殘胃癌定義的外科共識(shí)意見(2018年版)

20182018年消化系統(tǒng)指南共識(shí)解讀殘胃癌定義的外科共識(shí)意見2018年6月13日解讀

殘胃癌(USC)是胃術(shù)后殘胃發(fā)生的新發(fā)癌、最初專指良性疾病術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的新發(fā)癌，后逐步擴(kuò)展到胃癌術(shù)后10年以上殘胃發(fā)十的新發(fā)癌?！吨袊?guó)殘胃癌定義的外科專家共識(shí)意見(2018年版)》歷纖多次國(guó)內(nèi)外專家研討、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)薈萃分析以及全國(guó)多中心大樣本回顧性數(shù)據(jù)分析后，最終形成。本文通過(guò)整理分析，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)殘胃癌的認(rèn)識(shí)。前言

近年來(lái)，受日本胃癌學(xué)會(huì)“殘胃上的癌”概念的影響，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者將殘胃癌的定義延伸至胃術(shù)后后殘胃發(fā)生的所有類型癌變，包括新發(fā)癌、復(fù)發(fā)癌、殘留癌和多灶癌，這種情況給臨床一線醫(yī)生講行診斷造成了困惑。為進(jìn)一步推動(dòng)殘胃癌的規(guī)節(jié)化診斷，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)和《中華胃腸外科雜志》共同牽頭，組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜曳侄啻螄?guó)內(nèi)外專家研討，制定本共識(shí)。

殘胃癌定義的外科共識(shí)制定歷程2017年4月29日山東省威海市2017年7月14日青海省西寧市.2017年10月13日北京市2017年12月16日廣西壯族自治區(qū)南寧市2017年11月5日在北京市北京舉辦了“中日韓殘胃癌高峰論壇”，國(guó)內(nèi)外胃癌研究領(lǐng)域的專家針對(duì)各自國(guó)家殘胃癌的現(xiàn)況講行了深人的探討，并成立了“亞太胃腸外科臨床協(xié)作組”。根據(jù)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)收集數(shù)據(jù)的初步結(jié)果，形成本共識(shí)意見目錄1234良性疾病胃切除術(shù)后殘胃癌的定義胃癌術(shù)后殘胃癌的定義殘胃上的癌的概念我國(guó)外科專家共識(shí)竟見5總結(jié)1良性疾病胃切除術(shù)后殘胃癌的定義

因良性疾病行胃切除術(shù)后5年以上,殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌?依據(jù)(1)殘胃癌是良性疾病胃切除術(shù)后的新發(fā)癌?(2)術(shù)后間隔5年以上是為了排除胃切除手術(shù)當(dāng)時(shí)潰瘍已有癌變這種情況?(3)良性疾病胃切除術(shù)后殘胃發(fā)生癌變的比率隨著時(shí)間延長(zhǎng)明顯高于普通人群?(1)殘胃癌是良性疾病胃切除術(shù)后的新發(fā)癌?殘胃癌最早的定義源自1922年美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)院Balfour進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究?研究發(fā)現(xiàn),胃潰瘍術(shù)后患者發(fā)生胃癌是導(dǎo)致其死亡的主要原因,其比率占到了所有死亡患者的40%?他首次關(guān)注到3.8%的胃潰瘍術(shù)后患者殘胃出現(xiàn)新發(fā)癌變,并因此導(dǎo)致其死亡?(2)術(shù)后間隔5年以上是為了排除胃切除手術(shù)當(dāng)時(shí)潰瘍已有癌變這種情況?Balfour的研究中發(fā)現(xiàn),接近一半的術(shù)前診斷“胃潰瘍”患者,在術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶無(wú)法切除而進(jìn)行胃腸短路或其他曠置手術(shù),術(shù)后8%的患者最終被證實(shí)死于胃癌?作者認(rèn)為,這些“胃潰瘍”病灶可能手術(shù)當(dāng)時(shí)就已癌變?進(jìn)一步分析這部分患者發(fā)現(xiàn),在接受胃腸短路或其他手術(shù)前,他們分別已有平均5年或8~10年的胃潰瘍病史?(3)良性疾病胃切除術(shù)后殘胃發(fā)生癌變的比率隨著時(shí)間延長(zhǎng)明顯高于普通人群?20世紀(jì)50年代至90年代,隨著對(duì)這一類疾病的長(zhǎng)期隨訪觀察和進(jìn)一步認(rèn)識(shí),除了消化道潰瘍疾病,其他如息肉?胃炎等良性疾病胃切除術(shù)后殘胃發(fā)生的癌變也進(jìn)行了一并分析?《TheNewEnglandJournalofMedicine》?《Lancet》等權(quán)威雜志均撰文發(fā)表大樣本隊(duì)列研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),良性疾病術(shù)后殘胃發(fā)生癌變的比率隨時(shí)間逐年升高,通常10~20年以后發(fā)病率呈明顯升高?2胃癌術(shù)后殘胃癌的定義

