人感染豬流感診療方案

人感染豬流感診療方案(2009版)》（甲型H1N1流感）

甲型H1N1流感最新疫情

各國甲型H1N1流感疫情統(tǒng)計(截止時間:2009年4月30日11:30)

美洲

墨西哥：截至4月30日，確認(rèn)及疑似豬流感死亡人數(shù)升至176人，確認(rèn)99例。全國疑似病例為2498人。美國：目前已經(jīng)確認(rèn)91人感染豬流感病毒，其中1人死亡、5人正在醫(yī)院救治。加拿大：29日又發(fā)現(xiàn)6例人感染豬流感病例，至此加拿大確認(rèn)感染豬流感的患者已增至19人。哥斯達(dá)黎加：17例疑似病例中，已經(jīng)有10人解除隔離，其余7人正在等待實驗室分析結(jié)果。但尚無確認(rèn)病例。哥倫比亞：疑似病例12人，9例來自首都波哥大，另3例發(fā)現(xiàn)于哥北部城市卡塔赫納，目前這些豬流感疑似患者的身體狀況均比較穩(wěn)定秘魯：29日確認(rèn)該國首例豬流感病例，患者為一名阿根廷裔女性。智利：27日報告8例豬流感疑似病例。其中兩人是4月17日從墨西哥返回智利境內(nèi)的。歐洲英國：蘇格蘭兩名病人從墨西哥旅游回來，但并沒有去過墨西哥豬流感爆發(fā)的地區(qū)。4月29日，英國又發(fā)現(xiàn)了三名豬流感確診病例。這使得該國確診豬流感病例增至5人，疑似病人23人。西班牙：4月30日說，該國疑似感染豬流感人數(shù)已經(jīng)上升到87人，另有10例確診病例。法國：27日宣布，法國當(dāng)天發(fā)現(xiàn)4例豬流感疑似病例，醫(yī)護(hù)人員正在對患者進(jìn)行檢查。德國：北威州比勒費爾德市出現(xiàn)首批3例疑似豬流感病例。這3人是兩男一女。兩名男子剛從墨西哥旅游回來，出現(xiàn)發(fā)燒感冒癥狀，他們的一個姐妹也隨之感染。捷克：27日發(fā)現(xiàn)的3名出現(xiàn)疑似癥狀的病人已被排除感染豬流感病毒的可能性。01020304意大利：27日報道，該國威尼托地區(qū)一名31歲女子疑似感染豬流感，目前這名女子已經(jīng)入院接受治療。丹麥：發(fā)現(xiàn)五例疑似感染豬流感病毒的患者，目前正在醫(yī)院觀察。05奧地利：確診首例豬流感病例，目前病人情況穩(wěn)定。瑞士疑似病例5名，均為剛從墨西哥返回的瑞士人，他們都出現(xiàn)了豬流感癥狀，目前正在接受進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查。波蘭：發(fā)現(xiàn)三例疑似病例，這三人都是最近從墨西哥飛抵波蘭的，其中一人是墨西哥人。他們因出現(xiàn)感冒癥狀而被送往醫(yī)院，目前情況并不嚴(yán)重。荷蘭：4月30日證實了該國首例豬流感病例。06亞洲泰國：28日報告一例疑似病例，目前已接受隔離治療。以色列：繼兩名豬流感病例確診后，一名男孩也因疑似感染豬流感被送往醫(yī)院。韓國：29日宣布，韓國當(dāng)天又新發(fā)現(xiàn)11人疑似感染豬流感病毒，這使得韓國的豬流感疑似病例增至17人。中國香港：7例疑似人類豬流感病例經(jīng)檢驗全部排除。0102030405大洋洲1新西蘭：目前已有至少14人確診感染了豬流感病毒，此外還有31個疑似病例。2澳大利亞：疑似病例91人，此外政府還在全力尋找可能感染病毒的其他300多人。301WHO的流感大流行警告共包括6級，4月29日WHO將警告級別提升至5級。02一級：流感病毒在動物間傳播，但未出現(xiàn)人感染的病例。03級：流感病毒在動物間傳播，這類病毒曾造成人類感染，因此被視為流感流行的潛在威脅。04級：流感病毒在動物間或人與動物間傳播，這類病毒已造成零星或者局部范圍的人感染病例，但未出現(xiàn)人際間傳播的情況。相關(guān)知識四級：流感病毒在人際間傳播并引發(fā)持續(xù)性疫情。在這一級別下，流感蔓延風(fēng)險較上一級別“顯著增加”。

