第八期：風(fēng)電典型事故案例剖析（二）

第八期：風(fēng)電典型事故案例剖析（二）2017年風(fēng)力發(fā)電安全事故典型案例（國(guó)內(nèi)部分）目錄“3.10”海西風(fēng)電觸電死亡事故（1人死亡）“3.26”靈華山風(fēng)電場(chǎng)吊車側(cè)翻事故（1死1傷）“5.24”內(nèi)蒙某風(fēng)場(chǎng)觸電致死事故（1人死亡）“6?26”高處墜落事故（1人死亡）“7·6”福新乳山高空墜落故（1人死亡）“7·14”濱海升壓站電纜爆燃事故（1人失聯(lián)3人受傷）“8.9”坪洋風(fēng)電場(chǎng)觸電死亡事故（1人死亡）“9.16”西寨風(fēng)電場(chǎng)吊車側(cè)翻事故（1人死亡）“3.10”海西風(fēng)電觸電死亡事故2017年3月10日9時(shí)10分，河北某電力實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“施工單位”）承攬的大唐新能源公司山東青島海西風(fēng)電項(xiàng)目的35kV集電線路施工項(xiàng)目，在帶電線路旁搭設(shè)跨越架時(shí)，發(fā)生一起人員觸電事故，造成一人死亡。一、事故經(jīng)過(guò)青島海西風(fēng)電項(xiàng)目容量為250MW，由大唐新能源公司控股建設(shè)，于2016年10月開(kāi)工。該項(xiàng)目35kV集電線路是由河北某公司施工建設(shè)，由黑龍江省某電力工程管理公司（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)理單位”）負(fù)責(zé)工程監(jiān)理。2017年3月10日（天氣晴，氣溫6-12℃，南風(fēng)3-4級(jí)）。上午7時(shí)，施工單位海西項(xiàng)目部安排由組長(zhǎng)姜某（男，施工單位農(nóng)民工）等7人進(jìn)行跨越架搭建工作，地點(diǎn)位于青島海西風(fēng)電場(chǎng)35kV集電線路第三標(biāo)段D線77號(hào)塔至78號(hào)塔之間（跨越帶電運(yùn)行的10kV市美線）。9時(shí)10分，跨越架搭設(shè)到六層時(shí)，由兩人在地面負(fù)責(zé)傳遞鋼管，兩人在跨越架第三層進(jìn)行剪刀撐的搭建工作，胡某（死者，男，47歲，施工單位農(nóng)民工）和另一名工人在跨越架的第六層準(zhǔn)備進(jìn)行第七層剪刀撐搭設(shè)時(shí)，胡某接到底層傳上來(lái)的鋼管（長(zhǎng)度3米）后，準(zhǔn)備向上方傳遞時(shí)，由于鋼管頂端靠近了帶電導(dǎo)線，導(dǎo)致觸電，胡某觸電后被安全帶掛在空中。事故發(fā)生后，施工單位現(xiàn)場(chǎng)人員立即組織對(duì)傷者進(jìn)行緊急施救，同時(shí)撥打120送膠南人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，9時(shí)55分，胡某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。施工單位現(xiàn)場(chǎng)人員立即向青島市黃島區(qū)安監(jiān)局進(jìn)行匯報(bào)。施工單位認(rèn)為事故是因現(xiàn)場(chǎng)施工措施不當(dāng)造成，決定自行處理，未向業(yè)主單位和監(jiān)理單位進(jìn)行匯報(bào)，造成業(yè)主單位未能及時(shí)了解情況，未能及時(shí)向山東能監(jiān)辦和集團(tuán)公司報(bào)告。3月20日15時(shí)45分，大唐新能源山東公司接到山東省能監(jiān)管辦詢問(wèn)，核實(shí)青島海西建設(shè)項(xiàng)目是否發(fā)生人身觸電事故，新能源山東公司立即核實(shí)信息，確認(rèn)情況屬實(shí)后向上級(jí)單位匯報(bào)。目前青島市安監(jiān)部門正在進(jìn)行事故的調(diào)查工作。二、初步原因經(jīng)初步調(diào)查分析，認(rèn)為施工單位在作業(yè)過(guò)程未按安全規(guī)程和作業(yè)前技術(shù)交底進(jìn)行施工，嚴(yán)重違章作業(yè)，是導(dǎo)致發(fā)生人身觸電事故的直接原因。一是在運(yùn)送鋼管作業(yè)中違反了《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》中“臨近帶電體作業(yè)時(shí)，上下傳遞物體應(yīng)用絕緣繩索”要求，作業(yè)人員從六層直接向七層傳遞鋼管，不慎靠近帶電導(dǎo)線，導(dǎo)致觸電。