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——醫(yī)療救助零星結(jié)算申請(qǐng)表申請(qǐng)人基本情況姓名身份證號(hào)碼家庭住址聯(lián)系電話申請(qǐng)救助對(duì)象類別□城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對(duì)象□孤兒□事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童□城鄉(xiāng)低保對(duì)象（重殘）□城鄉(xiāng)低保對(duì)象（其他）□城鄉(xiāng)低保邊緣對(duì)象□地中海貧血患者□脫貧不穩(wěn)定人口□返貧致貧人口□縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員□其他：申請(qǐng)救助金額門診費(fèi)用發(fā)票張數(shù)（原件或復(fù)印件）門診合計(jì)費(fèi)用（元）住院費(fèi)用發(fā)票張數(shù)（原件或復(fù)印件）住院合計(jì)費(fèi)用（元）銀行帳號(hào)或社保卡賬號(hào)開戶名開戶行申請(qǐng)人（代辦人）簽名簽名：（申請(qǐng)人與代辦人關(guān)系）：年月日備注個(gè)人承諾書（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱）：本人(身份證號(hào)),辦理業(yè)務(wù)，由于個(gè)人原因，丟失以下發(fā)票原件，共張：序號(hào)發(fā)票名稱發(fā)票金額發(fā)票日期發(fā)票號(hào)備注注年月日日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保證本次醫(yī)療費(fèi)用未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。聯(lián)系電話：通訊地址：承諾人（簽名、指?。耗暝氯帐跈?quán)委托書委托人姓名：性別：身份證：電話：受委托人姓名：性別：身份證：電話：本人因原因，不能親自辦理相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)受委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)材料，本人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托有效期限：從該委托事項(xiàng)受理之日起至辦結(jié)之日止。委托人簽名：（按手?。?/p>

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