呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的非抗生素策略

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP的非抗生素策略袁冬VAP定義氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣48h后，停用機(jī)械通氣拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。VAT:呼吸機(jī)相關(guān)氣管支氣管炎早發(fā)性VAP晚發(fā)性VAP早發(fā)性VAP：<5d，插管時(shí)即定植于呼吸道內(nèi)的病原體如肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等晚發(fā)性VAP：>5d，腸道革蘭陰性細(xì)菌如腸桿菌科、不動(dòng)桿菌屬和假單胞菌屬輸入標(biāo)題呼吸道防御機(jī)制受損輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題吸入含有細(xì)菌的微粒2口咽部含微生物分泌物誤吸胃十二指腸定植菌易位143發(fā)病機(jī)制醫(yī)務(wù)人員相關(guān)策略1洗手公共器械的消毒患者及病原體攜帶者的隔離保護(hù)性隔離2制定拔管計(jì)劃評(píng)估停機(jī)拔管的可能性適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能避免肌松，每日評(píng)估，每日喚醒（鎮(zhèn)靜假期）02人工氣道相關(guān)策略01人工氣道相關(guān)策略01避免經(jīng)鼻氣管插管維持合適的氣囊壓力聲門下吸引02經(jīng)口氣管插管VS經(jīng)鼻氣管插管避免意外拔管早期氣管切開VS晚期氣管切開氣管插管方式01020325—30cmH2O測壓表：最小漏氣技術(shù)、最小閉合技術(shù)合適的氣囊壓力No.1聲門下吸引No.2口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方形成“黏液湖”Valles等報(bào)道，引起VAP的病原菌有85.7％聲門下分泌物培養(yǎng)一致聲門下吸引01減低VAP發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生持續(xù)、間斷壓力小于150mmHg氣囊放氣或拔管前應(yīng)吸引和確認(rèn)氣囊上方分泌物已被清除02細(xì)菌生物被膜BF1生物被膜指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道表面，形成微細(xì)菌菌落，分泌多糖蛋白復(fù)合物將自身包裹其中形成的膜狀物。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌吸痰、體位變動(dòng)導(dǎo)致生物被膜移動(dòng)、脫落，細(xì)菌釋放，2細(xì)菌生物被膜BF盡早拔管、換管抗定植材料導(dǎo)管：鍍銀、氯己定等大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、乙酰半胱氨酸有抑制BF形成熱濕交換器VS加溫濕化器封閉式吸痰VS開放式吸痰患者體位相關(guān)策略----半臥位1無禁忌癥，保持30°--45°半臥位2半臥位的禁忌癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IABP腦灌注壓低頸椎或骨盆不穩(wěn)定3使用動(dòng)力翻身床4體位與誤吸的關(guān)系即使在正常人,平臥位時(shí)發(fā)生誤吸也是很常見的老年人平臥位的誤吸比例更高誤吸的內(nèi)容物口咽部分泌物胃食管返流物機(jī)械通氣患者保持半臥位,可以減少誤吸,減少胃食管返流機(jī)械通氣病人在不同體位下的誤吸從機(jī)械通氣病人的胃,咽喉,下呼吸道檢出同一種細(xì)菌的比例半臥位病人32%平臥位病人68%>30°合適的應(yīng)激性潰瘍的防治01留置胃管02避免胃腸脹氣03選擇性消化道脫污染04消化道相關(guān)策略正常胃腔內(nèi)PH值小于2，PH值大于4時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）大量繁殖，PH值達(dá)到6時(shí)，胃液菌落增至107cfu/ml，02合適的應(yīng)激性潰瘍的防治01合適的應(yīng)激性潰瘍的防治1硫糖鋁、PPI、H2受體阻滯劑應(yīng)激性潰瘍VS呼吸機(jī)相關(guān)肺炎----權(quán)衡利弊2留置胃管避免留置鼻胃管----縮小管徑----盡早拔除----PEG或PEJ0102避免胃腸脹氣胃腸脹氣------反流誤吸1檢查胃潴留2限制抗膽堿藥物3胃腸動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑選擇性消化道脫污染SDDSDD是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位妥布霉素、多粘菌素、二性霉素B耐藥？不建議常規(guī)實(shí)施12控制牙菌斑細(xì)菌生長降低VAP發(fā)生率、抗生素使用率、死亡率KoemanM，vanderVenAJ，HakE，etat．Oraldecontaminationwithehlorhexidinereducestheineidenoeofventilator-associatedpneumonia．AmJBespirCritCareMed。2006．173：1348—1355．010302洗必泰口腔護(hù)理全身情況相關(guān)策略加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能：免疫球蛋白、胸腺肽、干擾素等加強(qiáng)營養(yǎng)支持合理使用皮質(zhì)激素Recommendation3:ACPrecommendsatargetbloodglucoselevelof7.8to11.1mmol/L(140to200mg/dL)ifinsulintherapyisusedinSICU/MICUpatients(Grade:weakrecommendation,moderate-qualityevidence).1mmol/L？2mmol/L？37.8--11.1mmol/L？4強(qiáng)化血糖控制？俯臥位通氣？01PEEP？02總結(jié)洗手公共器械的消毒患者及病原體攜帶者的隔離保護(hù)性隔離總結(jié)縮短機(jī)械通氣時(shí)間避免經(jīng)鼻氣管插管維持合適的氣囊壓力聲門下吸引半臥位總結(jié)減少BF恰當(dāng)?shù)牧糁梦腹鼙苊馕改c脹氣洗必泰口腔護(hù)理加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能01加