外科創(chuàng)傷急救（臨床醫(yī)學(xué)概論課件）

外科創(chuàng)傷急救導(dǎo)論一、概述

創(chuàng)傷是指各種致傷因子作用于機體，使機體組織連續(xù)性遭到破壞和生理功能發(fā)生障礙。

常見原因1、機械性----交通、生產(chǎn)事故、戰(zhàn)爭等；2、物理性----高溫、低溫所致燒傷、凍傷；放射線所致放射傷，等；3、化學(xué)性----強酸、強堿及磷等引起的燒傷…

1.按致傷原因分：銳器--刺傷、切割傷；鈍器--挫傷、擠壓傷

切線動力---擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷。

2.按損傷部位分：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。

二、分類：classification《一》按受傷部位、解剖關(guān)系分為八個部位：5.骨盆部；6.脊柱脊髓部；7.上肢；8.下肢1.顱腦部；2.頜面頸部；3.胸部；4.腹部；《二》按致傷原因分：1、刺傷----銳器致傷（如刀、釘、鋼絲等）2、火器傷----以火藥為動力的武器致傷3、擠壓傷----軟組織、軀干受重物擠壓所致4、撕裂傷----鈍物打擊致皮膚、軟組織撕裂5、撕脫傷----如高速旋轉(zhuǎn)的機器或物體將大片皮膚或皮下組織與深筋膜肌肉剝脫分離；6、鈍挫傷----表面皮膚尚完整，但深部組織受損；7、扭傷----外力作用所致過度扭轉(zhuǎn)，致使關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱等損傷；8、其他損傷----如燒傷、凍傷、咬傷等等；

《三》按受傷類型分類：（1）按損傷后有無傷口分：

A、閉合性損傷----皮膚黏膜保持完整無創(chuàng)口，如挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等；

B、開放性損傷----皮膚黏膜完整性遭破壞，與外界相通，如擦傷、裂傷、剌傷等。（2）火器傷按傷道形態(tài)分類：

（是否穿透顱腔、胸腔、富強、關(guān)節(jié)腔等）

A、穿透傷

B、非穿透傷閉合性損傷（1）挫傷

鈍器打擊造成皮下組織的損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷。6（2）扭傷

外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動障礙等。（3）擠壓傷

指人體肌肉豐富的部位受重物長時間擠壓所造成的損傷。嚴重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及病人的生命。（4）暴震傷又稱沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓和變速的沖擊波所致。體表多無損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫。開放性損傷

銳器所致的刺傷、切割傷、穿透傷；

鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；

切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等；

機械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；

子彈、彈片所致的火器傷。7（1）擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點，少許血漿滲出。8（2）刺傷：尖銳而細長的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，感染破傷風(fēng)。（3）切割傷：刀器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷輕，但出血多，易合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。（4）挫裂傷：鈍器打擊造成的軟組織裂開。傷口不整，污染和周圍組織損傷嚴重，易合并感染。（5）撕裂傷：由旋轉(zhuǎn)暴力或碾壓、牽拉等造成的大塊皮膚和深部組織的撕脫。可因出血而導(dǎo)致休克。（6）火器傷：是彈片、槍彈所造成的損傷。多見于戰(zhàn)時。分為貫通傷和盲管傷。傷情復(fù)雜，污染重，留有異物，感染破傷風(fēng)。

《四》按損傷嚴重程度分類：（1）輕傷：無重要臟器損傷，不需住院治療；（2）中等傷：無生命危險，不需緊急手術(shù)，但可在一段時間內(nèi)失去生活和工作能力；（3）重傷：傷勢嚴重，有生命危險，需要緊急治療；（4）極重度傷：傷情危重，生命垂危，存活希望小，需爭分奪秒搶救。

《五》批量創(chuàng)傷患者的分類：遵循原則：充分發(fā)揮現(xiàn)有人力、物力，搶救盡可能多的傷員！

按損傷嚴重程度分類：（1）立即復(fù)蘇級白色，立即就地急救復(fù)蘇；（2）立即手術(shù)級紅色，必須及早手術(shù)；（3）延期手術(shù)級黃色，可暫緩數(shù)小時，但必須盡快轉(zhuǎn)送手術(shù)；（4）輕傷員級綠色；（5）期待醫(yī)療級黑色，即瀕死或救治希望較小的傷員。