胃癌行胃切除術(shù)后10年以上,殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌?依據(jù)1隨著藥物治療的進(jìn)展,因良性潰瘍病行胃部分切除的病例越來(lái)越少;同時(shí),隨著內(nèi)鏡篩查的推廣和普及,早期胃癌的檢出率越來(lái)越高?21977年日本胃癌學(xué)會(huì)召開第二次圓桌會(huì)議,其中專門討論了殘胃癌專題?(1)隨著藥物治療的進(jìn)展,因良性潰瘍病行胃部分切除的病例越來(lái)越少;同時(shí),隨著內(nèi)鏡篩查的推廣和普及,早期胃癌的檢出率越來(lái)越高?在日本,從20世紀(jì)50年代開始即逐步普及了全民胃鏡篩查項(xiàng)目?由于早中期胃癌手術(shù)根治效果良好,且日本標(biāo)準(zhǔn)化D2手術(shù)普及推廣度較好,胃癌術(shù)后殘胃出現(xiàn)癌變的病例逐漸增多?從20世紀(jì)70年代開始,日本學(xué)者開始關(guān)注胃癌術(shù)后殘胃發(fā)生癌變的病例?內(nèi)科藥物的進(jìn)展和更新，使得潰瘍疾病行胃大部切除的病例越來(lái)越少。而內(nèi)鏡篩查，則提高了早期胃癌檢出率。同時(shí)，隨著D1,D2等規(guī)范化胃癌根治術(shù)的推廣，使得胃癌術(shù)后患者可以長(zhǎng)期生存，從而殘胃出現(xiàn)新發(fā)癌的病例越來(lái)越多。(2)1977年日本胃癌學(xué)會(huì)召開第二次圓桌會(huì)議,其中專門討論了殘胃癌專題?當(dāng)時(shí)已注意到胃癌術(shù)后殘胃發(fā)生的癌變可能是新發(fā)癌?復(fù)發(fā)癌?殘留癌或多灶癌等?1982年日本胃癌學(xué)會(huì)(JGCA)組織了第一次關(guān)于殘胃癌變的全國(guó)橫斷面調(diào)查研究,結(jié)果顯示,無(wú)論手術(shù)時(shí)胃癌為早期還是進(jìn)展期,10年均為區(qū)分新發(fā)癌與復(fù)發(fā)癌的最佳節(jié)點(diǎn)?隨后日本胃癌學(xué)會(huì)基于全國(guó)胃癌登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,胃癌根治術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)發(fā)生在10年以上的病例極少?正基于此，2010年日本胃術(shù)后并發(fā)癥研究協(xié)會(huì)(JSSPMG)以全國(guó)學(xué)術(shù)組織為平臺(tái),開展全國(guó)問(wèn)卷調(diào)查病理資料回顧性研究,將殘胃癌定義為胃癌術(shù)后10年以上,殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌?3“殘胃上的癌”概念

