小腸疾病病人的護(hù)理

小腸疾病病人

的護(hù)理

南昌大學(xué)第一附屬院鄭莉蘭第一節(jié)

解剖生理概要

小腸解剖和生理概要【解剖】分段:十二指腸空腸（2/5）回腸（3/5）血運(yùn)：腸系膜上A、V

淋巴：腸系膜上A周圍→

腹腔A周圍

共結(jié)構(gòu)：黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜層【生理】

消化（食物）吸收（營養(yǎng)、水份）分泌（胃腸激素）免疫（IgA）小、結(jié)腸解剖生理圖片【闌尾解剖概要】04030102位于右下腹，體表投影于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處，為闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。為一細(xì)長盲管、腔小、系膜短、末端指向不定、近端開口盲腸、闌盲瓣（Gerlach瓣）闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈（回結(jié)腸動(dòng)脈分支）受內(nèi)臟N支配，來自腸系膜根部結(jié)腸解剖生理概要結(jié)腸帶1結(jié)腸袋2脂肪垂（腸脂垂）3結(jié)腸腸腔較大，腸壁較薄4回盲瓣可以延緩食糜進(jìn)入盲腸，對(duì)于那些有短腸綜合征的病人來說，這一功能非常重要。還可防止大腸內(nèi)容物反流入小腸。結(jié)腸的血液供應(yīng)及回流右半結(jié)腸由腸系膜上動(dòng)脈的分支回結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸右動(dòng)脈結(jié)腸中動(dòng)脈右半結(jié)腸結(jié)腸的血液供應(yīng)及回流LOGO結(jié)腸左動(dòng)脈數(shù)支乙狀結(jié)腸動(dòng)脈左半結(jié)腸結(jié)腸的生理功能：吸收腸內(nèi)容物中的水電解質(zhì)，參與機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)完成對(duì)食物殘?jiān)募庸?，形成糞便并暫時(shí)儲(chǔ)存吸收由結(jié)腸內(nèi)共生細(xì)菌產(chǎn)生的維生素Ｋ和維生素Ｂ復(fù)合物，并產(chǎn)生短鏈脂肪酸。結(jié)腸的神經(jīng)支配：交感和副交感雙重支配長約12-15cm，其下部擴(kuò)大形成直腸壺腹部（暫存糞便）腹膜反折為界；分直腸上段和直腸下段男性：直腸膀胱凹陷女性：直腸子宮凹陷、子宮膀胱凹陷生理：排便（反射的主要發(fā)生部位：直腸下段）直腸的解剖直腸的解剖

直腸壺腹有上、中、下三條半月形直腸橫襞——直腸瓣直腸粘膜呈現(xiàn)8—10個(gè)隆起的縱形皺襞——肛柱肛柱基底之間有半月形皺襞——肛瓣肛瓣與肛柱下端共同圍成的小隱窩——肛竇竇口向上，肛門腺開口于此，易于感染而發(fā)生肛竇炎肛管與肛柱連接部位有三角形乳頭隆起——肛乳頭肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸肛管交界處形成一鋸齒狀的環(huán)形線——齒狀線管的解剖上自齒狀線，下至肛門緣，長約3～4CM。齒狀線是直腸與肛管的交界線，具有重要的臨床意義。齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配，無痛覺，齒狀線以下為皮膚，受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳。齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，齒狀線以下屬肛管動(dòng)脈供應(yīng)。齒狀線以上是直腸靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈，若曲張則形成內(nèi)痔；齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過肛門靜脈回流至腔靜脈，此靜脈叢曲張則形成外痔，痔表面是皮膚。齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)淋巴結(jié)；齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結(jié)或骼外淋巴結(jié)。肛管直腸環(huán)組成肛管的解剖能正確描述腸梗阻、腸瘺的病因和分類能簡(jiǎn)單闡述腸梗阻、腸瘺的病理生理變化03能敘述腸梗阻、腸瘺的臨床表現(xiàn)和處理原則能比較機(jī)械性和絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)能敘述腹腔引流的目的、適應(yīng)癥和護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)用能針對(duì)腸梗阻、腸瘺病人制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施01識(shí)記02理解學(xué)習(xí)目標(biāo)第二節(jié)