二、臨床表現(xiàn)和特點：1、

疼痛2、

出血3、

腫脹4、

畸形5、

功能障礙6、

昏迷7、

生命征改變：T、R、P、BP等

三、急救急救原則：保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三爭取時間，減少并發(fā)癥！

創(chuàng)傷急救的“三快”快搶、快救、快送快搶從交通、生產(chǎn)事故或者自然災(zāi)害現(xiàn)場中，迅速將傷員搶救至安全地帶要求爭分奪秒，避免繼續(xù)或再次受傷快救根據(jù)傷情，輕傷就地治療，中重傷迅速轉(zhuǎn)往大醫(yī)院治療在轉(zhuǎn)送之前要全力搶救患者生命，確保呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定注意關(guān)注“沉默者”

快搶、快救、快送快送經(jīng)過急救處理，待傷情穩(wěn)定、出血控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，由救護車和專人陪同送到醫(yī)院進行處理搬運中注意不得加重損傷，保持有利體位，爭取迅速轉(zhuǎn)送患者

急救時要做到：1、首先搶救生命

保證呼吸道通暢，維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定，優(yōu)先處理窒息、胸部損傷、大出血、休克等危重癥。2、輕重緩急要分清

根據(jù)病情從重到輕搶救，尤其需注意現(xiàn)場不呻吟的患者。3、工作態(tài)度要積極無論傷情輕重，都要積極搶救4、搶救方法要正確

四、外傷現(xiàn)場急救技術(shù)現(xiàn)場急救5項技術(shù)：

通氣止血包扎固定搬運

A、通氣術(shù)去除呼吸道（口咽部）壓迫或阻塞的異物舌骨或下頜骨骨折出現(xiàn)舌后墜舌體固定上頜骨骨折上頜吊帶復(fù)位固定喉頭水腫氣管切開

B、止血1、指壓動脈止血法頭部及四肢A出血/壓迫近心端2、直接壓迫止血法適用較小傷口的出血，壓10min3、加壓包扎止血法小A、V出血，為較可靠的非手術(shù)止血法4、加墊屈肢止血法前臂或小腿出血，在沒骨折及關(guān)節(jié)損傷的前提下適用5、填塞止血法適用于臀部或頸部較大而深的傷口6、止血帶止血法

止血帶止血法（1）部位：上臂外傷大出血----上臂上1/3處前臂或手外傷大出血----上臂下1/3處注意！不能扎在上臂中1/3處，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。（2）材料：橡皮筋、橡皮管、充氣囊。禁用鐵絲、電線！

（3）注意事項a。必須使用襯墊b。松緊度適宜C。標(biāo)明時間：每小時放松2min，總時不超3H

C、包扎保護創(chuàng)面減少傷口污染壓迫止血、止痛、固定患肢

D、固定為針對骨折的急救措施防止骨折移位減輕傷員痛苦能有效防止骨折早晚期并發(fā)癥

E、搬運必須及時轉(zhuǎn)送，以免貽誤治療，造成致殘或死亡要求：平穩(wěn)、快速！必須根據(jù)具體病情選擇合適的方法一般采用患頭與行車方向相反或橫位放置

顱腦損傷授課內(nèi)容【一】頭皮損傷【二】顱骨骨折【三】腦損傷【四】顱內(nèi)血腫分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷….繼發(fā)性:腦水腫，顱內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

28腦損傷機理（理解內(nèi)容）

顱骨變形，骨折致腦損傷:外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內(nèi)壓急驟升高和降低，造成腦損傷。

腦組織在顱腔內(nèi)運動:直線和旋轉(zhuǎn)運動。直線運動:加速或減速運動，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動或負壓吸附而損傷。腦損傷發(fā)生在暴力著力點處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點對側(cè)發(fā)生的腦損傷為對沖傷。旋轉(zhuǎn)運動:頭部旋轉(zhuǎn)時，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時腦組織內(nèi)不同結(jié)構(gòu)間也會產(chǎn)生剪切應(yīng)力而損傷。胸部擠壓傷→胸內(nèi)壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點狀出血、小血管破裂。29受傷機制：直接暴力:加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷

間接暴力:揮鞭樣損傷顱脊聯(lián)合傷胸部擠壓傷30加速性損傷

運動著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷

如：棍棒或石塊擊傷減速性損傷

運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。31擠壓性損傷

兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。揮鞭性損傷

當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。32胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷

因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓使上腔靜脈的血流逆行灌入顱內(nèi)，甚至迫使動脈血亦逆流致傷。頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類型

皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)頭皮血腫臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫(subcutaneoushematoma)產(chǎn)傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中央，中心稍軟，周邊隆起較硬，無波動感。帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂導(dǎo)血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動感明顯(波動帽子)。易休克，小兒貧血。骨膜下血腫(subperiostealhematoma)多為板障出血或因骨膜剝離所致，血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動感，常伴有顱骨線性骨折。頭皮血腫的處理頭皮血腫→無需特殊治療，1-2周可自行吸收帽狀腱膜下血腫→①較小可冷敷后加壓包扎；②血腫巨大則分次穿刺抽吸后加壓包扎，并根據(jù)情況給予抗生素；③兒童巨大血腫可致貧血，需補充血容量。骨膜下血腫忌用強力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷?？垢腥?、注射TAT。頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:

急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。

爭取6-8小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。

骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮?？垢腥尽AT。顱骨骨折skullinjury顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變

。

臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開放性與閉合性骨折【一】顱蓋骨折線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，尤其是當(dāng)骨折線通過上矢狀竇，橫竇和腦膜血管溝時，應(yīng)特別注意。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)。壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。凹陷骨折手術(shù)處理原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓

骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm

開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備凹陷骨折的整復(fù)①骨片重疊處鉆孔②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復(fù)

骨瓣取下整復(fù)【二】顱底骨折多間接暴力所致，常為線形骨折，個別凹陷。

硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折。

分為：

顱前窩骨折

顱中窩骨折

顱后窩骨折（一）顱前窩骨折骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(篩窩篩板硬腦膜及鼻腔頂粘膜撕裂)眶周皮下及球結(jié)膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng))。（一）顱中窩骨折腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊液鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)

頸內(nèi)動脈海錦竇漏:頸內(nèi)動脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。耳后遲發(fā)性瘀斑(Battle征)。顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。少數(shù)病人出現(xiàn)尿崩（累及丘腦下部或垂體柄）（三）顱后窩骨折顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。

治療:顱底骨折本身無須特殊治療，著重處理合并癥！如：腦損傷、CSF漏等。CSF漏1-2周自愈，≥4周應(yīng)手術(shù)修補硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片【三】腦損傷braininjury幾個概念:

原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷開放性腦損傷-閉合性腦損傷（一）原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。

主要有:腦震蕩腦挫裂傷（二）繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有:腦水腫顱內(nèi)血腫（三）閉合性腦損傷原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。

間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。（四）開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類?；鹌鱾佬螤罘诸?/p>

1、切線傷

2、盲管傷

3、顱內(nèi)反跳傷

4、顱外反跳傷

5、貫通傷（一）腦震蕩(cerebralconcussion)腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘。

可出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。無陽性體征。CSF無紅細胞、CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。（二）腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時破裂為腦裂傷。同時存在為腦挫裂傷。

病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)創(chuàng)傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期星形細胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。

蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)意識障礙＞30分鐘，嚴重者持續(xù)長期昏迷。

顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。

局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。

腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時大時小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽性，四肢肌張力增高呈去大腦強直，交叉癱。延髓損傷:嚴重的呼吸，循環(huán)障礙。

下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。。治療

1．嚴密觀察病情２．一般處理：

體位、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、躁動和癲癇、高熱、腦保護

３．防止腦水腫或腦腫脹４．手術(shù)治療

（三）顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫

急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來源：腦膜中動脈最常見。表現(xiàn)與診斷:受傷當(dāng)時有短暫的意識障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”，3-12小時。幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。

CT檢查有“雙凸鏡”或弓形密度增高影。

硬腦膜外血腫治療急診開顱探查+血腫清除術(shù)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)顱內(nèi)血腫中最常見。

急性硬膜下血腫

血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實質(zhì)血管。意識障礙嚴重，原發(fā)性昏迷時間長，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進行性加重。CT見“新月形”或“半月形”高密度影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)。腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma,ICH)淺部血腫:

出血來自腦挫裂傷灶，常伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處，腦表面無明顯挫傷。進行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。

腦室內(nèi)出血與血腫:出血來源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血。格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級記分G.C.S評分【GlasgowComaScale】GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng)進行記分，最高分為15分，最低分為3分。