01五級：同一類型流感病毒在同一地區(qū)（比如北美洲）至少兩個國家人際間傳播，并造成持續(xù)性疫情。盡管大多數(shù)國家在這一級別下仍不會受顯著影響，但五級警告意味著大規(guī)模流感疫情正在逼近，應(yīng)對疫情采取措施的時間已經(jīng)不多。02六級：同一類型流感病毒的人際間傳播發(fā)生在兩個或者兩個以上地區(qū)。這一級別意味著全球性疫情正在蔓延。03關(guān)于流感的分型、變異與流行流感病毒被分為甲（A）、乙（B）和丙（C）三型；各型流感病毒又根據(jù)其表面血凝素（HA）及神經(jīng)氨酸酶（NA）抗原性的不同再分為若干亞型。從世界上過去流感流行的資料分析，認(rèn)為乙型和丙型流感病毒抗原性比較穩(wěn)定；甲型的表面抗原HA、NA最易變異，二者可同時變異，也可分別發(fā)生。自1934年分離出甲型流感病毒以來，已發(fā)生多次世界性的大流行以及大流行間期的小流行。其流行規(guī)模的大小，主要取決于病毒表面抗原變異幅度大??；幅度小，屬于量變，稱抗原漂移（Antigendrift），是核酸序列的點突變，致使HA或NA抗原決定簇發(fā)生某些改變，并在免疫人群中被選擇出來，可引起中小流行。若變異幅度大，即新毒株的HA和/或NA完全與前次流行株失去聯(lián)系，形成新的亞型，系質(zhì)變，稱抗原轉(zhuǎn)移或抗原性突變(Antigenicshift)，是由核酸序列不斷的突變積累或外來基因片斷重組所致。這種抗原性的轉(zhuǎn)變使人群原有的特異性免疫力失效，因此可以引起大規(guī)模甚至世界性的流感流行。負(fù)壓病房是WHO在規(guī)定搶救如非典等呼吸道傳染病患者時特別強(qiáng)調(diào)的一個重要條件，但是國內(nèi)的很多家醫(yī)院都難以達(dá)到這個水平。所謂負(fù)壓病房是指在特殊的裝置之下，病房內(nèi)的氣壓低于病房外的氣壓，這樣從空氣的流通來講，就只能是外面的新鮮空氣可以流進(jìn)病房，病房內(nèi)被患者污染過的空氣就不會泄露出去，而是通過專門的通道及時排放到固定的地方。這樣病房外的地方就不會被污染，從而減少了醫(yī)務(wù)人員被大量感染的機(jī)會，這種病房最適合搶救類似非典這樣的呼吸道傳染性疾病病人。所謂負(fù)壓救護(hù)車就是具有全封閉負(fù)壓設(shè)備，通過負(fù)壓過濾器將車廂內(nèi)的傳染性氣體過濾、消毒后排入大氣，不會對大氣造成污染，一般還配備有呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、消毒設(shè)備、吸氧設(shè)備等，其顯著功能就是隔離傳染病人。3.負(fù)壓病房與負(fù)壓救護(hù)車人感染豬流感診療方案（2009版）（甲型H1N1流感）概念：豬流感(SwineInfluenza)是甲型（A型）流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。2009年3月，墨西哥和美國等先后發(fā)生人感染豬流感病毒，為A型、H1N1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。4月30日WHO宣布將之更名為A(H1N1)流感，我國稱之為甲型H1N1流感。我國衛(wèi)生部已將甲型H1N1流感納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。一、病原學(xué)豬流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(InfluenzavirusA)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm~120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA和M2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。豬流感病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。豬流感病毒為有囊膜病毒，故對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，20%乙醚4℃過夜，病毒感染力被破壞；對氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10g/L高錳酸鉀、1mL/L升汞處理3min，750mL/L乙醇5min，1mL/L碘酊5min，1mL/L鹽酸3min和1mL/L甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對熱敏感，56℃條件下，30min可滅活；對紫外線敏感。二、流行病學(xué)在1976年美國發(fā)生所謂的“新澤西事件”中,大約500人感染了豬流感H1N1亞型病毒,該病毒與當(dāng)時從豬體內(nèi)分離的病毒相同，首次證實了在自然條件下,豬流感病毒可從豬傳播給人。1999年10月，香港1名10月齡女嬰感染了豬流感病毒H3N2，完全康復(fù)。這些年來，世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報道，但并沒有大規(guī)模流行。目前墨西哥及美國等部分地區(qū)暴發(fā)了人感染豬流感疫情。世界衛(wèi)生組織指出，墨西哥和美國感染的病例屬于H1N1亞型豬流感病毒的一個相同毒株。傳染源主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染豬流感病毒的人也被證實可以傳播病毒。感染這種病毒的動物均可傳播。（二）傳播途徑主要為呼吸道傳播，也可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播，可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。（三）易感人群普遍易感?；颊叨鄶?shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報道以青壯年為主，應(yīng)注意老人和兒童。從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過養(yǎng)豬、銷售及宰殺等場所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。1人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。2（四）高危人群三、臨床表現(xiàn)

