soap病歷中醫(yī)的書寫

11/26/2024SOAP病歷（中醫(yī)）的書寫

本節(jié)課主要討論的問題：

作為中醫(yī)全科規(guī)培學(xué)生的帶教老師，如何指導(dǎo)學(xué)生寫好SOAP病歷（含中醫(yī)內(nèi)容）：

1：明確教學(xué)對象及其知識結(jié)構(gòu)

2：病歷和SOAP病歷

3：S、O、A、P各項的主要內(nèi)容和注意要點

4：中醫(yī)病歷和中醫(yī)全科病歷的現(xiàn)狀11/26/20241：明確教學(xué)對象及其知識結(jié)構(gòu)11/26/2024參照北京市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準（試行）》的通知——京中醫(yī)科字[2012]168號本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)時間為3年，分理論學(xué)習（1個月）、臨床輪訓(xùn)（26個月）、基層實踐（6個月）。11/26/20242：病歷和SOAP病歷11/26/20242.1：病歷病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。11/26/2024基層實踐中關(guān)于病歷方面的要求掌握:……中醫(yī)家庭病床的建床指征、中醫(yī)病歷書寫、查床要求、處理常規(guī)等；全科醫(yī)療的病歷書寫（包括家系圖）；……

培養(yǎng)要求：每人至少完成10份不同健康問題的個人健康檔案（其中5份有中醫(yī)內(nèi)容），并能實行動態(tài)管理記錄；家庭健康檔案10份，并進行連續(xù)管理?！?/p>

