麻醉前評估與手術(shù)決策常見問題辨析

麻醉前評估與手術(shù)決策常見問題辨析宜昌市中醫(yī)院麻醉科劉旭江醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會(huì)，隨著外科手術(shù)越來越復(fù)雜,以及無痛操作和檢查不斷廣泛地開展，有一群人,他們讓您平穩(wěn)度過危險(xiǎn)的手術(shù)期，他們幫您克服恐懼,讓您也能談笑自如地“刮骨療傷”這就是一直在背后默默工作的麻醉醫(yī)生。01現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)由無痛醫(yī)院建設(shè)向舒適醫(yī)院發(fā)展，這樣麻醉科在醫(yī)院的作用更顯重要。02[Imageinformationinproduct]TitleMaster-

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急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險(xiǎn)因素并存的典型范例

術(shù)前進(jìn)食固體食物

上消化道出血急診手術(shù)

意識障礙或近期使用阿片類藥物

高?；颊?/p>

麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？

麻醉計(jì)劃中，20%發(fā)生改變胃返流懷疑呼吸道不暢胰島素依賴型糖尿病哮喘擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容是多少？ASAI-II級的患者01有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASAIII級）02冠狀動(dòng)脈疾病或創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭03允許Hct降至18%04Hct最低為24%05Hct應(yīng)大于35%06因?yàn)镻FT的敏感性相對較低且價(jià)格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計(jì)劃已經(jīng)足夠。嚴(yán)重阻塞性肺病，有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時(shí)間長、范圍廣的手術(shù)的患者行PFT可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸或調(diào)整術(shù)式。術(shù)前會(huì)診分兩類：診斷明確：但需要進(jìn)一步治療以適應(yīng)手術(shù)有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步治療。診斷不清：需要明確診斷以便麻醉處理如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請心臟專家會(huì)診；并不是手術(shù)前必須戒煙的觀點(diǎn)。01戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)，但深靜脈血栓危險(xiǎn)有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動(dòng)和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。02停止吸煙12-24小時(shí)，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。03一個(gè)85歲的病人和一個(gè)58歲的病人患同樣疾病，哪個(gè)麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大？

從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。但麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是由多種因素決定的。比如，一個(gè)資深且經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實(shí)施麻醉和一個(gè)資歷淺且麻醉經(jīng)驗(yàn)匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實(shí)施麻醉，就病人本身而言，所要經(jīng)歷的麻醉風(fēng)險(xiǎn)那個(gè)更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦有不同。因此，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判定是相對的，應(yīng)該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結(jié)合環(huán)境因素綜合判斷才是科學(xué)和客觀的。。既往史最重要

麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。

有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少

瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。

嚴(yán)重、致命性出血史，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙基本實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間最低活動(dòng)度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時(shí)是十分重要的。小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？小兒上呼吸道病毒性感染改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道的反應(yīng)性，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險(xiǎn)更高，以往的《麻醉學(xué)》建議URI后至少7周應(yīng)盡量避免麻醉。然而實(shí)際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。擇期手術(shù)將太容易被推遲。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起。未合并URI時(shí)，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃。嚴(yán)重URI或LRI患兒均應(yīng)推遲手術(shù)。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進(jìn)行手術(shù)。麻醉前用藥的原因

減少惡心、嘔吐發(fā)生率4降低自主神經(jīng)反射（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）5術(shù)前用藥的重要性1安慰患者：包括解除焦慮、不安、失眠、疼痛2減少胃液分泌，提高胃液pH；減少氣道分泌3預(yù)防過敏反應(yīng)預(yù)防感染6什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)麻醉前理想狀態(tài)是什么？

心理準(zhǔn)備始于麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視01擇期手術(shù)患者02術(shù)前理想狀態(tài)：03焦慮消除、04安靜、呼之易醒并合作。05訪視時(shí)應(yīng)向患者解釋06手術(shù)前、后的程序07并回答患者提出的各種問題08不能！過去認(rèn)為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著血管活性藥物的大量應(yīng)用，各種不同作用調(diào)節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術(shù)期的高血壓狀況，對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎？

