牙髓根尖周病臨床表現(xiàn)及診斷

第十二章

牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化牙內(nèi)吸收第二節(jié)臨床表現(xiàn)和診斷第一節(jié)分類組織病理學(xué)分類臨床分類轉(zhuǎn)歸一、組織病理學(xué)分類

1、牙髓充血：1）生理性牙髓充血

2）病理性牙髓充血

2、急性牙髓炎：1）急性漿液性牙髓炎

2）急性化膿性牙髓炎

3、慢性牙髓炎：1）慢性閉鎖性牙髓炎

2）慢性潰瘍性牙髓炎

3）慢性增生性牙髓炎

4、牙髓壞死與壞疽：

5、牙髓退變：1）空泡性變

2）纖維性變

3）網(wǎng)狀萎縮

4）鈣化

6、牙內(nèi)吸收第一節(jié)分類二、臨床分類牙髓壞死06070508牙髓鈣化1）髓石彌漫性鈣化牙內(nèi)吸收可復(fù)性牙髓炎02030104不可復(fù)性牙髓炎1）急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎轉(zhuǎn)歸可復(fù)性牙髓炎牙髓退變牙髓壞死完整-無炎癥牙髓不可復(fù)性牙髓炎根尖周炎牙內(nèi)吸收一、可復(fù)性牙髓炎（reversiblepulpitis）

是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)

1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a、溫度刺激痛

b、無自發(fā)痛

2）檢查：a、有牙體缺損或深牙周袋

b、溫度測為一過性敏感，尤其是冷測

c、叩（—）

2、診斷要點：1）無自發(fā)痛史,一過性敏感

2）可有牙體缺損或深牙周袋

3)牙髓活力測

3、鑒別診斷：1）深齲

2）不可復(fù)性牙髓炎

3）牙本質(zhì)過敏

二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（一）急性牙髓炎（acutepulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，疼痛劇烈

1）癥狀：a、自發(fā)性陣發(fā)性痛

b、夜間痛

c、溫度刺激痛加重

d、疼痛不定位

2）檢查：a、牙體缺損

b、探痛明顯

c、溫度測誘發(fā)持續(xù)痛

d、晚期叩痛不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）急性牙髓炎（acutepulpitis）診斷要點：1）典型疼痛癥狀有牙體、牙周病變溫度測可定位患牙鑒別診斷：1）三叉神經(jīng)痛齦乳頭炎急性上頜竇炎不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）臨床表現(xiàn)：慢性閉鎖型牙髓炎癥狀：無明顯自發(fā)痛長期冷熱刺激痛檢查：深齲洞、充填體等探診感覺遲鈍溫度測反應(yīng)遲鈍輕度叩痛不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）臨床表現(xiàn)：慢性潰瘍性牙髓炎癥狀：無明顯自發(fā)痛、食物嵌塞痛冷熱刺激痛檢查：牙體缺損有穿髓孔、探痛溫度測敏感一般無叩痛二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：

3）慢性增生性牙髓炎

a、癥狀：無明顯自發(fā)痛有進(jìn)食痛或出血b、檢查：齲洞內(nèi)有牙髓息肉患側(cè)牙有大量牙石堆積c、鑒別：牙齦息肉牙髓息肉牙周膜息肉二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

2、診斷要點：

1）患牙一般可定位，冷熱刺激痛或自發(fā)痛史

2）有引起牙髓炎的牙體牙周疾病

3）對溫度刺激反應(yīng)異常

4）叩痛

3、鑒別診斷：

1）深齲

2）可復(fù)性牙髓炎

3）干槽癥二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（三）

殘髓炎（residualpulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a、有牙髓治療史

b、自發(fā)痛、刺激痛、放射痛

c、輕微咬合痛、叩痛

2）檢查：a、患牙牙冠有充填體

b、溫度測反應(yīng)遲鈍

c、叩診稍痛

d、根管探查有疼痛

2、診斷要點：a、牙髓治療史

b、慢性牙髓炎臨床表現(xiàn)