二是作業(yè)過(guò)程違反了《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》中“跨越不停電線路時(shí)，施工人員嚴(yán)禁在跨越架內(nèi)側(cè)攀登、作業(yè)”的要求，作業(yè)人員靠近帶電側(cè)作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。三是違反了《跨越電力線路架線施工規(guī)程》中“臨近帶電體作業(yè)時(shí)，作業(yè)全過(guò)程應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)”及《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》中“搭設(shè)或拆除跨越架應(yīng)設(shè)安全監(jiān)護(hù)人”的要求，監(jiān)護(hù)不到位，現(xiàn)場(chǎng)違章行為未得到及時(shí)糾正和制止。三、暴露問(wèn)題本次事故充分地暴露了集團(tuán)公司工程安全管理基礎(chǔ)還需進(jìn)一步夯實(shí)，新能源公司工程安全管理意識(shí)不強(qiáng)，項(xiàng)目公司對(duì)安全管理重視不夠；施工單位、監(jiān)理單位安全意識(shí)淡薄，安全管理責(zé)任制不到位，管理制度執(zhí)行不到位，安全監(jiān)督管理缺失，安全措施不到位，施工安全監(jiān)護(hù)不足，現(xiàn)場(chǎng)存在違章作業(yè)，對(duì)施工隊(duì)伍疏于管理，事故信息上報(bào)不及時(shí)等問(wèn)題，導(dǎo)致了集團(tuán)公司相關(guān)工作的被動(dòng)，給集團(tuán)公司帶來(lái)了負(fù)面影響，教訓(xùn)慘痛，值得認(rèn)真反思和總結(jié)。一是集團(tuán)公司工程安全管理雖然做了風(fēng)險(xiǎn)提示，但安全基礎(chǔ)不牢，需進(jìn)一步夯實(shí)。二是新能源公司工程安全管理意識(shí)不強(qiáng)，在工程項(xiàng)目點(diǎn)多、面廣、戰(zhàn)線長(zhǎng)的形勢(shì)下缺乏有效的安全管理手段，對(duì)部分項(xiàng)目公司工程安全管理缺乏監(jiān)督，對(duì)部分工程項(xiàng)目因增加施工作業(yè)面而帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，安全管控力度不夠。三是新能源山東公司沒(méi)有真正落實(shí)安全管理主體責(zé)任，管理流于形式，安全監(jiān)督管理制度不落實(shí)，對(duì)于施工單位和監(jiān)理單位管理不到位，不能及時(shí)跟蹤了解現(xiàn)場(chǎng)安全情況，以包代管，安全管控缺失，致使現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重違章，事故發(fā)生。四是監(jiān)理單位安全監(jiān)督管理不到位，安全意識(shí)淡薄，對(duì)開(kāi)展過(guò)多作業(yè)面而帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，沒(méi)有提出有效的安全監(jiān)管措施，施工安全管控不利，違反監(jiān)理有關(guān)規(guī)定，重要作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有旁站，安全監(jiān)督缺失。五是施工單位現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，施工人員安全意識(shí)淡薄，嚴(yán)重違章作業(yè)，安全專職人員監(jiān)督管理不到位，安全管理責(zé)任制不落實(shí)。雖然施工單位在事故發(fā)生后向地方安監(jiān)局做了匯報(bào)，但是出于怕被業(yè)主單位依據(jù)合同處罰等原因，存在蒙混過(guò)關(guān)思想，沒(méi)有向監(jiān)理單位和業(yè)主單位報(bào)告，嚴(yán)重違反事故報(bào)告制度，造成業(yè)主單位沒(méi)有及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。四、相關(guān)要求針對(duì)此次事故，集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視，批示要求盡快查清事故發(fā)生和遲報(bào)原因，并對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。同時(shí)，要求全系統(tǒng)深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取有效措施，堅(jiān)決杜絕安全事故的發(fā)生。