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——醫(yī)療保障局委托評(píng)估項(xiàng)目申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱：申請(qǐng)人：電話：承擔(dān)單位：通訊地址：郵政編碼：單位電話：電子郵箱：申報(bào)日期：年月日醫(yī)療保障局一、負(fù)責(zé)人及所在單位基本信息負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月身份證號(hào)學(xué)歷/學(xué)位職稱/職務(wù)所在單位固定電話手機(jī)傳真號(hào)碼Email聯(lián)系人姓名手機(jī)固定電話傳真號(hào)碼Email承擔(dān)單位單位名稱法人代表或負(fù)責(zé)人通訊地址單位性質(zhì)郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼所在省市省市聯(lián)系電話傳真號(hào)碼單位主管部門承擔(dān)單位基本情況簡介（500字以內(nèi)）負(fù)責(zé)人基本情況簡介（500字以內(nèi)）二、評(píng)估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（可加頁）
三、評(píng)估步驟與方法（可加頁）
四、時(shí)間進(jìn)度安排（包括時(shí)間進(jìn)度、階段目標(biāo)和預(yù)期成果等）（可加頁）五、承擔(dān)單位（合作單位）及主要研究人員承擔(dān)單位合作單位負(fù)責(zé)人姓名性別年齡職務(wù)職稱所在單位身份證件號(hào)碼主要研究人員注：可加頁
簽字和蓋章頁(此頁打印后簽字蓋章)申請(qǐng)人承諾：我保證申報(bào)書內(nèi)容的真實(shí)性，且本人無科研不端行為。如獲得資助，我將履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障局的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)保證研究工作時(shí)間，認(rèn)真開展研究工作，按時(shí)報(bào)送有關(guān)材料。研究過程中尊重科研規(guī)律，弘揚(yáng)科學(xué)家精神，遵守科研倫理道德和科研誠信要求。若填報(bào)失實(shí)和違反規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。簽字：時(shí)間：年月日承擔(dān)單位承諾：已按填報(bào)說明對(duì)申請(qǐng)人的資格和申報(bào)書內(nèi)容進(jìn)行了審核。申請(qǐng)課題如獲資助，我單位保證對(duì)研究計(jì)劃實(shí)施所需要的人力、物力和工作時(shí)間等條件給予保障，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定，督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目組成員以及本單位項(xiàng)目管理部
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