第七篇 第十三章 庫欣綜合征課件

第七篇第十三章庫欣綜合征第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第十三章Cushing綜合征第七篇第十三章庫欣綜合征1.掌握皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）的主要病因2.病理生理要點(diǎn)、臨床特征和治療方法

講授目的和要求第七篇第十三章庫欣綜合征講授主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療第七篇第十三章庫欣綜合征

Cushing’ssyndrome

又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導(dǎo)致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多定義第七篇第十三章庫欣綜合征第七篇第十三章庫欣綜合征庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以并發(fā)癥為主者

5.周期性臨床表現(xiàn)

第七篇第十三章庫欣綜合征

機(jī)制：過多Cortisol促使脂肪動員、分解增多、合成減少;糖異生加強(qiáng)，血糖升高，INS分泌增多。促進(jìn)脂肪合成和重新分布1)脂質(zhì)代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性典型病例第七篇第十三章庫欣綜合征

2）蛋白質(zhì)代謝紊亂：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折機(jī)制：過多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡第七篇第十三章庫欣綜合征

3)糖代謝紊亂：外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病第七篇第十三章庫欣綜合征

4)電解質(zhì)紊亂：機(jī)制：過多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)

第七篇第十三章庫欣綜合征

5)心血管病變導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴(kuò)張血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制第七篇第十三章庫欣綜合征6）全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)?？捎蓄惼?）對感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細(xì)胞吞噬減弱第七篇第十三章庫欣綜合征

8)血液改變多血質(zhì):(RBC，WBC增多)淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少第七篇第十三章庫欣綜合征9)性腺功能障礙機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟庫欣綜合征臨床表現(xiàn)第七篇第十三章庫欣綜合征1、依賴ACTH的庫欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲女性多于男性(女:男=2:1)

病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)或大腺瘤(直徑>10mm,蝶鞍受累達(dá)10%～15%,可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常)

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

第七篇第十三章庫欣綜合征腫瘤組織病理特點(diǎn):(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤、混合性細(xì)胞瘤(2)ACTH增多導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生第七篇第十三章庫欣綜合征腫瘤組織功能特點(diǎn):(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時分泌多種激素，如：PRL第七篇第十三章庫欣綜合征

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生?？捎尚〖?xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH----ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%分型：1）緩慢發(fā)展型2）迅速進(jìn)展型正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)雙側(cè)腎上腺增生第七篇第十三章庫欣綜合征常見原因(按發(fā)病率順序)小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細(xì)胞癌)嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤第七篇第十三章庫欣綜合征(1).腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征20%成年男性多見腺瘤直徑3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整單個多見,少數(shù)為多個起病緩,病情不重多毛及雄激素增多程度輕腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質(zhì),與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫欣綜合征顯微鏡:細(xì)胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮,

細(xì)胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞相似腎上腺皮質(zhì)腺瘤第七篇第十三章庫欣綜合征(2)腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤,生長快,晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關(guān))、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮)

第七篇第十三章庫欣綜合征(3)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生

又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病多為兒童庫欣綜合征表現(xiàn)或?yàn)榧易逍园l(fā)病腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)第七篇第十三章庫欣綜合征(4)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺增大，重量可達(dá)24～500g結(jié)節(jié)直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯第七篇第十三章庫欣綜合征診斷步驟：是否為庫欣綜合征庫欣綜合征的病因

診斷及鑒別診斷第七篇第十三章庫欣綜合征臨床表現(xiàn)：1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別

一、確診庫欣綜合征

第七篇第十三章庫欣綜合征1.血生化：血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學(xué)檢查：

X線:骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴(kuò)大腎上腺B超或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤

MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查第七篇第十三章庫欣綜合征左側(cè)腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標(biāo)記物濃度增加,右側(cè)未見腎上腺攝取.右側(cè)大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質(zhì)腺瘤碘化膽固醇核素掃描

(后位觀)靜脈注射放射性藥物5天后照相第七篇第十三章庫欣綜合征(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮質(zhì)激素異常的測定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天第七篇第十三章庫欣綜合征(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU

連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征第七篇第十三章庫欣綜合征

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗(yàn)?zāi)康模合虑鹉X–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強(qiáng)大(>潑尼松40倍)而用量?、谄浯x物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測定③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測定第七篇第十三章庫欣綜合征目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結(jié)果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對照值50%以下。庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)第七篇第十三章庫欣綜合征目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)第七篇第十三章庫欣綜合征(4)尿代謝產(chǎn)物測定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物

24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%

正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿第七篇第十三章庫欣綜合征

b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)

睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高第七篇第十三章庫欣綜合征4.血漿ACTH測定ACTH來源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)第七篇第十三章庫欣綜合征一、Cushing’sdisease治療：1.經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)首選，最理想治療方案術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn)暫時性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個月。術(shù)后4～6個月ACTH分泌功能可恢復(fù)治療第七篇第十三章庫欣綜合征2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3.垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率15%～20%4.垂體大腺瘤：開顱手術(shù)第七篇第十三章庫欣綜合征5.藥物治療

1)溴隱停(bromocriptine)：多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH

庫欣病泌乳素升高者,可用溴隱停5～20mg/d2)血清素抑制劑賽庚啶用法