新能源公司要高度重視事故的整改和善后工作，深刻反省安全管理的薄弱環(huán)節(jié)，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，督導(dǎo)整改落實(shí)，并盡快拿出對(duì)此次事故相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)報(bào)集團(tuán)公司。同時(shí)，提高安全意識(shí)，針對(duì)點(diǎn)多面廣，項(xiàng)目分散等實(shí)際，對(duì)所屬全部在建項(xiàng)目進(jìn)行一次全面的安全檢查，督促項(xiàng)目進(jìn)一步完善安全體系，落實(shí)安全責(zé)任，強(qiáng)化安全管理，檢查完成后要將檢查情況報(bào)集團(tuán)公司。新能源山東公司要立即全面停工進(jìn)行安全整頓，對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)及隱患進(jìn)行全面、認(rèn)真、細(xì)致的排查和整改，集團(tuán)公司將全過(guò)程監(jiān)督整改措施的落實(shí)、閉環(huán)工作，集團(tuán)公司復(fù)核合格后項(xiàng)目方可復(fù)工。目前集團(tuán)公司在建項(xiàng)目數(shù)量多，安全管理難度大，此次事故的發(fā)生暴露出集團(tuán)公司基建安全管理存在不少漏洞，安全管理基礎(chǔ)依然薄弱，各在建項(xiàng)目也要引以為戒，強(qiáng)化安全管理：1.提高認(rèn)識(shí)，高度重視安全管理工作。強(qiáng)化紅線意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、執(zhí)行意識(shí)，強(qiáng)化各級(jí)安全管理責(zé)任的落實(shí)，“嚴(yán)字當(dāng)頭”，以鐵腕反違章，以鐵律抓治理。對(duì)安全管理不到位、存在較大安全風(fēng)險(xiǎn)的工程項(xiàng)目要堅(jiān)決停工整頓，對(duì)出現(xiàn)安全事故的責(zé)任單位和領(lǐng)導(dǎo)要按規(guī)定嚴(yán)肅處理。2.加大安全隱患排查力度。各在建項(xiàng)目要結(jié)合各自施工階段特點(diǎn)，結(jié)合集團(tuán)公司春季安全大檢查活動(dòng)，立即開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患全面排查工作，嚴(yán)格檢查安全措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。針對(duì)春季工程施工的特點(diǎn)，各在建項(xiàng)目要重點(diǎn)做好防火、防爆、防觸電、防止腳手架倒塌、起重機(jī)械倒塌、高空墜落等事故的預(yù)防工作。如遇大風(fēng)、雨雪等惡劣天氣，該停工的要堅(jiān)決停工，保證室外高空作業(yè)、腳手架作業(yè)、吊裝作業(yè)等的安全。3.加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程中安全監(jiān)理及防護(hù)。加強(qiáng)對(duì)作業(yè)環(huán)境及安全防護(hù)設(shè)施的檢查、監(jiān)督管理，嚴(yán)格按照規(guī)范及措施要求，完善安全作業(yè)設(shè)施，加大對(duì)重大作業(yè)的旁站監(jiān)理和監(jiān)督檢查力度，全面查隱患、堵漏洞，杜絕違章作業(yè)，保障施工作業(yè)安全。4.加強(qiáng)分包隊(duì)伍管理。分包隊(duì)伍人員流動(dòng)大、專業(yè)素質(zhì)參差不齊、安全管理基礎(chǔ)薄弱，是現(xiàn)場(chǎng)安全事故的高發(fā)區(qū)。各在建項(xiàng)目要把分包隊(duì)伍管理納入項(xiàng)目安全管理，加強(qiáng)安全技術(shù)措施審批、安全技術(shù)措施交底管理，加強(qiáng)對(duì)分包隊(duì)伍施工班組班前、班后會(huì)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，時(shí)刻給予安全提醒，提高安全意識(shí)和安全防范水平。加強(qiáng)農(nóng)民工安全教育培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和技能水平。5.堅(jiān)持合理工期。各基建施工高峰期的項(xiàng)目要處理好安全與工期的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)合理工期，在工期與安全、質(zhì)量發(fā)生矛盾時(shí)，要確保安全、質(zhì)量。6.