兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略

兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治策略四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉興會(huì)

內(nèi)容概要兇險(xiǎn)型前置胎盤的流行病學(xué)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷要點(diǎn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理決策既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。兇險(xiǎn)型前置胎盤ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.前置胎盤伴胎盤植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入的產(chǎn)后診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率？？？胎盤植入ACOG估計(jì)發(fā)生率為1:2500（2002年）美國(guó)最新報(bào)道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.（一）病史：前置胎盤表現(xiàn)剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤伴植入生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點(diǎn)）生物化學(xué)方法輔助檢查：前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷三維彩色多普勒超聲磁共振成像(MRI)彩色多普勒超聲黑白超聲胎盤內(nèi)異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系評(píng)價(jià)子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高孕20周時(shí)胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪對(duì)于前置胎盤患者應(yīng)注意識(shí)別胎盤植入征象RCOGGuidelineNo.27（2005）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL].uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.推薦聯(lián)合運(yùn)用黑白超聲結(jié)合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診斷；尚無(wú)確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費(fèi)用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無(wú)此設(shè)備，因此其臨床應(yīng)用受到了較大限制。前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)缺點(diǎn)：特異性差1993年Kupferminc等復(fù)習(xí)了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.最新進(jìn)展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點(diǎn)：診斷率高缺點(diǎn)：成本較高重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神？合理期待治療——在什么時(shí)候終止妊娠？?jī)?yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？三、前置胎盤伴植入的處理決策前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)高水平NICU的醫(yī)療中心合理期待治療01使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況終止妊娠時(shí)機(jī)（考慮胎兒和母親）02（三）重視圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無(wú)準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛重視圍術(shù)期處理—手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗(yàn)科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備重視圍術(shù)期處理—物資準(zhǔn)備備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血12重視圍術(shù)期處理—手術(shù)技巧腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇12—保留子宮的手術(shù)方法：B-lynch法“8”字縫扎止血宮腔填塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)植入部位切除并子宮成形介入法（急診、預(yù)防）何時(shí)啟動(dòng)圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)？出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮？？有指南嗎？？有標(biāo)準(zhǔn)嗎？？方式？剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：無(wú)法控制的產(chǎn)后出血胎盤植入無(wú)法分離無(wú)法修補(bǔ)的子宮破裂

需手術(shù)治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴(yán)重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII

:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常01子宮全切除術(shù)02宮縮乏力03子宮次全切除術(shù)04強(qiáng)調(diào)搶救團(tuán)隊(duì)，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。切除子宮已不可避免時(shí)，可不必強(qiáng)行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡(jiǎn)單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項(xiàng)子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。對(duì)已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時(shí)，在積極糾正凝血功能障礙的同時(shí)可行盆腔內(nèi)紗條填塞。PlaucheWC.Caesareanhysterectomy:indications,technique,andcomplications.ClinObstetGynecol,1986,29:318-328123產(chǎn)后出血搶救1繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）2出血量＞1500ml3三級(jí)急救處理4產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇方案主張連續(xù)用藥管理：開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量)輸入紅細(xì)胞以恢復(fù)氧氣運(yùn)送量輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達(dá)到止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572新觀點(diǎn)—標(biāo)準(zhǔn)化整體輸血方案“血液包”服務(wù)

--理論上是最理想的大出血的替代療法全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時(shí)間里被收集、分配以及運(yùn)送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。被用于替換