老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血

是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。臨床上可分自發(fā)性與外傷性兩類

自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一般蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病的15％左右最常見的原因是先天性動(dòng)脈瘤(50％～80％)腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，80％～90％見于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處最為常見。其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化。其他：moyamoya、顱內(nèi)腫瘤各個(gè)年齡組均可發(fā)病，但以30～60歲為多，女性多于男性，因血管畸形者多見于青少年（兩性無明顯差異）。一般癥狀：SAH典型表現(xiàn)：

突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。眼部癥狀玻璃體下出血、精神癥狀、其他癥狀（腦心綜合癥、消化道出血、急性肺水腫等）體征：局灶、腦膜刺激征、眼底。常見并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、消化道出血、高熱。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤：前額眼部疼痛、血管雜音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅥ所致眼動(dòng)障礙頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤：動(dòng)眼神經(jīng)受壓大腦中動(dòng)脈瘤：偏癱、失語、抽搐大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤：精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓，意識(shí)障礙大腦后動(dòng)脈瘤：同向偏盲、WEBER綜合癥和第Ⅲ腦神經(jīng)麻痹椎基底動(dòng)脈瘤：枕部，面部疼痛、面積痙攣、面癱及腦干受壓等。再出血：病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)、克氏征加重、CSF為鮮紅色。20%動(dòng)脈瘤病后10-14日再出血腦血管痙攣：輕偏癱、失語、是死亡和致殘的主要原因。病后3-5天開始發(fā)生，5-14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2-4周逐漸消失急性或亞急性腦積水：1周內(nèi)15-20%的患者發(fā)生急性腦積水。其他：癲癇、低鈉血癥頭顱CTCSF檢查DSAMRI及MRATCD腦脊液檢查頭顱CT表現(xiàn)→突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和

腦膜刺激征陽性（無）局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識(shí)障礙CSF呈均勻一致血性、壓力增高、眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血常規(guī)頭顱CT病因?qū)W診斷腦出血顱內(nèi)感染瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤起病以精神癥狀為主的老年人SAH內(nèi)科處理絕對(duì)臥床4~6周，盡量避免引起血壓和顱內(nèi)壓增高的誘因、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持；預(yù)防血管痙攣：鈣通道拮抗劑預(yù)防再出血：抗纖溶治療降顱壓CSF置換法？手術(shù)治療：3天內(nèi)或3周后并發(fā)癥的防治腦積水

腦室引流、腦脊液引流再出血低鈉血癥SAH的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血急性期病死率約為30％，存活者1／3復(fù)發(fā)，其中60％復(fù)發(fā)在發(fā)病2周內(nèi)，第1次出血存活時(shí)間愈長，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)愈小。第2次出血病死率為30％～60％，第3次幾乎是100％。腦血管畸形引起的SAH預(yù)后較動(dòng)脈瘤為好，病死率約為10％～15％，復(fù)發(fā)也較低。存活的SAH經(jīng)2～3周后癥狀大多消失，一般不留后遺癥，僅個(gè)別患者于出血后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生正常顱壓腦積水，患者出現(xiàn)智力減退、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁，可考慮作分流手術(shù)。頭痛發(fā)生率低癥狀不典型嘔吐發(fā)生率低腦萎縮，顱腔內(nèi)容量相對(duì)較大，顱內(nèi)壓增高不明顯腦膜刺激征少出血速度較慢和老年人因疼痛閾較高，對(duì)頭痛反應(yīng)遲鈍有關(guān)意識(shí)障礙多與老年人彌漫性動(dòng)脈硬