c、叩痛，溫度測遲緩性痛

d、根管有探痛二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（四）逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a、急性或慢性牙髓炎癥狀

b、有牙周病史，松動，叩痛

2）檢查：a、深牙周袋或根分叉病變

b、一般無牙體缺損

c、多根牙溫度測反應(yīng)不同

d、叩痛

e、X線有牙周根分叉病變

2、診斷要點：1）長期牙周病史

2）近期牙髓炎癥狀

3）無牙體缺損

4）有嚴(yán)重牙周病三、牙髓壞死（pulpnecrosis）

1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a、無自覺癥狀

b、牙冠變色

c、有自發(fā)痛史、外傷史等

2）檢查：a、有齲病或牙周病等

b、牙冠變色（灰色）

c、活力測（-）

d、叩（-）

e、牙齦無瘺管開口

f、X線根尖周無明顯異常

2、診斷要點：1）無自覺癥狀

2）牙冠變色，活力測（-），X線正常

3）牙冠情況及病史為參考

3、鑒別診斷：慢性根尖周炎四、牙髓鈣化（pulpcalcification）當(dāng)牙髓的血液循環(huán)發(fā)生障礙時，會造成牙髓組織營養(yǎng)不良，出現(xiàn)細(xì)胞變性，鈣鹽沉積，形成微小或大塊的鈣化物質(zhì)。

1、臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：a、一般無臨床癥狀

b、個別有與體位有關(guān)自發(fā)痛。

2）檢查：a、活力測異常、遲鈍或敏感

b、X線，髓腔內(nèi)有阻生物

2、診斷要點：

a、x線為重要依據(jù)

b、排除其他自發(fā)痛原因

c、外傷或氫氧化鈣治療史

3、鑒別診斷：三叉神經(jīng)痛五、牙內(nèi)吸收（internalresorption）

正常的牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織，其中的破牙本質(zhì)細(xì)胞從髓腔內(nèi)部開始吸收牙體硬組織，使髓腔壁變薄，嚴(yán)重可造成病理性牙折。

1、臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：a、無自覺癥狀，拍X線片時偶然發(fā)現(xiàn)

b、少數(shù)有自發(fā)痛、放射痛等

2）檢查：a、牙冠呈粉紅色

b、一般溫度測正?；蜻t鈍

c、叩（-）

d、X線

2、診斷要點：

1）X線

2）病史、癥狀參考返回牙槽骨返回牙髓返回牙周膜急性根尖周炎：急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎：a、根尖膿腫骨膜下膿腫粘膜下膿腫慢性根尖周炎：根尖周肉芽腫根尖周囊腫慢性根尖周膿腫根尖周致密性骨炎根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷蜂窩織炎頜骨骨髓炎根尖周囊腫急性漿液性根尖周炎根尖周肉芽腫根管內(nèi)致病因素急性化膿性根尖周炎慢性根尖周膿腫根尖周致密性骨炎第一節(jié)急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程。01是一個病變成都由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。02急性根尖周炎慢性根尖周炎03急性根尖周炎：一、急性漿液性根尖周炎（一）臨床病理：