（一）臨床癥狀潛伏期一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長。早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。部分患者病情可迅速進(jìn)展，來勢兇猛、突然高熱、體溫超過39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。（二）體征肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕羅音或有肺部實變體征等。（三）預(yù)后人感染豬流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；而感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約為6%。外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低；血清學(xué)診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）：由于PCR技術(shù)具有簡便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)等特點,已用于豬流感病毒基因的檢測和分子流行病學(xué)調(diào)查等；病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織）分離豬流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細(xì)胞培養(yǎng)法?，F(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2-3周時間。（四）實驗室檢查STEP01STEP02胸部影像學(xué)。合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。四、診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。人感染豬流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)。01醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過豬流感疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察（根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離）。02疑似病例：曾到過疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史（也可流行病學(xué)史不詳），1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽性或核酸檢測陽性。03臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。確診病例：從呼吸道標(biāo)本或血清中分離到特定病毒；RT-PCR對上述標(biāo)本檢測，有豬流感病毒RNA存在，經(jīng)過測序證實，或兩次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。人感染豬流感診療流程

(發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀）病例

與豬接觸史（死豬、病豬、家畜市場、宰殺）詢問流行病學(xué)接觸史在豬流感疫區(qū)一周內(nèi)到過疫區(qū)實驗室從事豬流感病毒研究

如考慮細(xì)菌感染如考慮病毒感染（a）

規(guī)范抗生素經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療奧司他韋75mgbid

48-72h好轉(zhuǎn)有效無效（b)

繼續(xù)治療繼續(xù)治療呼吸道分泌物（鼻、咽喉）隔離觀察送檢（豬流感病毒亞型特異性抗原、核酸）

排除或診斷（收住院）

注：01對發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀的患者，如臨床發(fā)現(xiàn)有相關(guān)流行病學(xué)接觸史，必須及時向有關(guān)部門報告，啟動程序并采取相應(yīng)措施；02對上述患者如未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史，在正規(guī)治療48~72小時后臨床仍未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)隔離觀察治療，并及時向有關(guān)部門報告，啟動程序并采取相應(yīng)措施。03治療后癥狀體征消失3天可出院。04人感染豬流感的鑒別診斷。01人感染豬流感應(yīng)注意與流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。021“集中重患、集中資源、集中專家、集中救治”2對癥支持。3對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。4對人感染豬流感目前主要是綜合對癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時是最佳治療期，對高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血氣。五、治療中醫(yī)辨證治療04抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。03藥物治療01抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋（oseltamivir達(dá)菲）。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對豬流