11/26/20242.2：SOAP形式的病歷SOAP準則(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC國際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來組織結(jié)構(gòu)化社區(qū)醫(yī)療病歷。SOAP是全科醫(yī)療健康檔案在記錄上廣泛采用以問題為導(dǎo)向的記錄方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。11/26/2024附：ICPC醫(yī)療服務(wù)管理部門為收集、統(tǒng)計和分析醫(yī)療相關(guān)信息而研究和開發(fā)了多個便于數(shù)據(jù)收集的分類系統(tǒng)。最常用的分類系統(tǒng)是疾病國際分類(InternationalClassificationofDisease,ICD)以及由ICD派生出來的各分類系統(tǒng)。1972年世界全科家庭醫(yī)生組織(WONCA)成立。1987年出版基層醫(yī)療國際分類(InternationalClassificationofPrimaryCare,簡稱ICPC)。其中內(nèi)容不同于ICD，還包括對就診原因，醫(yī)療干預(yù)過程，心理問題、家庭和社會問題等的分類。為什么全科使用ICPC分類法全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的工作內(nèi)容不同：在基層醫(yī)療環(huán)境中管理病人的過程,會涉及病人健康問題的諸多方面,如家庭問題、社會和心理問題等,不僅限于ICD分類系統(tǒng)中的疾病?；鶎铀釉\的病人通常不具有明顯的癥狀與體征,對于這類問題,全科醫(yī)生難于在很短時間內(nèi)明確診斷。如果沿用傳統(tǒng)的ICD分類系統(tǒng),則難以收集這些資料。SOAP格式組織社區(qū)醫(yī)療病歷的優(yōu)勢全科診療的方式不單純是治療疾病，以病史+體格檢查+診斷+治療為主的病歷格式不能完全的反應(yīng)全科診療的內(nèi)容。SOAP格式能較好的體現(xiàn)全科診療思維，如：S：主觀信息中包括家庭關(guān)系、社交問題等內(nèi)容，O：客觀信息還包括病人的態(tài)度、行為等，A:診斷是健康問題而不僅僅是疾病且包括對健康問題的評估，P：診療計劃的內(nèi)容不僅限于診斷和治療等。SOAP以問題為導(dǎo)向,較為全面地反映病人的生理、心理、行為和社會各方面的情況,反映未分化疾病和慢性病的進展情況。SOAP是個人健康檔案的核心部分,為全科醫(yī)生進行全方位、全過程，綜合的、連續(xù)的、協(xié)調(diào)的服務(wù)提供記錄空間和備查依據(jù)。充分體現(xiàn)以人為本,以健康為中心的管理,體現(xiàn)了醫(yī)生的倫理法律責任。SOAP病歷的書寫可簡可繁單獨的一次門診就診和慢病管理都可以使用SOAP病歷的形式。SOAP病歷的書寫可簡可繁。本次講課以慢病SOAP病歷所包含的內(nèi)容為例分述SOAP各項內(nèi)容?！獏⒄沼钚畔到y(tǒng)主要格式。關(guān)于病歷的書寫要求參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010年)》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年）》11/26/20243：S、O、A、P的主要內(nèi)容和注意要點11/26/20243.1:S病人主觀資料（Subjectivedata）：主觀資料(S)應(yīng)包括：由病人或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、現(xiàn)病史（包括疾病史癥狀描述、患者對不適的主觀感覺和感受、主要的擔心憂慮）、既往史（包括描述、目前用藥情況）、家族病史（包括描述）、社會生活史、家庭情況和生活習慣（含個人史）、婚育史、月經(jīng)史、過敏史。11/26/20243.1.1：主訴和對主訴的要求：一般來說，主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征＋持續(xù)的時間（用阿拉伯數(shù)字）。盡量簡潔，一般不超過20個字?！爸髟V”必須要能導(dǎo)出診斷。3.1.2：主訴是病歷的靈魂好的主訴讓人一眼看過就能大體判斷出該患者所患疾病和嚴重程度。如：多飲多尿12年，雙下肢刺痛1年?，F(xiàn)病史要圍繞主訴展開。3.1.2.1：主訴中主癥的寫法：主癥的提煉主癥的特點描述（發(fā)病的原因、起病的形式、主癥的性質(zhì)、主癥的發(fā)作特點）重要伴隨癥狀的描述特殊“主癥”的表達主癥的提煉病人的敘述：癥狀多,無主次，無順序,或僅講出一些表面的、次要的癥狀。醫(yī)師：詳細詢問病史,配合望、聞、切診、體格檢查,結(jié)合中西醫(yī)各臨床疾病的特征,相互參照。判斷：患者所訴說的哪些主要的、特征性的癥狀與某系、某疾病吻合,這些便是要確立的主癥。例1：患者訴1周來頭昏乏力、胃脘痞滿、納食減少。進一步追問得知1周來大便黑色，1～2次/日,望診面黃舌淡?？紤]患者諸癥為“便血”所致，主癥應(yīng)以黑便為主。主訴：“大便色黑伴頭昏、納差、面黃1周”例2：患者因納呆、腹脹、惡心5天求治。進一步詢問患者,同時有小溲深黃，望診身黃、目黃,家屬證實患者病后肌膚漸黃。雖然并非因身黃、目黃、溲黃為主要痛苦而就診,但其特異性比患者首訴諸癥要強,當視為主癥。主訴：“身黃、目黃、溲黃伴納呆、腹脹、惡心5天”主癥的特點描述對主癥的客觀特點進行描述非常重要,特別是對一些危急重癥及疑難病癥。在字數(shù)允許之內(nèi),盡量提供更多的有關(guān)主癥特征性的信息。具體內(nèi)容包括發(fā)病的原因、起病的形式、主癥的性質(zhì)、主癥的發(fā)作特點等。發(fā)病的原因：有些病例,特別是中毒,在主訴中加入原因描述后往往使人對病情一目了然。例1：“誤食噴灑‘甲胺磷’的蔬菜后出汗、嘔吐1小時”例2：“大量飲酒后神昏、息微2小時”。起病的形式：起病的快慢對疾病的輕重及診斷常有一定的提示。如:“(用力后)突發(fā)性胸悶氣喘2小時”。如患者年紀較輕,身體高瘦,或發(fā)生于“慢性支氣管炎、肺氣腫”的病人,給人西醫(yī)診斷初步印象為“自發(fā)性氣胸”。再如:“突發(fā)性口歪、左半身不遂1小時”,對于高血壓病人常提示“腦出血”。主癥的性質(zhì)：能反映主癥的特點,有助于進一步明確診斷。

如胃脘、腹、腰、脅部疼痛的患者,疼痛是脹痛、刺痛、絞痛、喜按還是拒按。一些特征性的西醫(yī)常用描述如“壓榨性疼痛”、“柏油樣大便”、“醬油色尿”等中醫(yī)病歷同樣可以引用。主癥的發(fā)作特點：如疼痛的發(fā)作是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是進行性加重還是間斷反復(fù)發(fā)作。例如:一老年患者,以“胸部陣發(fā)性憋悶疼痛2天”為主訴,給人初步印象為“中醫(yī):胸痹心痛;西醫(yī):缺血性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛”,以“胸部持續(xù)性壓榨性疼痛伴汗出2小時”為主訴,則要考慮“心肌梗死(真心痛)”。重要的伴隨癥狀的描述：在主癥特征性描述缺乏或不充分的情況下,將重要的伴隨癥狀加入主訴,可增加主訴的信息量,同時也能反映病情的輕重。例1：“大便色黑1周”和“大便色黑伴頭昏、納差、面黃1周”例2：“發(fā)熱1周”和“發(fā)熱,汗出不解,伴腹脹、便溏1周”特殊“主癥”的表達