加強(qiáng)信息報(bào)送管理。各在建項(xiàng)目要嚴(yán)格執(zhí)行重大隱患、事故及相關(guān)信息的報(bào)送規(guī)定，第一時(shí)間報(bào)送相關(guān)信息，嚴(yán)禁遲報(bào)、瞞報(bào)，對(duì)于遲報(bào)、瞞報(bào)的情況將一律從嚴(yán)處理?！?.26”靈華山風(fēng)電場(chǎng)吊車側(cè)翻事故2017年3月26日，承擔(dān)江西靈華山風(fēng)電場(chǎng)塔筒運(yùn)輸?shù)暮夏澄锪饔邢薰?，在風(fēng)場(chǎng)外13公里的返步橋塔筒堆場(chǎng)發(fā)生吊車側(cè)翻，造成指揮和司索人員一死一傷。事故在人、機(jī)、環(huán)各方面暴露的問(wèn)題，在我們檢修現(xiàn)場(chǎng)、超低排放改造現(xiàn)場(chǎng)和基建現(xiàn)場(chǎng)或多或少地存在，因此對(duì)我們有極強(qiáng)的警示作用?，F(xiàn)將事故情況進(jìn)行通報(bào)，要求相關(guān)單位舉一反三，吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，堅(jiān)決杜絕人身傷亡事故發(fā)生。一、項(xiàng)目工程概況靈華山風(fēng)電場(chǎng)位于江西省吉安市永豐縣境內(nèi)。靈華山風(fēng)電場(chǎng)總裝機(jī)容量為100MW，共安裝50臺(tái)單機(jī)容量2MW的風(fēng)力發(fā)電機(jī)組，風(fēng)電場(chǎng)新建1座110kV升壓站，新增1臺(tái)100MVA主變，以1回110kV線路接入電網(wǎng)。二、工程進(jìn)度情況靈華山風(fēng)電場(chǎng)共安裝50臺(tái)風(fēng)機(jī)，共5回35kV集電線路。江西水電建設(shè)1至27號(hào)機(jī)組，目前風(fēng)機(jī)基礎(chǔ)澆筑完成27臺(tái)，吊裝完成13臺(tái)，3回35kV集電線路完成80%；目前風(fēng)機(jī)基礎(chǔ)澆筑完成7臺(tái)，吊裝完成1臺(tái)，2回35kV集電線路完成40%。目前并網(wǎng)發(fā)電11臺(tái)。三、事件經(jīng)過(guò)靈華山風(fēng)電項(xiàng)目為高山風(fēng)電場(chǎng)，道路條件復(fù)雜，坡道較大，轉(zhuǎn)彎半徑小，需用特種車輛（帶后輪轉(zhuǎn)向功能）運(yùn)輸上山，湖南某物流有限公司在風(fēng)場(chǎng)區(qū)域外沿縣道附近租用了數(shù)個(gè)塔筒臨時(shí)堆放點(diǎn)（堆場(chǎng)）進(jìn)行塔筒二次轉(zhuǎn)運(yùn)，事發(fā)地為距離靈華山風(fēng)電場(chǎng)進(jìn)場(chǎng)道路入口約13公里的返步橋塔筒堆場(chǎng)。2017年3月26日下午，湖南某物流有限公司在返步橋堆場(chǎng)內(nèi)使用2臺(tái)70噸汽車吊（雙車前后平抬）對(duì)四個(gè)塔筒逐一進(jìn)行二次轉(zhuǎn)運(yùn)裝車，事發(fā)前已完成三個(gè)塔筒的裝車工作。19時(shí)30分，在進(jìn)行第四個(gè)塔筒裝車時(shí)，后汽車吊的右后腿發(fā)生沉降失穩(wěn)，兩臺(tái)吊車作業(yè)不同步，導(dǎo)致前汽車吊側(cè)翻，造成指揮和司索人員一死一輕傷。四、事故原因及暴露的問(wèn)題這起事故的直接原因是吊車四個(gè)腿墊片的支撐力量不均、力量失衡失穩(wěn)造成。但事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該事故在人、機(jī)、環(huán)各方面都存在一些突出的問(wèn)題，這些都直接或間接地導(dǎo)致了事故發(fā)生，令人深思。1.在人員方面：吊裝隊(duì)伍沒(méi)有相關(guān)資質(zhì)，人員沒(méi)有特種設(shè)備操作證，無(wú)證上崗；物流公司也沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行相關(guān)審核；對(duì)于這種風(fēng)險(xiǎn)較大的吊裝作業(yè)，未制定專項(xiàng)施工方案；沒(méi)有安排旁站監(jiān)督人員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患和制止違章；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在吊發(fā)生事故時(shí)不在離現(xiàn)場(chǎng)，擅離職守；傷亡的兩人既當(dāng)指揮又當(dāng)司索，分工不當(dāng)；指揮靠喊叫和手勢(shì)，沒(méi)有對(duì)講機(jī)，信號(hào)不清；傷亡人員在作業(yè)半徑內(nèi)進(jìn)行指揮、作業(yè)，違反起重安全管理規(guī)定；對(duì)吊裝設(shè)備的日常維護(hù)檢查不到位；相關(guān)吊裝培訓(xùn)不到位；沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件和構(gòu)件位置確定吊車位置和幅度，隨意性較大；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，思想松懈。