分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；

中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；

重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺

外傷性動脈性鼻出血

外傷性癲癇

顱骨骨髓炎

顱骨缺損腦膨出腦膿腫顱腦傷后綜合征外傷后顱內(nèi)低壓綜合癥

顱內(nèi)血腫處理顱腦損傷的發(fā)生率、致殘率、死亡率都很高

“三高”影響治療效果及患者預(yù)后的主要因素：

a.損傷程度b.治療方案c.是否及時顱腦損傷患者的現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢:病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開放性顱腦損傷應(yīng)剪短頭發(fā)，消毒時酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥；外露腦組織周圍消毒紗布卷保護，外加干紗布包扎，避免受壓。保護插入顱腔的致傷物不可拔出，應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)取出?？垢腥?、TAT。

防治休克:一旦休克應(yīng)查明有無顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應(yīng)平臥、保暖、吸氧、擴容。

心肺復(fù)蘇通知急救中心顱腦損傷的急診室處理重點、簡明詢問病史重點體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理:保持呼吸道通暢，必要氣管插管建立輸液通道，快速輸入脫水劑護送患者作CT檢查通知相關(guān)科室會診，并作好術(shù)前準(zhǔn)備。防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓脫水劑：20%甘露醇250ml快速靜滴。利尿：速尿iv.激素的應(yīng)用亞低溫治療：冰帽體位:頭高位。限制入量＜1500～2000ml/d,尿量＞600ml/d。開放性顱腦損傷的急救

失血性休克:迅速止血，抗休克治療。插入顱腔的致傷物在急救中必須特別加以保護，不可貿(mào)然拔出，有條件時手術(shù)清創(chuàng)取出。迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保護腦組織以免污染和增加損傷。急救運送時，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。應(yīng)用抗菌素，并常規(guī)注射TAT。手術(shù)治療：手術(shù)目的:開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷、清除血腫、止血、降低顱內(nèi)壓(內(nèi)、外減壓)。手術(shù)方法:開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室外引流術(shù)血腫碎吸或鉆孔引流術(shù)腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征血腫較大(幕上﹥40ml，幕下﹥10ml)意識障礙程度逐漸加深顱內(nèi)壓監(jiān)測在2.7kpa以上，并呈進行性升高局灶性腦損害體征在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。

胸部損傷目的要求：了解：胸部損傷的分類和病因、病理。熟悉：胸部損傷的診斷、治療及剖胸探查的指征。掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)及治療原則。熟練掌握：開放性氣胸及張力性氣胸的緊急處理原則。

解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負壓：吸氣為-8~-10cmH2O呼氣為-3~-5cmH2O

第一節(jié)概述一、分類：

胸部損傷一般根據(jù)是否穿破胸壁全層（包括胸膜），是否造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。開放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。

胸腹聯(lián)合傷：胸和腹連接部同時累及的多發(fā)性損傷的統(tǒng)稱。（閉合性或開放性）

二、病因：利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷?；鹌鱾簶?、炮彈或彈片等造成。暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。三、臨床表現(xiàn)1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時加重。（肋骨骨折為甚）2、呼吸困難：胸痛、肺萎縮、肺水腫及支氣管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支氣管損傷。4、休克：氣胸、心包填塞及失血所致。

5、局部體征：

視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽：呼吸音減低或消失、痰鳴音、羅音等。

四、診斷

根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。對疑有氣胸、血胸、心包積血者，在危急情況下應(yīng)先作診斷性穿刺。胸部X線檢查可確定肋骨骨折、氣胸、血胸及肺的其他病變。五、治療1、傷口：開放性氣胸者封閉傷口，無嚴重污染者清創(chuàng)縫合，戰(zhàn)傷者延期縫合；2、輕傷：固定胸廓、鎮(zhèn)痛；3、氣血胸：穿刺抽吸或閉式引流；4、胸壁軟化：局部加壓包扎；5、其他：保持呼吸道通暢、吸氧、抗休克、抗感染等。6、剖胸探查指征：①胸膜腔內(nèi)進行性出血；②經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；③心臟及大血管損傷；④胸內(nèi)存留較大的異物；⑤胸腹聯(lián)合傷；第二節(jié)肋骨骨折

一、特點1、肋骨骨折是最常見的胸部損傷。2、以第4~7肋多見。3、同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。4、可單根或多根肋骨骨折。5、老年人多見。二、病因直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷。間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。三、臨床表現(xiàn)

癥狀：1、局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動時加劇。2、可有呼吸及循環(huán)障礙。體征：1、局部胸壁腫脹、壓痛、2、可有骨擦感；3、胸廓擠壓痛；4、多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運動。5、皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。四、治療1、閉合性單處肋骨骨折：