如患者無特殊不適癥狀可以用主要陽性體征代替主癥,如:“體檢發(fā)現(xiàn)左脅下積塊2天”。確無癥狀及體征，僅因檢查異常而進行診治的病人,可以用檢查的陽性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。如“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1周”、“尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白3天”、“查血發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶陽性3天”等。11/26/2024盡量不將診斷性名詞用于主訴。體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的情況，要認真的詢問了解病史，發(fā)現(xiàn)一些患者自認為很尋常的異常情況。如早期腫瘤的體重下降，高血壓病的頭痛自認為是“感冒”，平時抽煙的人患了肺結(jié)核自認為是“支氣管炎”等。3.1.2.2主訴中持續(xù)時間的描述A:持續(xù)時間概括要全：主要指慢性疾病常反復(fù)發(fā)作的病人。例1：“心慌胸悶2小時”和“反復(fù)發(fā)作性心慌胸悶5年,又作2小時”，例2：“咳、喘伴心慌、雙下肢浮腫10天”和“反復(fù)咳、喘20年,復(fù)作伴心慌、下肢浮腫10天”。加重或發(fā)作時間要突出：把主訴的重點放到最近病情加重或發(fā)作的一段時間,從而達到突出主要問題,進一步治療當前主要病癥的目的。反例1：“反復(fù)咳、喘10年”反例2：“胃脘疼痛3年”有了好的主訴，現(xiàn)病史要圍繞主訴展開描述11/26/20243.1.2：現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，記錄目前情況?，F(xiàn)病史時間和內(nèi)容應(yīng)與主訴時間一致。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。中西醫(yī)病歷都應(yīng)體現(xiàn)以上內(nèi)容。中醫(yī)病歷應(yīng)結(jié)合中醫(yī)問診進行描述。尤其要重視危急重癥的鑒別并體現(xiàn)在病歷中。11/26/2024西醫(yī)病歷現(xiàn)病史要求的具體內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。中醫(yī)病歷現(xiàn)病史要求的具體內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況?！吨嗅t(yī)病歷書寫基本規(guī)范中》中的樣本：主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

現(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅持工作。次日病情加重，頭痛連及項背，周身酸楚無力，下午3時，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。

急查：T38℃，WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。

11/26/2024重要補充：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。舉例：腦血管后遺癥，近期發(fā)生肺部感染11/26/20243.1.3：既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史。中醫(yī)方面診治以及和體質(zhì)相關(guān)的內(nèi)容。除非與本次發(fā)病有直接相關(guān)的疾病以外，原有的各種慢性疾病，可在既往史中對所患疾病的診斷、治療情況及現(xiàn)狀加以描述，以便在治療選用藥物方面加以考慮。11/26/20243.1.4：婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。11/26/20243.1.5：家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。11/26/20243.1.6：社會生活史、家庭情況和生活習慣（包括“個人史”的內(nèi)容）社會生活史、家庭情況和生活習慣：包括出生地及長期居留地、患者曾經(jīng)從事的工作與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，工作現(xiàn)狀如處于工作狀態(tài)還是休息、重要親屬患病情況、家庭關(guān)系狀況如家庭關(guān)系融洽還是緊張，生活習慣包括飲食習慣、運動習慣、煙酒等不良嗜好，有無冶游史等。

11/26/20243.1.7：食物或藥物過敏史

重要內(nèi)容，不可缺少11/26/20243.2:O客觀資料(Objectivedata)：客觀資料(O)：是指觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。中醫(yī)的望、聞、切診和體質(zhì)辨識。11/26/2024中醫(yī)的望、聞、切診中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。《示范》中的望、聞、切診：神色形態(tài)：神識清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。

聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。

皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。

舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點，舌體大小適中無齒痕，活動自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。

脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細。

頭面五官頸項：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動，耳輪紅潤不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，活動靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虛里搏動應(yīng)手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。

前后二陰及排泄物：無***腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。

11/26/2024中醫(yī)體質(zhì)辨識九種基本體質(zhì):平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血淤質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)體質(zhì)在健康管理中的重要意義可參照《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》和《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范》中關(guān)于體質(zhì)辨識的內(nèi)容體質(zhì)辨識的實施方法：體質(zhì)辨識的基本方法和指導(dǎo)原則：《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》——《老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表》：根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題——問題33條