“殘胃上的癌”指胃切除術(shù)后發(fā)生癌變,不區(qū)分首次手術(shù)胃疾病性質(zhì)?切除范圍和重建方式,并且沒(méi)有約束特定時(shí)間間隔?12依據(jù)(1)2017年11月5日的中日韓會(huì)議上,來(lái)自日本胃癌學(xué)會(huì)的MasanoriTerashima教授和TomoyukiIrino教授介紹了“殘胃上的癌”這一命名的歷史來(lái)源?(2)1998年,日本胃癌學(xué)會(huì)采取了“殘胃上的癌”的概念,并首次出現(xiàn)在第13版(日文版)和第2版(英文版)《日本胃癌處理規(guī)約》中?(1)2017年11月5日的中日韓會(huì)議上,來(lái)自日本胃癌學(xué)會(huì)的MasanoriTerashima教授和TomoyukiIrino教授介紹了“殘胃上的癌”這一命名的歷史來(lái)源?1982年,日本胃癌學(xué)會(huì)召開第三次圓桌會(huì)議,會(huì)上日本國(guó)立癌癥中心的放射科醫(yī)生Ichikawa教授提出,由于缺少有效鑒別新發(fā)癌和復(fù)發(fā)癌的方法,倡議不再明確地定義“殘胃癌”而采用一個(gè)更加寬泛的命名“殘胃上的癌”,定義包含了目前殘胃癌變的所有情況?近10年來(lái)，隨著中日學(xué)術(shù)交流的日益密切，國(guó)內(nèi)部分胃癌診治中心開始將“殘胃上的癌”的概念延伸為廣義的“殘胃癌”。(2)1998年,日本胃癌學(xué)會(huì)采取了“殘胃上的癌(carcinomaintheremnantstomach)”的概念,并首次出現(xiàn)在第13版(日文版)和第2版(英文版)《日本胃癌處理規(guī)約》中?它不區(qū)分首次手術(shù)胃疾病性質(zhì)?切除范圍和重建方式,并且沒(méi)有約束特定時(shí)間間隔?但采用這一命名,需詳細(xì)記錄標(biāo)注初次手術(shù)病變性質(zhì)(良性-B?惡性-M或性質(zhì)不明-X)?術(shù)后發(fā)生殘胃癌時(shí)間間隔(年)以及殘胃癌病灶部位(胃腸吻合口-A?胃閉合口-S?其他胃部位-O?全部殘胃-T?侵犯食管-E?十二指腸-D或空腸)?具體記錄方式如:B-20-S?此后,從1998年至2010年的一系列研究中,均采用“殘胃上的癌”的定義來(lái)收集數(shù)據(jù)?直至2017年,最新版規(guī)約仍沿用“殘胃上的癌”的說(shuō)法?4我國(guó)外科專家共識(shí)竟見

建議現(xiàn)階段臨床工作中,良性疾病行胃切除術(shù)后5年以上或胃癌行胃切除術(shù)后10年以上,殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌,更符合國(guó)內(nèi)“殘胃癌”的定義?“殘胃上的癌”不等同于“殘胃癌”?與日本等國(guó)家相比,我國(guó)還未普及全國(guó)范圍的內(nèi)鏡篩查機(jī)制,因此我國(guó)早期胃癌比率明顯低于上述國(guó)家?臨床診斷工作中如采用“殘胃上的癌”作為殘胃癌的診斷定義,將會(huì)混淆新發(fā)癌與復(fù)發(fā)癌?殘留癌?123依據(jù)(1)“殘胃上的癌”不等同于“殘胃癌”殘胃癌定義的提出,長(zhǎng)期以來(lái)專指胃病變術(shù)后殘胃新發(fā)癌變的一類疾病,該類疾病有其特殊的致病因素?而“殘胃上的癌”包含了胃癌切除術(shù)后發(fā)生癌變的所有情況,如新發(fā)癌?復(fù)發(fā)癌?殘留癌和多灶癌等?上述類型無(wú)論致病因素?臨床表現(xiàn)?治療策略和預(yù)后等多方面均不相同?(2)與日本等國(guó)家相比,我國(guó)還未普及全國(guó)范圍的內(nèi)鏡篩查機(jī)制,因此我國(guó)早期胃癌比率明顯低于上述國(guó)家?以日本為例,胃癌患者中其早期胃癌(不包括行內(nèi)鏡下切除的早期患者)比率約占50%,局部進(jìn)展期胃癌約占1/3?而我國(guó)早期胃癌比率不足20%,局部進(jìn)展期胃癌比例超過(guò)70%?日本國(guó)家胃癌登記數(shù)據(jù)顯示,其所有胃癌行規(guī)范化D2或D2+手術(shù)開展比率達(dá)到51.9%;而我國(guó)目前尚缺少相關(guān)的數(shù)據(jù)?此外,從治療效果看,日本報(bào)道其胃癌術(shù)后切緣陽(yáng)性殘留的比率只有2.8%;局部復(fù)發(fā)率不足10%?而我國(guó)胃癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性殘留比率為6.5%~7.3%,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)32.4%?(3)臨床診斷工作中如采用“殘胃上的癌”作為殘胃癌的診斷定義,將會(huì)混淆新發(fā)癌與復(fù)發(fā)癌?殘留癌?新發(fā)癌?復(fù)發(fā)癌和殘留癌的生物學(xué)行為不同,后續(xù)的治療策略亦不同?此外,區(qū)別新發(fā)癌?復(fù)發(fā)癌和殘留癌也是評(píng)價(jià)胃癌根治手術(shù)治療效果和質(zhì)量的途徑之一?日本胃癌手術(shù)方面的研究已超過(guò)60余年,其規(guī)范化?個(gè)體化水平已呈系統(tǒng)?近乎完善,因手術(shù)切除范圍不足所導(dǎo)致的殘留或局部復(fù)發(fā)病例數(shù)量非常有限,所以他們將上述情況亦作為“殘胃上的癌”的一種,但仍強(qiáng)調(diào)要詳細(xì)記錄診斷信息,歸納數(shù)據(jù)以備將來(lái)進(jìn)一步總結(jié)研究?而我國(guó)開展胃癌手術(shù)規(guī)范化的普及較晚,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間胃癌手術(shù)的規(guī)范化?個(gè)體化程度尚有很大差距,因手術(shù)切除范圍不足所致殘留或局部復(fù)發(fā)尚有相當(dāng)比例?若我國(guó)目前也將“殘胃上的癌”一并診斷為“殘胃癌”,則殘留癌及復(fù)發(fā)癌會(huì)占據(jù)其中很大比例,徹底掩蓋傳統(tǒng)“殘胃癌”的臨床意義?這不利于完善胃癌根治手術(shù)的質(zhì)量評(píng)估體系,進(jìn)而會(huì)影響胃癌規(guī)范化根治手術(shù)的推廣普及?