單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認(rèn)為有界定標(biāo)準(zhǔn)（3.5mmol/L），低于該值將考慮延期手術(shù)。低血鉀和鉀缺乏是兩個(gè)不同的概念，低血鉀完全可以在機(jī)體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。低血鉀雖然理論上對機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻醉臨床實(shí)踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠(yuǎn)沒有理論預(yù)計(jì)的多和嚴(yán)重。因此，對于無癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5mmol/L）病人無需延期手術(shù)，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報(bào)道，反復(fù)復(fù)查血鉀不低于3.0mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者，麻醉或圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率并不增加。值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強(qiáng)心甙）的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀。婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？

Less01More02經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，03可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；04經(jīng)期婦女由于激素水平低下，05其應(yīng)激與抗病能力均下降，06可能增加術(shù)后感染率07女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致08經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，09不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。10發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因

是否是呼吸道感染的先兆有無惡性高熱的誘因和征象

是否與天氣或藥物有關(guān)

有無其他隱匿性感染灶

循環(huán)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)

凝血系統(tǒng)

麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生共同執(zhí)行1:循環(huán)系統(tǒng)：心肌梗塞6個(gè)月內(nèi)手術(shù)者,圍手術(shù)期心肌再梗的幾率很高,所以心梗病人手術(shù)盡可能至心梗后6個(gè)月后進(jìn)行收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg]則需要延期手術(shù)，待?？茣?huì)診調(diào)整后安排手術(shù)。主要應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。2：呼吸系統(tǒng)：急性呼吸道感染：術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇其手術(shù)必須推遲到治愈后1－2周手術(shù)。3：代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)空腹血糖維持在，最高不能超過11.2mmol/L，無酮血癥，尿酮體陰性。凝血系統(tǒng)：保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間最低活動(dòng)度為20%-40%。即----pt>3秒，APTT>10秒有意義。所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為暫停手術(shù)界定的絕對標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個(gè)最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。麻醉科建議：患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好(ASAIII級)，Hct最低為24%。而患者有冠狀動(dòng)脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應(yīng)大于35%。期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率，所以婦女月經(jīng)期需延期手術(shù)。12345應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評判問題，麻醉醫(yī)師亦應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個(gè)最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這一點(diǎn)永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。麻醉醫(yī)師在以往的麻醉實(shí)踐中，往往處于相對被動(dòng)的局面。手術(shù)醫(yī)師以直接手術(shù)通知的形式代替了麻醉醫(yī)師的臨床決策，跨過了許多臨床實(shí)際問題，而恰恰這些臨床問題是關(guān)乎醫(yī)療安全、病人生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥與死亡率的重要因素。例：一位伴有缺血型心臟病、心功能III～I(xiàn)V級，同時(shí)伴有腦栓塞一側(cè)肢體活動(dòng)障礙的89歲老年人，因患側(cè)股骨頸骨折，疼痛明顯，因此家屬迫切要求行人工股骨頭置換術(shù)。雖經(jīng)內(nèi)科治療半月，伴隨疾病病情未有顯著改善。骨外科與內(nèi)科醫(yī)師分析病例后認(rèn)為病人尚有耐受手術(shù)可能，試探手術(shù)治療，并送麻醉手術(shù)通知單同時(shí)請麻醉科醫(yī)師會(huì)診。麻醉醫(yī)師如何決策？手術(shù)或不手術(shù)？選用何種麻醉方式？治病還是維持生存？如果從EBM角度來分析和思考，就不能簡單回答這些問題，你必須收羅所有可能的證據(jù)，分析病人承[擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與得益，評估自己的麻醉技術(shù)是否能駕馭這種手術(shù)，同時(shí)充分考慮病人及家屬的價(jià)值觀。這就是一種典型的EBM思維和解決問題的過程，需要麻醉醫(yī)師首先要有EBM的思維方法和豐富的相關(guān)知識，并正確運(yùn)用其方法學(xué)才能達(dá)到