2.機(jī)械方面：發(fā)生側(cè)翻的吊車力矩限制器失效，帶病作業(yè)；右后腿墊鋼板，右前腿墊腐朽的枕木，左前、左后腿未墊任何東西，力量失衡失穩(wěn)。3.環(huán)境方面：吊裝現(xiàn)場(chǎng)狹窄，不利于吊裝回轉(zhuǎn)作業(yè)；由于連天降雨，地面基礎(chǔ)非常軟滑，需要更大面積支撐；發(fā)生事故時(shí)為晚上19:30，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有任何照明，光線嚴(yán)重不足，影響作業(yè)人員視覺(jué)范圍。原標(biāo)題:江西靈華山風(fēng)電場(chǎng)塔筒轉(zhuǎn)場(chǎng)時(shí)吊車側(cè)翻造成一死一傷“5.24”內(nèi)蒙某風(fēng)場(chǎng)觸電致死事故2017年5月24日6時(shí)41分，內(nèi)蒙古某某公司檢修部員工許某某在某某風(fēng)電場(chǎng)35kV五回線預(yù)試作業(yè)過(guò)程中，走錯(cuò)間隔，誤上運(yùn)行中的35kV四回線53號(hào)電桿，造成保護(hù)動(dòng)作線路跳閘，許某某觸電燒傷面積達(dá)二度21%、三度4%，構(gòu)成嚴(yán)重人身未遂事故，且事后內(nèi)蒙古某某公司隱瞞不報(bào)，未向上級(jí)公司匯報(bào)相關(guān)情況。（注：全文進(jìn)行匿名處理，望大家理解！安全警鐘長(zhǎng)鳴?。┮弧⑹录?jīng)過(guò)5月24日，內(nèi)蒙古某某公司進(jìn)行某某風(fēng)電場(chǎng)35kV五回線集電線路清掃預(yù)試工作。4時(shí)10分某某風(fēng)場(chǎng)吳某某、李某生成操作票布置安全措施，將五回線開(kāi)關(guān)3510轉(zhuǎn)檢修，合入3510-7地刀，將線路各風(fēng)機(jī)終端桿跌落保險(xiǎn)拉開(kāi)，在線路首桿處懸掛“在此工作”牌并懸掛地線，5月24日6時(shí)04分，發(fā)出電氣一種工作票。工作許可人李某，工作負(fù)責(zé)人王某某，工作班成員許某某（傷者）、田某某、曹某某、劉某某。工作負(fù)責(zé)人王某某在46號(hào)風(fēng)機(jī)處交代危險(xiǎn)點(diǎn)和控制措施，全體成員在工作票危險(xiǎn)點(diǎn)及控制措施票簽字確認(rèn)后，開(kāi)始五回線終端桿與箱變避雷器拆除工作；王某某安排分兩組工作，一組為田某某等3人從46號(hào)風(fēng)機(jī)開(kāi)始避雷器拆除工作，王某某口頭安排田某某為該組負(fù)責(zé)人，手持副票，另一組王某某和許某某從36號(hào)風(fēng)機(jī)開(kāi)始拆除工作。王某某和許某某完成五回線36號(hào)、37號(hào)風(fēng)機(jī)避雷器拆除工作時(shí)，由王某某首先去箱變處核對(duì)設(shè)備名稱和編號(hào)，確認(rèn)無(wú)誤后對(duì)桿塔和箱變驗(yàn)電，無(wú)電后開(kāi)工，王某某負(fù)責(zé)拆除箱變高壓側(cè)的避雷器，許某某負(fù)責(zé)拆除終端桿上的避雷器。6時(shí)29分左右，王某某和許某某準(zhǔn)備進(jìn)行5回線38號(hào)風(fēng)機(jī)終端桿與箱變避雷器拆除工作，由于緊鄰的35號(hào)風(fēng)機(jī)故障處于停機(jī)狀態(tài)，王某某等4人對(duì)風(fēng)機(jī)分布不熟悉，誤認(rèn)為停運(yùn)的35號(hào)風(fēng)機(jī)是38號(hào)風(fēng)機(jī)，準(zhǔn)備到風(fēng)機(jī)處進(jìn)行查看、核對(duì)。6時(shí)40分左右，王某某等4人到達(dá)35號(hào)風(fēng)機(jī)處，王某某、許某某2人先行下車，負(fù)責(zé)人王某某前往箱變核對(duì)設(shè)備名稱與編號(hào)，此時(shí)許某某在未核對(duì)設(shè)備編號(hào)，未對(duì)設(shè)備驗(yàn)電的情況下，直接爬上35號(hào)風(fēng)機(jī)桿塔（編號(hào)為四回線53號(hào)桿），跨坐在橫擔(dān)上，將安全帶掛在跌落保險(xiǎn)上口橫擔(dān)上，利用扳手準(zhǔn)備進(jìn)行避雷器接線拆除工作。