腸梗阻

（Intestinalobstruction）定義1部分或全部的腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常流動(dòng)并順利通過腸道，稱為腸梗阻。是外科常見的急腹癥之一90%的腸梗阻發(fā)生于小腸2【概述】機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按發(fā)生的基本原因1單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙2分類常見病因

——機(jī)械性腸梗阻疝嵌頓腫瘤腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物粘連腸套疊腫瘤粘連糞石扭轉(zhuǎn)嵌頓【幾種常見機(jī)械性腸梗阻的臨床特點(diǎn)】粘連性腸梗阻—占20％～40%，腹部手術(shù)后，可為完全性和不完全性，很少絞窄。預(yù)防為主。腸扭轉(zhuǎn)—多發(fā)生在小腸（青壯）與飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)，有典型梗阻表現(xiàn)及X線特征。其次為乙狀結(jié)腸（老年人），多為便秘所致，除梗阻表現(xiàn)外，X線可見尖端呈“鳥嘴”狀陰影。粘連性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)腸套疊—分回結(jié)腸型、小腸型、結(jié)腸型，前者多見，多見于2歲以下幼兒?？稍诙唐趦?nèi)導(dǎo)致腸壞死。表現(xiàn)為：劇烈腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣粘液血便，檢查指套有粘液血便。腸蛔蟲堵塞—多見于農(nóng)村兒童，經(jīng)常腹痛史，若驅(qū)蟲不當(dāng)常引起梗阻，除梗阻征外，可捫及條索狀團(tuán)塊。腸套疊和蛔蟲性腸梗阻常見病因

——血運(yùn)性腸梗阻（較少見多由于腸系膜血管栓塞或血栓形成——?jiǎng)恿π阅c梗阻腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法正常通過，可分為麻痹性和痙攣性腸梗阻。腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)早，頻繁而劇烈。1病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。2有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。3不對(duì)稱性腹脹，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。4嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出液為血性。5經(jīng)積極的非手術(shù)治療后癥狀體征無明顯改善。6X線檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，且位置不因時(shí)間而改變。7絞窄性腸梗阻：臨床特點(diǎn)01梗阻程度：完全性腸梗阻02（閉袢性腸梗阻：發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)致病變腸袢兩端完全阻塞）03不完全性腸梗阻04梗阻部位：高位腸梗阻（空腸上段）05低位腸梗阻（回腸末端與結(jié)腸）高位腸梗阻低位腸梗阻閉袢性腸梗阻病理生理變化（腸管局部）梗阻以上部位蠕動(dòng)增強(qiáng)、腸管擴(kuò)張、積氣、積液↓腸蠕動(dòng)↑腸管膨脹