5個程度：沒有；很少；有時，經(jīng)常，總是?！镀胶唾|(zhì)與偏頗體質(zhì)判定標準表》評分得出結(jié)果：如“是氣虛質(zhì)”或“傾向是氣虛質(zhì)”；是“平和質(zhì)”或“基本是平和質(zhì)”。11/26/202411/26/2024中醫(yī)體質(zhì)測評國家標準版測評結(jié)果舉例:氣郁體質(zhì)[分數(shù)：19是],痰濕體質(zhì)[分數(shù)：15是],11/26/2024體格檢查體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括：身高:cm;體重:kg;體重指數(shù):

kg/m2;腰圍:cm;體溫:℃;脈搏:次/分;呼吸:次/分;血壓:/mmHg11/26/2024一般情況：(發(fā)育情況、營養(yǎng)情況、神志情況、體位情況、面容與表情)；皮膚粘膜；全身淺表淋巴結(jié)；頭顱；眼（結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔）；耳；鼻；口腔；舌；咽；雙側(cè)扁桃體；頸部；氣管；頸靜脈；頸動脈搏動；血管雜音；甲狀腺；胸部:胸廓；乳房；肺；心臟；腹部（肝、脾等）；肛門、直腸及外生殖器；生理反射；病理反射；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)如腦膜刺激征。如有?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。11/26/2024輔助檢查輔助檢查指與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。11/26/20243.3:A對健康問題的評估（Assessment）

健康問題評估（A）是問題描述中的最重要的一部分。完整的評估應(yīng)包括診斷(健康問題)、鑒別診斷、疾病或問題的嚴重程度及預(yù)后等。其中診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者就診時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。第一診斷要與主訴相符合。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。11/26/2024ICPC的分類標準和中醫(yī)診斷全科醫(yī)療所評價問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名?！鶎俞t(yī)療國際分類系統(tǒng)（ICPC）

評價不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因的癥狀和/或主訴等。ICPC中如“頭痛”這樣的分類和中醫(yī)診斷更貼近。目前對中醫(yī)病歷診斷的爭議參考：衛(wèi)生部中醫(yī)司頒發(fā)的格式中規(guī)定對每一住院患者的診斷,既要有中醫(yī)診斷(一個或幾個),又要有西醫(yī)診斷(一個或幾個),亦即中西醫(yī)雙重診斷。目前對于診斷的爭議如：中醫(yī)病歷書寫應(yīng)統(tǒng)一用西醫(yī)病名；建立中西病名對照系統(tǒng)等。11/26/20243.4：P:代表對問題的處理計劃（Plan）處理計劃（P）是依據(jù)問題而提出，體現(xiàn)以“患者為中心、預(yù)防為導(dǎo)向”，按照“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”計劃內(nèi)容全方位考慮而制定出的策略，而不僅限于開出藥物。計劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等。11/26/2024從一個SOAP病歷看全科特點患者男性，46歲。近3個月，間斷感覺頭部脹痛不適，不太影響生活。自行服用止痛片后可好轉(zhuǎn)。近1~2天因工作問題和同事稍有爭執(zhí)后，頭部脹痛較前加重，伴頭暈。11/26/2024S：主訴：間斷頭痛3個月，加重伴頭暈2天?，F(xiàn)病史：患者近3個月每因工作緊張不順出現(xiàn)頭部脹痛，枕部明顯，無放射痛，服用止痛藥后可好轉(zhuǎn)，每次持續(xù)約3~4小時，不影響日常生活。無發(fā)熱、鼻塞，不伴視物異常、眩暈、惡心、嘔吐、肢體無力，無精神癥狀及癲癇。頭痛與體位變化無關(guān)，每月出現(xiàn)2~3次，發(fā)作時曾在單位醫(yī)務(wù)室測量血壓多次，為145/100mmHg左右，未服藥物。2天前，因工作問題和同事稍有爭執(zhí)后又出現(xiàn)頭痛癥狀，程度較前稍重，伴頭暈，煩躁、口苦咽干、無視物旋轉(zhuǎn)。發(fā)病以來時有睡眠不佳、飲食如常，小便黃、大便干，體重無變化。11/26/2024既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，自訴無睡眠打鼾現(xiàn)象。素常偶因牙痛便秘自服牛黃解毒片等，目前未服用任何藥物。社會生活史、家庭情況和生活習慣：大專文化，公司高管，工作繁重，工作氛圍緊張；家庭關(guān)系和睦；吸煙27年，15~20支/天，不飲酒；平素喜食咸菜和辛辣飲食；喜對抗運動。家族史：父親65歲時死于卒中；母親70歲時死于肺部感染；妻女體健。過敏史：否認食物、藥物過敏史。O：望、聞、切診：神識清，情緒易激，面色略紅，雙目有神，形體適中。語聲洪亮，口氣較重。毛發(fā)皮膚無異常。舌象：舌苔薄黃，舌質(zhì)紅而無瘀點，舌體大小適中無齒痕，活動自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦略數(shù)。頭顱大小形態(tài)正常，白睛不黃，紅絲隱隱，五官牙齒未見異常。項部對稱，活動靈活，無青筋暴露，胸部扁平，虛里搏動應(yīng)手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。體質(zhì)辨識：平和體質(zhì)[分數(shù)：22基本是]，陰虛體質(zhì)[分數(shù)：10傾向是]。11/26/2024查體：身高:174cm;體重:75kg;體重指數(shù)：24.77kg/m2;腰圍88cm；體溫36.4