重點是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。固定：大號傷膏藥或?qū)捘z布局部敷貼胸廓，有止痛效果。防治并發(fā)癥：鼓勵咳嗽排痰。

2、閉合性多根多處肋骨骨折：

保證呼吸道通暢，控制反常呼吸運動，防止急性呼吸功能衰竭。保證呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。胸壁反常呼吸運動的局部處理：①包扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者。②牽引固定法：大塊胸壁軟化或包扎固定無效者。

③內(nèi)固定法：錯位較大、病情嚴重者。

3、開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，內(nèi)固定法，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。

第三節(jié)氣胸定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸病理：肺組織、支氣管破裂→空氣進入胸膜腔胸壁傷口穿破胸膜→外界空氣經(jīng)傷口進入胸膜腔。分類：

閉合性、開放性、張力性。一、閉合性氣胸

病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負壓↓→肺萎陷臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。二、開放性氣胸

病因：

刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸。病理生理：

①傷側(cè)胸膜腔消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴張受限②吸氣時→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙

呼氣時→縱隔患側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴重缺氧縱隔撲動臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時可聽見空氣進出傷口的吹風(fēng)聲、患側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。X線：患側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。急救處理：

迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進一步處理。進一步處理：

胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵咳嗽排痰和早期活動。三、張力性氣胸

病因病理：

胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣↑↑→壓力↑↑→傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺→呼吸循環(huán)功能嚴重障礙及皮下氣腫。臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、進行性加重、窒息感，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷；體征：

視——傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度↓

觸——氣管向健側(cè)移位、皮下捻發(fā)感；

叩——傷側(cè)高度鼓音；

聽——呼吸音消失。X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。胸穿：有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。

急救處理：

立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：

急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。

轉(zhuǎn)運——針頭處套一活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。第四節(jié)血胸

呼吸功能障礙→呼吸衰竭積血壓迫→肺萎陷+縱隔向健側(cè)移位血胸→大量出血→失血性休克→循環(huán)功能衰竭血液凝固→凝固性血胸↓機化性血胸細菌繁殖→膿胸病因病理：胸膜腔積血來源：肺組織破裂，肋間動脈破裂，心臟、大血管破裂。

臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：脈快、氣促、血壓↓等休克征；②積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；③X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見液平面。④胸穿：抽出血液可確診。進行性血胸：①脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補液后，血壓不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。X線片示陰影進行性增大。③閉式引流血量連續(xù)3小時>200ml/h。④重復(fù)測定HGB、RBC和RBC比容持續(xù)降低。血胸并感染：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計數(shù)↑；胸穿液涂片RBC：WBC達100：1（正常500：1）、細菌培養(yǎng)（+）。治療：

1、非進行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)早期胸穿抽除積血并注入抗生素，早期行胸膜腔閉式引流可觀察有無活動性出血。2、進行性血胸：首先輸血抗休克，同時剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，防止感染和機化；機化性血胸：傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊和剝除纖維組織，使肺復(fù)張；4、血胸并感染：全身及局部抗生素的應(yīng)用及膜腔閉式引流排膿。

泌尿系損傷

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腎臟、尿道損傷的常見病因掌握腎臟、尿道損傷的主要臨床表現(xiàn)掌握腎臟損傷的基本診療原則位置:前面--后腹膜和腹腔臟器后面--腰大肌,腰方肌和胸廓外側(cè)--10-12肋骨內(nèi)側(cè)--脊柱腎血流量豐富,占心排除量的1/4

腎損傷病因閉合性損傷：引起80％的腎損傷。開放性損傷：常有合并傷。醫(yī)源性損傷：腎穿刺、腔內(nèi)泌尿檢查和治療。臨床表現(xiàn)出血休克、血尿、腰腹部腫塊尿外滲疼痛、發(fā)熱臨床表現(xiàn)休克：失血性、創(chuàng)傷性休克。血尿：腎盂粘膜破裂時血尿明顯。腎蒂損傷時可無血尿。血尿與損傷并不成正比。疼痛：腰腹部腫塊發(fā)熱影像學(xué)檢查B超檢查：簡單、方便。CT：可顯示腎損傷的程度及有無尿外滲，了解有無其它臟器損傷。IVU：了解腎損傷的程度，有無尿外滲及對側(cè)腎功能情況。動脈造影（DSA）：用于腎蒂損傷不能確診者。診斷病史