工作中許某某左手與A相避雷器距離過(guò)近，造成A相避雷器帶電部分對(duì)許某某左手經(jīng)左臂外側(cè)、左側(cè)軀干外側(cè)，由臀部對(duì)橫擔(dān)處放電，許某某觸電后由于安全帶的作用以及雙腿跨坐在橫擔(dān)上，人身沒(méi)有墜落。某某35kV四回線電源開(kāi)關(guān)零序保護(hù)動(dòng)作跳閘，所帶10臺(tái)風(fēng)機(jī)被迫停運(yùn)。車內(nèi)的張某某、段某某首先發(fā)現(xiàn)許某某被電擊，在電桿下呼喊許某某無(wú)反應(yīng)，約20秒后許某某恢復(fù)意識(shí)，王某某利用驗(yàn)電器在跌落保險(xiǎn)處驗(yàn)電后確認(rèn)無(wú)電，但未與風(fēng)場(chǎng)聯(lián)系將35kV四回線電源開(kāi)關(guān)停電，3人將許某某從橫擔(dān)處救至地面。當(dāng)時(shí)許某某意識(shí)清醒，觀察許某某左手有輕微灼傷痕跡，解開(kāi)衣物發(fā)現(xiàn)上身有輕微灼傷痕跡。王某某立即將此事報(bào)告給檢修部負(fù)責(zé)組織預(yù)試工作的專工王某雷，王某雷約7時(shí)10分左右趕到現(xiàn)場(chǎng)并安排司機(jī)將許某某送往距離風(fēng)電場(chǎng)最近的某某中心醫(yī)院診療。經(jīng)診斷，傷者左手、左肩胛有灼傷痕跡，生命體征正常；無(wú)生命危險(xiǎn)，暫住院觀查。9時(shí)30分左右，王某雷將現(xiàn)場(chǎng)情況及醫(yī)院初步診斷情況匯報(bào)檢修部主任劉某某，劉某某隨即告知總工程師江某某，9時(shí)40分左右總工程師將情況匯報(bào)總經(jīng)理。內(nèi)蒙古某某公司自認(rèn)為傷者為輕傷程度，未將該重大異常事件信息上報(bào)至上級(jí)公司。二、原因分析這是一起由于人員嚴(yán)重違反安規(guī)、違反兩票管理標(biāo)準(zhǔn)、生產(chǎn)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化不健全而造成的嚴(yán)重人身事故未遂事件，所幸由于作業(yè)人員勞動(dòng)保護(hù)用品配備齊全，安全帶使用正確，才未造成更為嚴(yán)重的后果，事故原因分析如下:（一）作業(yè)人員許某某違反《電力安全工作規(guī)程電力線路部分》5.5.5條及集團(tuán)公司《工作票、操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》5.6.10條規(guī)定，未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全措施，在未核對(duì)設(shè)備狀態(tài)、設(shè)備編號(hào)，未進(jìn)行驗(yàn)電，未經(jīng)工作監(jiān)護(hù)人同意的情況下，擅自開(kāi)始工作，誤登上運(yùn)行中的四回線53號(hào)桿，是造成此次事故的直接原因。（二）工作負(fù)責(zé)人王某某違反《電力安規(guī)電力線路部分》5.5.2、5.5.4條及集團(tuán)公司《工作票、操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》5.3.8條規(guī)定，沒(méi)有認(rèn)真履行工作負(fù)責(zé)人的安全責(zé)任，對(duì)工作地點(diǎn)風(fēng)機(jī)分布情況不掌握，工作中負(fù)責(zé)核對(duì)設(shè)備編號(hào)、驗(yàn)電，且負(fù)責(zé)箱變避雷器的拆除工作，失去對(duì)工作的全程監(jiān)護(hù)作用，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)許某某擅自登塔作業(yè)的違章行為，是造成此次事故發(fā)生的主要原因。（三）內(nèi)蒙古某某公司未吸取烏沙山“1.16”人員誤操作事件教訓(xùn)。各風(fēng)機(jī)塔筒未噴涂風(fēng)機(jī)編號(hào)，各集電線路終端桿跌落保險(xiǎn)就地?zé)o設(shè)備名稱及編號(hào)，箱變及終端桿設(shè)備銘牌字跡模糊，不易辨認(rèn)，且終端桿名稱編號(hào)（四回線53號(hào)桿）與風(fēng)機(jī)編號(hào)無(wú)關(guān)聯(lián)，失去警示、提醒的作用，生產(chǎn)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化管理有較大差距，是造成此次事故的間接原因。