“殘胃上的癌”的概念可以用于資料數(shù)據(jù)收集登記,以便于進(jìn)行回顧性和前瞻性研究?依據(jù):“殘胃上的癌”的應(yīng)用,可以借鑒日本胃癌學(xué)會(huì)的方法,進(jìn)行詳實(shí)的資料數(shù)據(jù)登記用于回顧性和前瞻性研究,并進(jìn)行不同類型癌變的亞組分析?2017年日本胃癌學(xué)會(huì)公布的最新版《胃癌處理規(guī)約》仍沿用“殘胃上的癌”的說(shuō)法,且對(duì)時(shí)間間隔沒(méi)有約定?其最主要的原因是由于胃癌復(fù)發(fā)及排除因素難以評(píng)估,臨床上很難區(qū)分殘胃癌和復(fù)發(fā)癌,僅以首次術(shù)后時(shí)間間隔定義殘胃癌存在一定的爭(zhēng)議?因此,日本胃癌學(xué)會(huì)要求所有殘胃癌的病例均應(yīng)明確標(biāo)注初次手術(shù)病變性質(zhì)?術(shù)后發(fā)生殘胃癌時(shí)間間隔(年)以及殘胃癌病灶部位?期望未來(lái)可以盡快收集完善基于中國(guó)“殘胃上的癌”的橫斷面流行病學(xué)研究,通過(guò)數(shù)據(jù)分析進(jìn)一步完善中國(guó)殘胃癌的定義?5總結(jié)1.殘胃癌的定義應(yīng)根據(jù)國(guó)家胃癌篩查?診斷?治療及病歷記錄水平及規(guī)范而定?結(jié)合目前中國(guó)整體的胃癌診治現(xiàn)況,即早癌篩查率較低?胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等特點(diǎn),在臨床診斷工作中明確區(qū)分新發(fā)癌?復(fù)發(fā)癌和殘留癌,對(duì)于評(píng)判手術(shù)治療效果?決策后續(xù)治療策略有重要的意義?因此,良性疾病行胃切除術(shù)后5年以上或胃癌行胃切除術(shù)后10年以上,殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌,更符合目前國(guó)內(nèi)“殘胃癌”的定義?2.對(duì)于國(guó)內(nèi)少部分胃癌診治中心,其胃癌篩查?診斷?治療、臨床病理記