甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺毒癥是指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分為：甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生過多而引起甲狀腺毒癥，其原因包括：彌漫性毒性甲狀腺腫（Gravesdisease）、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、和甲狀腺自主高功能腺瘤。Graves病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因，約占全部甲亢的80%~85%；高發(fā)年齡為20~50歲；女性顯著高發(fā)（4~6：1）。其臨床主要表現(xiàn)為：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前黏液性水腫；【病因和發(fā)病機制】目前公認(rèn)為本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。本病屬于器官特異性自身免疫病。GD患者的血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體（即TRAb）。除TRAb外，GD患者也存在其他針對甲狀腺的自身抗體。Graves眼病患者血循環(huán)內(nèi)存在針對眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體和針對眼外肌的自身抗體【病理】甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大；甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，濾泡間可見淋巴細(xì)胞浸潤；浸潤性突眼者眶后組織中有脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤；透明質(zhì)酸增多；脛前黏液性水腫者局部可見粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積；DCBA【臨床表現(xiàn)】一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征；精神-神經(jīng)系統(tǒng)；E心血管系統(tǒng)；F消化系統(tǒng)；肌肉骨骼系統(tǒng)；造血系統(tǒng)；生殖系統(tǒng)；二、甲狀腺腫彌漫性、對稱性，質(zhì)地不等，無壓痛；甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。添加標(biāo)題三、眼征（分單純性和浸潤性突眼）添加標(biāo)題單純性眼征包括：添加標(biāo)題Stellwag征-瞬目減少，炯炯發(fā)光；添加標(biāo)題VonGraefe征-雙眼下看時，出現(xiàn)白色鞏膜；添加標(biāo)題Joffroy征-眼向上看是，前額皮膚不能皺起；添加標(biāo)題Mobius征-雙眼看近物時，眼球輻奏不良；添加標(biāo)題上眼瞼攣縮，眼裂增寬；添加標(biāo)題輕度突眼：突眼度＜18mm；浸潤性突眼：眼球顯著突出，突眼度＞18mm；眼內(nèi)異物感、脹痛畏光、流淚復(fù)視；體檢：結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限甚或眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜外露（嚴(yán)重者可致潰瘍、失明）；【特殊臨床表現(xiàn)和類型】甲狀腺危象發(fā)病原因：與循環(huán)內(nèi)FT3水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強有關(guān)；誘因：感染、手術(shù)、I131治療、創(chuàng)傷等；表現(xiàn)：原由甲亢癥狀加重；高熱（390C以上）、心動過速（140~240次/分）、伴房顫；煩躁、大汗淋漓、惡心嘔吐、厭食等。嚴(yán)重者可有譫妄、嗜睡、虛脫、休克、昏迷等；甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病主要表現(xiàn)為心房顫動和心力衰竭；多發(fā)生在老年患者。但長期患嚴(yán)重甲亢的青年患者也可以發(fā)生。在部分老年甲亢患者中，心房顫動可以作為本病的首發(fā)臨床表現(xiàn)，而其他甲亢癥狀不典型。甲亢性心臟病經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解。淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于老年患者；起病隱匿，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫大均不明顯；主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸乏力、頭暈、神志淡漠、腹瀉、厭食?？砂橛行姆款潉印⒓〔』蛘痤潱灰渍`診為：惡性腫瘤、冠心病等?！緦嶒炇液推渌麢z查】主要包括三大類：甲狀腺激素測定、甲狀腺自身抗體測定和甲狀腺的影像學(xué)檢查。㈠反映甲狀腺功能的血清激素包括：血清TSH、TT4、TT3、FT4、FT3和反T3（rT3）。血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)，它的改變發(fā)生在T4、T3水平改變之前，特別是超敏TSH測定方法產(chǎn)生以后，它在診斷甲亢中的作用顯得尤為突出。血清TT4、TT3、FT4、FT3是反映循環(huán)中甲狀腺激素水平的指標(biāo)，其異常說明已經(jīng)存在顯性甲狀腺功能病變；血清TT4、TT3由于受到血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度的影響，其診斷價值低于血清FT4、FT3；血清TT4、FT4與TT3、FT3相比，評價甲狀腺功能時前兩者的意義大于后兩者。血清rT3對低T3綜合征的診斷有意義。甲狀腺的影像學(xué)檢查主要包括I131攝取率和甲狀腺放射性核素掃描。隨著TSH和甲狀腺激素測定方法的改進(jìn)，I131攝取率已經(jīng)不作為診斷甲亢和甲減的必備條件。甲狀腺放射性核素掃描主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的鑒別診斷。促甲狀腺激素（TSH）受體抗體（TRAb）：是鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)之一。檢測到的TRAb僅能反映有針對TSH受體自身抗體的存在，不能反映這種抗體的功能。甲狀腺刺激抗體（TSAb）：是診斷GD的重要指標(biāo)之一。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對甲狀腺細(xì)胞的刺激功能?！驹\斷】診斷程序是：確定有無甲狀腺毒癥（即測定血清TSH和甲狀腺激素的水平）；確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進(jìn)；確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因（如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、和甲狀腺自主高功能腺瘤等）；㈠甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；血清FT4增高、TSH減低；具備以上三項診斷即可成立。注意點：淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或房顫，尤其在老年患者；少數(shù)患者可無甲狀腺體征。添加標(biāo)題㈡GD的診斷添加標(biāo)題甲亢診斷成立；添加標(biāo)題甲狀腺腫大呈彌漫性；添加標(biāo)題伴浸潤性突眼；添加標(biāo)題TRAb和TSAb陽性；添加標(biāo)題其他甲狀腺自身抗體陽性；添加標(biāo)題脛前黏液性水腫；添加標(biāo)題具備⑴⑵項者診斷即可成立；其他4項進(jìn)一步支持診斷確立?！局委煛竣蹇辜谞钕偎幬铮ˋTD）ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療；也用于手術(shù)和放射性碘治療前的準(zhǔn)備階段。常用的ATD分硫脲類（包括丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶）和咪唑類（包括甲硫咪唑和卡比馬唑）。比較常用的是丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（他巴唑，MMI）。PTU血漿半衰期為60min，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨特作用，發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快。適應(yīng)證輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡小于20歲；孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射碘治療者；劑量與療程（以MMI為例）初治期：30~45mg/d，分2~3次服用；持續(xù)6~8周，每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。臨床癥狀緩解后開始減藥。減量期：每2~4周減量一次，每次減量5~10mg/d；3~4個月減至維持期；維持期：5~10mg/d，維持治療1~1.5年。不良反應(yīng)粒細(xì)胞減少：主要發(fā)生在治療開始的2~3個月內(nèi)；當(dāng)外周血中WBC＜3.0×109/L或中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L時應(yīng)停藥。皮疹：發(fā)生率約2%~3%；膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等不常見。放射碘（RAD）治療；手術(shù)治療；其他治療碘劑：減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療。β受體阻斷劑：可阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用及阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化；普奈洛爾10~40mg/次，3~4/日。甲亢危象的治療針對誘因；抑制甲狀腺激素的合成：受選PTU600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg，1/6h；待癥狀緩解后減至一般治療量。抑制甲狀腺激素的釋放：服用PTU1小時后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴，1/8h；或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時；以后視病情逐漸減量，一般使用3~7天。普奈洛爾20~40mg，1/6~8h，口服；或1mg稀釋后緩慢靜注；氫化可的松50~100mg加入5%~10%葡萄糖溶液靜滴，1/6~8h；降低和清除血漿中甲狀腺激素：在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用