（四）工作票中僅要求在首桿處懸掛“在此工作”標(biāo)識(shí)牌，在其他工作地點(diǎn)無(wú)防止檢修人員誤入間隔的警示牌，違反《電力安規(guī)電力線路部分》6.5條“在一經(jīng)合閘即可送電到工作地點(diǎn)的斷路器、隔離開(kāi)關(guān)及跌落式熔斷器的操作處，均應(yīng)懸掛禁止合閘、有人工作標(biāo)示牌”以及“工作地點(diǎn)或檢修設(shè)備上懸掛在此工作牌”的規(guī)定；工作票內(nèi)只填寫了風(fēng)機(jī)編號(hào)，而未填寫實(shí)際進(jìn)行工作的集電線路終端桿、箱變名稱、編號(hào)，不能直觀區(qū)分；標(biāo)準(zhǔn)票庫(kù)內(nèi)未見(jiàn)集電線路檢修標(biāo)準(zhǔn)票，工作票為工作前一天臨時(shí)編寫，無(wú)法保證安全措施的完整、準(zhǔn)確。兩票管理存在嚴(yán)重漏洞是造成此次事件的另一間接原因。（五）本次工作是內(nèi)蒙古某某公司首次自行進(jìn)行線路預(yù)試工作，事前未進(jìn)行詳盡的檢修策劃，現(xiàn)場(chǎng)勘察、危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足，未制定作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、未組織進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)；檢修人員精神狀態(tài)不足；開(kāi)工時(shí)工作負(fù)責(zé)人臨時(shí)變更作業(yè)方案；且自己參與拆除工作，失去對(duì)工作的全程監(jiān)護(hù)作用，反應(yīng)出檢修組織混亂，也是造成本次事件的間接原因。三、暴露問(wèn)題（一）此次事故暴露出的檢修作業(yè)中未落實(shí)工作負(fù)責(zé)人、工作班成員安全責(zé)任、未落實(shí)安全技術(shù)措施等問(wèn)題均是違反《安規(guī)》的違章行為。內(nèi)蒙古某某公司對(duì)違章檢查主要停留在靜態(tài)檢查、設(shè)備缺陷等方面，對(duì)兩票的執(zhí)行環(huán)節(jié)、作業(yè)人員的具體工作行為缺乏監(jiān)控，班組人員對(duì)違章行為視而不見(jiàn)，暴露出內(nèi)蒙古某某公司安全管理嚴(yán)不起來(lái)，違章管理敷衍了事，無(wú)形式、無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容，抓小防大得不到落實(shí)。（二）某某風(fēng)電場(chǎng)已投產(chǎn)7年，但各風(fēng)機(jī)塔筒均無(wú)編號(hào)，跌落保險(xiǎn)無(wú)編號(hào)；工作票工作地點(diǎn)不明確、標(biāo)識(shí)牌懸掛不齊全；反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)薄弱，為此次事故埋下隱患。（三）該工作“危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施票”上明確了防觸電的控制措施，作業(yè)人員均在危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施票上簽字，但在實(shí)際工作中得不到落實(shí)，反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司“班前會(huì)”流于形式，安全措施僅停留在紙面上，落不下去。（四）內(nèi)蒙古某某公司對(duì)首次自行進(jìn)行集電線路預(yù)試工作的重視程度不足，未充分考慮自身安全管理、技術(shù)力量在承接線路檢修工作時(shí)的不足，未提前組織進(jìn)行《安規(guī)》及相關(guān)技能的學(xué)習(xí)，未提前勘察熟悉現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行針對(duì)性的危險(xiǎn)點(diǎn)分析，在作業(yè)時(shí)間、人力安排、工作監(jiān)護(hù)等檢修管理方面均存在不同程度問(wèn)題。（五）人員觸電后，王某某等三人施救時(shí)未與風(fēng)場(chǎng)聯(lián)系確認(rèn)措施，盲目施救，違反電力安全工作規(guī)程，反應(yīng)出日常應(yīng)急救援培訓(xùn)、演練存在較大差距，險(xiǎn)些造成多人觸電的重大事故。（六）檢查王某某安規(guī)考試成績(jī)起伏較大，同樣試題在年度安規(guī)考試中正確，但在月度考試中答錯(cuò)；許某某2017年度安規(guī)考試成績(jī)93分，但4月份安規(guī)考試成績(jī)僅有80.5分。反應(yīng)出安規(guī)考試監(jiān)考不嚴(yán)格，有疑似抄襲的情況。