現(xiàn)誰報告”的原則。二、醫(yī)技科室人員在“危急值”報告前，應當做必要的驗證，排除干擾，以免誤報信息。三、醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況，應當立即用電話將“危急值”結果通知病區(qū)醫(yī)護人員或門診主診醫(yī)師。四、臨床科室接電話人員在確認危急值無誤后，應立即將“危急值”結果轉告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。五、臨床醫(yī)生在接到“危急值”報告后，應當及時結合病情，對“危急值”進行分析、驗證。若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷，必要時應當重取標本進行復查;如果臨床癥狀與檢驗結果相符，應迅速對患者進行有效的干預措施或治療，以保障患者的生命安全。六、技檢科室、臨床科室報告、接獲、處置“危急值”的人員，應當在《“危急值”報告登記本》上詳細記錄：檢驗日期/時間、患者姓名、病案號/床號、危急值檢查項目與報告結果、報告科室、報告人、接電話人、接電話時間、主管醫(yī)師/值班醫(yī)師、處理情況等項目。七、臨床、醫(yī)技科室應當人人掌握“危急值”范圍與報告、處置程序。八、臨床、醫(yī)技科室的科主任、護士長是“危急值”報告、登記管理工作的第一責任人，應當經常檢查“危急值”報告、登記和處置的執(zhí)行。九、科主任或科室質控醫(yī)師應當及時追蹤、督查主管醫(yī)師/值班醫(yī)師對“危急值”的處置情況，以確保干預措施或治療落實到位，并在《“危急值”報告登記表》的復核欄簽名。十、醫(yī)務科、護理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報告、登記和處置的執(zhí)行情況，納入各科室的月度醫(yī)療質量考核內容，并對有違規(guī)的醫(yī)護人員進行單項處罰。醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。(一)分級原則1.非限制使用。經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方11面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3.特殊使用。不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級表。(二)分級管理1.“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。2.“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。3.臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于____天用量，并做好相關病歷記錄。手術安全核查制度一、凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷(難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義)，并進行術前計論。凡較大或復雜手術，科主任均須召集術者、麻醉師和護理人員進行術前會診計論。特大手術、新開展手術由分管院長組織計論。討論內容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術適應癥、指征及禁忌癥；術式、麻醉方法；術中、術后處理和可能發(fā)生的問題及對策；確定術者和助手。二、手術及麻醉醫(yī)師，術前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結果，充分掌握病情。三、施行手術前必須征得家屬或單位負責人簽字同意(急癥手術來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字)，經科主任或分管院長批準執(zhí)行。四、各項術前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術的征象，均應及時準確處理糾正。五、術者或第一助手應在術前一日開好醫(yī)囑(擇期手術)，由護理人員負責實施(包括備皮等)。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術切口標記，必要時可協(xié)助手術室準備特殊器械。六、除急癥手術外，手術前一天由主管醫(yī)生填寫手術通知單，送交手術室統(tǒng)一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者，術后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。七、各級醫(yī)師參加手術范圍，低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術(普通常規(guī)中小手術)的術者、二類手術(中度難度較大手術)的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術(難度比較大的手術)的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔任三類手術的術者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術；正、副主任醫(yī)師擔任四類手術(重大手術、新開展的手術及科研項目)的術者。八、手術審批范圍1.一、二類手術由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定安排手術員。2.三類手術由科主任或副主任醫(yī)師安排參加手術人員。3.新開展的重大四類手術，由科主任填寫手術報告送業(yè)務院長審批后執(zhí)行。4.凡致殘性手術，應由科主任填寫手術申請單報醫(yī)務科登記，業(yè)務院長審查批準。九、手術室護士負責按時將手術病員自病房接進手術室，包括準備好的病歷、____線片等手術必需物品及資料。十、手術室工作人員在手術開始前，應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術中醫(yī)、護、麻醉人中要集中精力，嚴肅認真，密切配合，術后須認真進行三核對(敷料器械、線卷)。12十一、手術室、麻醉科有責任把好術前準備關，準備項目不全者，應向手術醫(yī)師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術安全及效果者，有權拒絕手術。十二、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。十三、當手術是在上級醫(yī)師指導下，由低年醫(yī)師或進修、實習醫(yī)師任術者時，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術者必須服從領導。十四、術中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務科、業(yè)務院長報告，以便及時組織搶救處理。十五、病區(qū)護士應根據手術的性質，作好手術病員回病房前的一切準備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等)。十六、麻醉醫(yī)師、巡回護士和術者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護士詳細交待手術和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。十七、手術醫(yī)師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，交與巡回護士，手術室護士負責準備標本容器，注入適量固定液，并負責將手續(xù)完備的標本及時送病理科檢查。臨床用血審核制度一、臨床用血申請1.嚴格掌握輸血適應癥臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用：(1)對慢性病患者血紅蛋白≥____克，或紅細胞壓積≥____％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥____％的患者原則上不輸血。醫(yī)院十八項核心制度（三）目錄1、首診負責制度????????????????????12、三級醫(yī)師查房制度??????????????????23、疑難病例討論制度??????????????????34、會診制度??????????????????????45、危重患者搶救制度??????????????????56、手術分級管理制度??????????????????67、術前討論制度????????????????????88、查對制度??????????????????????99、死亡病例討論制度??????????????????1110、值班與交接班制度?????????????????1311、分級護理制度???????????????????1412、醫(yī)療新技術管理制度????????????????1613、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度????????????1714、臨床用血審核制度?????????????????1915、醫(yī)患溝通制度???????????????????2016、手術安全核查制度?????????????????2217、危急值報告制度??????????????????2418、抗菌藥物分級管理制度???????????????25首診負責制度(一)第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。(二)首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病