根尖牙周膜內(nèi)血管擴(kuò)張、充血

局部組織水腫

中性粒細(xì)胞浸潤

根尖部牙骨質(zhì)及牙槽骨無明顯變化轉(zhuǎn)歸：其臨床過程較短

1）如細(xì)菌毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低，局部引流不暢化膿性炎癥2）如細(xì)菌毒力弱，機(jī)體抵抗力高，局部引流通暢慢性根尖周炎急性漿液性根尖周炎臨床表現(xiàn)：癥狀：患牙咬合痛（根尖周膜充血水腫）開始無自發(fā)疼或只有輕微鈍疼(有時咬緊患牙可緩解癥狀）繼而出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性鈍疼（咬合時疼痛癥狀加重）最終影響咀嚼和進(jìn)食疼痛范圍僅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神經(jīng)受炎癥刺激引起患者能夠指明患牙）急性漿液性根尖周炎臨床表現(xiàn)：檢查：a、有齲壞、充填體、或深牙周袋等牙冠變色牙髓活力測（---）叩痛（+）—（++），根尖部觸診不適或疼痛患牙可有1°松動X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現(xiàn)急性漿液性根尖周炎診斷要點：患牙典型咬合疼痛癥狀觸痛、叩痛溫度測反應(yīng)結(jié)合其他病史作參考（牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史）二、急性化膿性根尖周炎

（又稱為急性牙槽膿腫或急性根尖周膿腫）（一）臨床病理

多由急性漿液期發(fā)展而來，或由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來

漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致化膿性變化。（白細(xì)胞增多，組織細(xì)胞溶解、液化，形成膿液）

膿液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，如得不到引流，就會向周圍區(qū)域擴(kuò)散，從組織薄弱處突破。

膿液有以下三種方式排出：二、急性化膿性根尖周炎

（一）臨床病理

多由急性漿液期發(fā)展而來，或由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來

漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致化膿性變化。（白細(xì)胞增多，組織細(xì)胞溶解、液化，形成膿液）

膿液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，如得不到引流，就會向周圍區(qū)域擴(kuò)散，從組織薄弱處突破。

膿液有以下三種方式排出：

1、通過骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿

2、經(jīng)根管從冠部缺損處排3、從齦溝或牙周袋排膿二、急性化膿性根尖周炎（一）臨床病理

1、通過骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿

#膿液自根尖周——穿過骨松質(zhì)——骨外板——營養(yǎng)孔——骨膜下（形成骨膜下膿腫）疼痛劇烈

#當(dāng)骨膜下膿液集聚達(dá)相當(dāng)壓力時，骨膜破裂，膿液排除于粘膜或皮膚下，形成粘膜下膿腫或皮下膿腫。疼痛緩解

#此種方式是急性根尖周炎最常見的典型的自然發(fā)展過程，常伴發(fā)合面部蜂窩織炎。

#臨床上有以下四種排膿途徑：穿通骨壁突破粘膜：多見于上頜前牙、上頜后牙頰根及(最終形成齦竇）下頜牙從唇頰側(cè)突破。若牙根尖偏向舌側(cè)/上頜后牙腭根則在固有口腔中排膿穿通骨壁突破皮膚：多見于下頜切牙（頦竇）上頜尖牙（面竇）下頜磨牙（頰竇）突破上頜竇壁：上頜前磨牙和磨牙（少見）突破鼻底粘膜：見于上頜中切牙（罕見）通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿#特點：對根尖周組織的破壞最小#需具備的條件：根尖孔粗大根管通暢冠部缺損呈開放狀態(tài)#但臨床上患者很難同時具有這三個條件，因此應(yīng)盡早開放髓腔，減輕炎癥對根尖周組織的損傷通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿：#特點：預(yù)后差（同時患有牙周?。?膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，形成牙周竇道，牙周膜纖維遭到嚴(yán)重破壞，加重牙周病變，使牙更為松動甚至脫落#但青少年修復(fù)能力較強(qiáng)，經(jīng)系統(tǒng)治療后，牙周組織可恢復(fù)正常二、急性化膿性根尖周炎（二）臨床表現(xiàn)：1、根尖膿腫：