↓

血管受壓通透性↑滲出糞臭味液體

↓↗腸壁變薄，缺血壞死→腹膜炎→感染性休克

↘穿孔

↓靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色梗阻以下部位腸管空虛、癟陷、僅存少量糞便。高位：代堿K+、H+、CL-丟失過多。低位：腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增加體液進(jìn)入第三間隙→水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)（代酸K+、Na+、HCO3-丟失過多）→低容量性休克腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔→腹膜炎腸腔內(nèi)容物潴留→細(xì)菌繁殖+毒素吸收→膿毒癥，甚至全身性感染呼吸、循環(huán)功能的障礙病理生理變化（全身性）01痛、吐、脹、閉02臨床表現(xiàn)——癥狀反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛單純性機(jī)械性腸梗阻01腹痛間歇不斷縮短持續(xù)性腹痛疼痛程度不斷加重絞窄性腸梗阻01全腹持續(xù)性脹痛麻痹性腸梗阻01【臨床表現(xiàn)——痛】嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體低位腸梗阻嘔吐呈溢出性麻痹性腸梗阻【臨床表現(xiàn)——吐】程度與梗阻部位有關(guān)01高位腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹不明顯02低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹閉袢性腸梗阻腹脹不對(duì)稱★03【臨床表現(xiàn)——脹】停止排便排氣不完全性腸梗阻多次少量排氣、排便完全性腸梗阻梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出高位腸梗阻可排出血性或果醬樣便絞窄性腸梗阻【臨床表現(xiàn)——閉】視：腹脹，腸型，蠕動(dòng)波觸：腹塊，腹膜刺激征叩：鼓音，移動(dòng)性濁音聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失脫水、休克（晚期）腹部體征全身【臨床表現(xiàn)——體征】實(shí)驗(yàn)室：后期Hb及血細(xì)胞比容增高、尿比重高、電解質(zhì)失衡，PH值及CO2CP下降。腸絞窄可有WBC、N增高。X線：梗阻4～6小時(shí)后，立位平片可見多數(shù)氣液平面和脹氣的腸袢，空腸脹氣可為“魚肋骨刺”狀陰影?！据o助檢查】急性腸梗阻X線表現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的病史。直腸指檢觸及腫塊指套染血腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸氣腸袢、氣液平面?！驹\斷要點(diǎn)】【治療原則】原則：解除梗阻，糾正全身生理紊亂非手術(shù)：禁食、胃腸減壓（注石蠟油）皮硝、大黃外敷腹部補(bǔ)液：糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡防治感染—應(yīng)用抗菌素病因治療：如單純性腸扭轉(zhuǎn)-顛波療法、麻痹性-促腸蠕動(dòng)、痙攣性-解痙、蛔蟲性-驅(qū)蟲、糞塊性-潤腸通便。根據(jù)病因不同選：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、套疊復(fù)位、短路術(shù)、腸切除吻合和腸造口術(shù)等。手術(shù)：適于絞窄性、腫瘤、先天畸形及非手術(shù)無效者【治療原則】【護(hù)理評(píng)佑】1術(shù)前評(píng)估2健康史：年齡、既往如手術(shù)、腹膜炎、腫瘤）、誘因（飲食、活動(dòng)）等3身心狀況：4局部（四大表現(xiàn)）、全身（脫水、感染、休克）、輔助檢查。5心理社會(huì)支持狀況6術(shù)后評(píng)估7手術(shù)情況2、生命體征8腹部情況4、術(shù)后恢復(fù)情況（切口、引流、腹腔膿腫、腸漏）9第三節(jié)護(hù)理體液不足維持水電酸堿平衡，糾正休克疼痛減輕腹痛舒體溫增高維持正常體溫潛在并發(fā)癥預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥(吸入肺炎、腹腔感染腸瘺、腸粘連）【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】1非手術(shù)治療的護(hù)理：飲食：禁食梗阻解除后可進(jìn)流汁（但禁甜食與牛奶）。2胃腸減壓:(胃管)。記錄量質(zhì)色。3體位：無休克時(shí)取半坐臥位4止痛和緩解腹脹：腸痙攣可用阿托品解痙（絞窄和麻痹性禁用），禁用嗎啡。也可用熱敷、針灸、服石臘油等。5嘔吐護(hù)理：側(cè)臥、清除、防窒息。記出入量：胃腸減壓和嘔吐量等。補(bǔ)液：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。應(yīng)用抗菌素。病情觀察：全身情況和腹部體征，注意有無絞窄（腹痛急驟、早期休克、腹膜刺激征明顯、腹脹不對(duì)稱、嘔吐或排出血性物、非手術(shù)無效、X線腸袢陰影）。01術(shù)后護(hù)理02病情觀察（生命體征、腹部癥狀、傷口及引流情況）。03體位：半坐臥位04禁食05補(bǔ)液，胃腸功能恢復(fù)可開始進(jìn)流汁06應(yīng)用抗菌素07術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（腹腔感染和腸瘺）。08早期活動(dòng)。【護(hù)理評(píng)價(jià)】疼痛是否減輕。腹脹是否緩解水電解質(zhì)及酸堿失衡是否得到糾正。并發(fā)癥（腸壞死、腹腔感染、休克）是否得到預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。01注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食。02進(jìn)易消化、少食刺激性食物。03避免腹部受涼和飯后劇烈活動(dòng)。04便秘者應(yīng)及時(shí)服用緩瀉劑，以保持大便通暢。05出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等，06及時(shí)就診?！窘】到逃俊拘〗Y(jié)】腸內(nèi)容物正常運(yùn)行和通過發(fā)生障礙，稱為腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣,檢查有腹部膨隆、腸型或蠕動(dòng)波,腸嗚音亢進(jìn)（機(jī)械性）或寂靜（麻痹性）,甚至壓痛、反跳痛，X線可見,腸管擴(kuò)張,有氣液平面即查明確診斷。處理：?jiǎn)渭冃浴⒙楸孕约盎紫x性腸梗阻先非手術(shù)治療，絞窄性、腫瘤或先天畸形和非手術(shù)無效的腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療。非手術(shù)及術(shù)前護(hù)理應(yīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、半坐臥位、應(yīng)用抗菌素、嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后護(hù)理同術(shù)前，但應(yīng)注意活動(dòng)和處理并發(fā)癥。01腸梗阻如何分類？02機(jī)械性腸梗阻的病因有哪些？03腸梗阻有哪些臨床表現(xiàn)？X線主要特點(diǎn)是什么？04腸梗阻治療原則如何？05腸梗阻病人術(shù)前術(shù)后如何護(hù)理？【復(fù)習(xí)思考題】腸瘺第三節(jié)腸瘺系指腸管與其它空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進(jìn)入其它臟器、體腔或至體外，引起感染、體液?jiǎn)适?、?nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變。01并發(fā)癥多、處理難度大、死亡率高。02【概念】1先天性：臍瘺2病理性（腹腔或腸道感染）：憩室炎、克羅恩病(Crohn)、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等5治療性：人工造瘺4創(chuàng)傷性：腹部火器傷、腹部術(shù)后并發(fā)癥占90%（誤傷、吻合不良、異物遺留）3腸道缺血性病變或惡性腫瘤【病因和分類】按發(fā)生原因：人工肛門（回腸造瘺）010203側(cè)瘺