℃，脈搏86

次/分，血壓150/105

mmHg神志清楚，精神可，情緒易激。視野粗測無異常，眼球無壓痛；鼻竇無壓痛；無頸抵抗；頸動脈未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，心律齊；腹部查體未見異常，臍周未聞及血管雜音；病理征（-）。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心電圖、胸片、超聲心動圖、頸動脈超聲、眼底檢查待回報。11/26/2024A：診斷：高血壓（原因待查）2級（中危？）頭痛；肝火上炎。鑒別診斷：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓問題描述和評估：該患者頭痛為主要表現(xiàn)，多次測血壓升高，可確診為高血壓；血壓水平：2級；危險因素：吸煙；靶器官損害和鑒別診斷情況：待各項檢查回報后確定。目前中醫(yī)癥型為肝火上炎型，為不良生活方式所致。中醫(yī)體質(zhì)辨識為基本平和質(zhì)傾向于陰虛體質(zhì)，陰傷情況應(yīng)與肝火旺有關(guān)。生活上存在高鹽飲食、喜食辛辣、吸煙、精神緊張易怒等健康問題。患者預(yù)后與靶器官損害程度、生活方式改善及治療依從性有關(guān)。11/26/2024P：1：診斷計劃：完善檢查，評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床情況，如懷疑繼發(fā)性高血壓轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院。2：治療計劃：如屬中危，監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月，如屬高危，藥物治療。3：健康教育計劃：a：進行高血壓知識的指導(dǎo)及高血壓危險因素的評價。b：生活方式和行為指導(dǎo)：①低鹽飲食和使用鹽勺，少食辛辣，增加鉀鹽攝入；②教育患者戒煙；③

教育患者保持良好的心境，減輕精神壓力；④

患者治療依從性、家庭自測血壓和家屬情感支持教育；⑤

告知患者診治過程、約定完善檢查后隨診時間（告知高血壓隨訪時間），告知患者出現(xiàn)血壓＞180/110

mmHg或劇烈頭痛時須去?？漆t(yī)院就診。4：中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)：推薦八段錦、舒心平血功等；太沖、太溪、涌泉等按揉。5：清肝瀉火的中醫(yī)治療：針刺、湯劑或成藥。6：密切觀察患者頭痛緩解的情況。4：中醫(yī)病歷和中醫(yī)全科病歷的現(xiàn)狀11/26/2024中醫(yī)病歷漢初著名的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國最早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。在就醫(yī)中，淳于意把病人的姓名、地址、病癥、藥方、診療日期等一一詳細記錄下來，同時，把治愈的和死亡的病例也詳細記錄。淳于意把這種記錄稱為“診籍”。11/26/2024目前在社區(qū)醫(yī)院的中醫(yī)病歷情況1：門診病歷以醫(yī)案形式為多2：在宇信系統(tǒng)添加的中醫(yī)診療模塊3：體現(xiàn)全科診療思維的中醫(yī)SOAP病歷普遍缺乏中醫(yī)介入個人健康檔案的設(shè)想舉例：

中醫(yī)藥管理雜志2008

在個人健康檔案中增設(shè)一個中醫(yī)問題描述(SOAP)模塊，與西醫(yī)的問題描述(SOAP)并列,在打開個人健康檔案程序時,可點擊個人健康檔案中的中醫(yī)問題描述(SOAP)菜單,中醫(yī)問題描述(SOAP)設(shè)置為中醫(yī)的內(nèi)容,體現(xiàn)中醫(yī)理論體系整體觀念、辨證施治的基本特點。在中醫(yī)問題描述(SOAP)中,中醫(yī)整體觀念、辨證施治貫穿其中,形成一整套獨特的中醫(yī)問題描述：“S”代表主觀資料,在“S”描述的對話框中以表格形式填寫問題目錄。主要是問診資料,包括寒熱;汗;疼痛;頭身胸腹;耳目