1）癥狀：

a、自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛

b、伸長感加重，有早接觸，不敢對合2）檢查：a、叩痛（++）——（+++）

b、松動2—3度

c、根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有輕微壓痛

d、相應(yīng)合下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)腫大及壓痛2、骨膜下膿腫：（疼痛達(dá)最高峰）1）癥狀：a、跳痛劇烈（骨膜堅韌致密壓力大）

b、伸長感明顯，輕觸可引起劇烈疼痛

c、全身癥狀明顯，可有體溫升高，全身乏力，影響睡眠和進(jìn)食。2）檢查：a、痛苦面容，精神差。體溫38°，血象白細(xì)胞升高，相應(yīng)淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大和捫疼。

b、叩痛（+++）；松動3度；牙齦紅腫，移形溝變淺；壓痛明顯，觸診有波動感。

c、嚴(yán)重可出現(xiàn)蜂窩織炎。3、粘膜下膿腫：（疼痛有所緩解）1）癥狀：

a、由于組織疏松，壓力減低，疼痛及咬合痛減輕

b、全身癥狀緩解2）檢查：

a、叩痛（+）—（++），松動1度。

b、粘膜腫脹局限，呈半球形，波動感明，易破潰二、急性化膿性根尖周炎（三）診斷要點主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的典型的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。1、根尖膿腫（自發(fā)劇烈持續(xù)跳痛）2、骨膜下膿腫（疼痛加劇，根尖部紅腫明顯，叩診可引起劇烈疼痛，伴全身癥狀）3、粘膜下膿腫（疼痛減輕，腫脹明顯而局限）

急性根尖周炎可由牙髓病發(fā)展而來，或可由慢性根尖周炎急性發(fā)作而來急性化膿性根尖周炎鑒別診斷：見書中表（P186）第二節(jié)慢性根尖周炎01020304#定義：指根管內(nèi)由于長期有感染及病原刺激物的存在，根尖周圍組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。慢性根尖周膿腫#病變類型包括：根尖周肉芽腫根尖周囊腫05根尖周致密性骨炎臨床病理：根尖周肉芽腫periapicalgranuloma炎性肉芽組織形成為主要病理變化的慢性根尖周炎第二節(jié)慢性根尖周炎根尖部牙周膜——發(fā)生慢性炎癥性變化——炎癥周圍分化出破骨細(xì)胞——鄰近牙槽骨、牙骨質(zhì)吸收——被炎癥肉芽組織取代——其中成纖維細(xì)胞形成纖維組織——以纖維被膜方式包繞病變區(qū)——限制炎癥向深層擴(kuò)散維持病變的相對穩(wěn)定造成更大的骨質(zhì)破壞2）形成過程：其中慢性炎癥細(xì)胞可消滅進(jìn)入根尖周組織的細(xì)菌和毒素，當(dāng)局部病變活動時——纖維成分減少，破骨成份增多——慢性根尖周炎的相互轉(zhuǎn)歸根尖周肉芽腫慢性根尖周膿腫根尖周囊腫慢性根尖周膿腫chronicperiapicalabscdss形成過程：隨病變進(jìn)展炎癥肉芽組織體積不斷增大——中心部位發(fā)生血運障礙——組織細(xì)胞壞死液化——形成膿液，稱慢性根尖周膿腫——若其周圍缺乏纖維被膜——膿液可穿通骨壁和軟組織——形成瘺管，稱有竇型慢性根尖周膿腫。轉(zhuǎn)歸：若局部引流不暢，抵抗力下降。病源毒力增強(qiáng)——急性根尖周膿腫3、根尖周囊腫periapicalcyst1）形成過程：

牙周上皮剩余在炎癥的長期刺激下——增殖為上皮團(tuán)、上皮條索——若較大上皮團(tuán)中心缺乏營養(yǎng)—上皮細(xì)胞壞死液化——形成囊腔——周圍組織液滲入形成囊液——囊腔逐漸擴(kuò)大形成根尖周囊腫2）囊液呈淺褐色：內(nèi)有含鐵血黃素囊液清澈透明3）特征性病理表現(xiàn)：囊液內(nèi)有膽固醇結(jié)晶（囊腫周圍牙槽骨受壓吸收，破壞區(qū)周圍有新生骨質(zhì)增生）

4）轉(zhuǎn)