端瘺（斷端瘺多為治療性）（三）按腸道是否連續(xù)：高位瘺（空腸Treitz韌帶100cm以內(nèi)）

低位瘺（空腸下段、回腸、結(jié)腸）（四）按瘺管所在位置：腸外瘺（管狀瘺、唇狀瘺）

腸內(nèi)瘺（膽-腸、膀胱-腸、陰道-腸、腸-腸）（二）按腸瘺走向是否與體表相通直腸陰道瘺5%55%30%10%高位生理紊亂重、低位感染重。營養(yǎng)不良水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)消化液腐蝕及感染【病理生理】腹腔內(nèi)膿腫期（瘺發(fā)生后7-10天）腹膜炎期（腹部手術(shù)后3-5天）瘺管形成期（瘺發(fā)生后1-2個(gè)月）瘺管閉合【臨床表現(xiàn)】【高位腸瘺與低位腸瘺的比較】糞便瘺口周圍的皮膚對(duì)病人的影響高位腸瘺稀薄、呈蛋花樣（有時(shí)可有未消化的食物和膽汁）刺激性強(qiáng)、濕疹、皮炎腸內(nèi)容物和消化酶大量丟失低位腸瘺較干、少、糞渣、有臭氣刺激性弱、無多少改變較小1腹膜炎癥狀和體征

腹壁瘺口

瘺口周圍皮膚潰爛局部表現(xiàn)精神不振、食欲下降、消瘦、浮腫；嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；并發(fā)嚴(yán)重感染者，可有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、脈率加速等膿毒癥表現(xiàn)?？砂l(fā)展為MODS。全身表現(xiàn)2【臨床表現(xiàn)】營養(yǎng)不良指標(biāo)：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降肝功能檢查：GPT↑GOT↑AKP↑r-GT↑膽紅素↑實(shí)驗(yàn)室檢查低鉀、低鈉血常規(guī)：RBC↓HB↓WBC↑N↑【輔助檢查】（二）特殊檢查（三）影像學(xué)檢查口服或胃管注入美蘭以判斷瘺口部位

瘺管組織活檢判斷有無腫瘤、結(jié)核B超、CT助于發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、積液和占位性病變。