4月份安規(guī)考試卷中試題“工作許可后，工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)向工作班成員交代工作內(nèi)容和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，工作班成員（）后方可開(kāi)始工作”，許某某答案為“熟悉工作流程后”，而正確答案應(yīng)為“檢查好安全措施的布置后”。許某某所選答案與觸電時(shí)行為極其相似，反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司日常安全培訓(xùn)態(tài)度不端正、不嚴(yán)肅，造成員工未形成“遵章守紀(jì)”的良好習(xí)慣。（七）公司安全生產(chǎn)一號(hào)文明確要求要針對(duì)本企業(yè)特點(diǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)程序和方法，根據(jù)不同階段工作重點(diǎn)，定期辨識(shí)并發(fā)布本企業(yè)存在的主要安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要制定、落實(shí)相應(yīng)的防范措施；企業(yè)、部門、班組應(yīng)分級(jí)制定《防止人身事故重點(diǎn)措施》和《崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡》。內(nèi)蒙古某某公司制定的防人身觸電措施中，主要針對(duì)升壓站、配電室設(shè)備，未涉及集電線路作業(yè)，防范人身事故措施存在漏洞；某某風(fēng)場(chǎng)制定的防范人身事故措施中，原則性要求過(guò)多、不具體，未針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況對(duì)安全措施進(jìn)行細(xì)化、分解；制定的崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡與崗位應(yīng)急處置卡相混淆，僅有事故發(fā)生后的處置措施，未結(jié)合崗位和具體風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的防范措施，內(nèi)蒙古某某公司落實(shí)公司要求大打折扣。（八）檢查5月25日安全日活動(dòng)記錄中，各班組未對(duì)防觸電措施進(jìn)行明確要求，事故教訓(xùn)不能及時(shí)吸取；抽查部分作業(yè)人員對(duì)江西玉華山“4.7”事件不了解，安全活動(dòng)日中未組織對(duì)此次事件進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)；部分員工對(duì)“3.10”、“1.20”等人身事故通報(bào)內(nèi)容不掌握。反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司班組安全日活動(dòng)有死角。（九）事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)值班人員未吸取“1.20”事故教訓(xùn)，未在第一時(shí)間將現(xiàn)場(chǎng)情況向內(nèi)蒙古某某公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)，險(xiǎn)些延誤人員的救治；2017年3月28日，上級(jí)公司專門下發(fā)通知，要求企業(yè)發(fā)生未遂及以上人身事故后，必須上報(bào)。內(nèi)蒙古某某公司沒(méi)有按照上級(jí)公司要求的時(shí)間、內(nèi)容上報(bào)，隱瞞不報(bào)。（十）內(nèi)蒙分公司作為區(qū)域公司，未履行區(qū)域管理的職責(zé)，未能將上級(jí)公司的安全生產(chǎn)管理要求落實(shí)到區(qū)域各基層企業(yè)，對(duì)內(nèi)蒙古某某公司存在的諸多安全生產(chǎn)管理問(wèn)題、隱患長(zhǎng)期不能發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)出內(nèi)蒙分公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。（十一）上級(jí)公司安全生產(chǎn)部對(duì)某某企業(yè)疏于管理，對(duì)存在的一些問(wèn)題反應(yīng)不及時(shí)，未能制定有針對(duì)性的行之有效的措施，安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞。四、防范措施（一）各企業(yè)要正確認(rèn)識(shí)反違章工作,端正違章管理態(tài)度，