瘺管造影

胃腸道鋇劑造影病史臨床表現(xiàn)造影檢查【診斷】01糾正水電酸堿平衡、控制感染、加強(qiáng)瘺口護(hù)理、重視營養(yǎng)支持、維護(hù)重要器官功能和防治并發(fā)癥。0203【處理原則】控制感染：抗菌素充分引流

糾正水電、酸堿失衡

營養(yǎng)支持：早期PN后期EN充分負(fù)壓引流經(jīng)手術(shù)或瘺管放入雙套管行負(fù)壓引流

堵塞瘺道（內(nèi)堵、外堵）如采用醫(yī)用膠、乳膠片等（見P245頁，圖18-5、18-6）。手術(shù)方式：①腸段部分切除；②腸瘺局部楔形切除縫合術(shù)；③腸瘺曠置術(shù)；④小腸漿膜補(bǔ)片覆蓋術(shù)。全身治療：局部治療【護(hù)理評(píng)估】術(shù)前評(píng)估健康史：外傷、手術(shù)腹部感染

身體狀況

局部：瘺管類型、腹膜刺激征、瘺管周圍情況。

全身：營養(yǎng)不良狀況和全身感染狀況

輔助檢查狀況

心理和社會(huì)支持狀況01020304手術(shù)情況生命體征、腹部部、傷口和引流情況有無肺部和腹腔感染、胃出血和瘺口出血、肝功能損害等并發(fā)癥。認(rèn)知狀況【護(hù)理評(píng)估】術(shù)后評(píng)估【護(hù)理診斷/問題】【預(yù)期目標(biāo)】1體液不足病人體液平衡得到改善。2體溫升高病人體溫恢復(fù)正常。5潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理。4皮膚完整性受損瘺口周圍皮膚得到有效保護(hù)。3營養(yǎng)失調(diào)（低）病人營養(yǎng)得到改善。231腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3~5天開始禁食，口服腸道不吸收抗生素，做好瘺口及曠置腸袢的灌洗，術(shù)日晨清潔灌腸（從肛門及瘺口兩個(gè)進(jìn)路）皮膚準(zhǔn)備：使瘺口周圍皮膚保持干燥。應(yīng)用抗生素：術(shù)前兩天給予合適的抗生素。腸瘺病人的術(shù)前特殊準(zhǔn)備【護(hù)理措施】

（一）維持體液平衡

1、禁食、胃腸減壓

2、靜脈輸液以維持體液平衡（補(bǔ)充應(yīng)>引流量)

（二）控制感染

1、體位：低半坐臥位，有利于引流和呼吸

★

2、負(fù)壓吸引和灌洗的護(hù)理

（1）保持引流管的通暢

（2）調(diào)節(jié)負(fù)壓大?。?0~20Kpa,即75~150mmHg）

（3）調(diào)節(jié)灌洗液速度(目的是保持管內(nèi)濕潤)每日沖洗量為3000~5000ml

（4）觀察和紀(jì)錄：觀察灌洗時(shí)病人有無不良反應(yīng)，注意記錄引流質(zhì)、量、色。

3、合理應(yīng)用抗生素警示標(biāo)志01營養(yǎng)支持（腸內(nèi)EN、腸外PN）02注意輸注速度和量03注意無菌操作04（營養(yǎng)支持維持至腸功能恢復(fù)止）05瘺口周圍皮膚的護(hù)理：06及時(shí)清除溢出的腸液07敞露瘺口，保持干燥08保護(hù)瘺口周圍皮膚（氧化鋅油膏）【護(hù)理措施】并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理堵片移位及松動(dòng)注意觀察發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、脫落報(bào)告醫(yī)生肝腎功能障礙及時(shí)糾正水電失衡加強(qiáng)肝腎功能監(jiān)測(cè)護(hù)肝護(hù)腎【護(hù)理措施】病情監(jiān)測(cè)保持引流通暢

應(yīng)用止血藥胃腸道及瘺口出血（消化液腐蝕血管、胃粘膜糜爛、應(yīng)激潰瘍）01注意體位和術(shù)后早期活動(dòng)病情觀察：有腸梗阻癥狀時(shí)及早報(bào)告醫(yī)生處理粘連性腸梗阻02【護(hù)理措施】全身抗菌素術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理（腸排列管