呼吸系統(tǒng)常見疾病康復(fù)

第三章呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)shiyanshiyan十堰市第一節(jié)慢性阻塞性肺病的康復(fù)何成奇1第二節(jié)肺源性心臟病謝薇2第三節(jié)支氣管哮喘陳健3第四節(jié)呼吸衰竭的康復(fù)治療牟翔4第五節(jié)肺移植康復(fù)吳學(xué)敏5第六節(jié)墜積性肺炎康復(fù)吳學(xué)敏6第七節(jié)肺纖維化康復(fù)吳學(xué)敏7目錄第一節(jié)慢性阻塞性肺病四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)/華西醫(yī)院何成奇定義：COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病,以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。氣流受限常呈進(jìn)行性加重,且多與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w、主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然COPD累及肺,但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。新定義強(qiáng)調(diào)了：可以預(yù)防、可以治療的呼吸系統(tǒng)疾病以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)不僅是呼吸系統(tǒng)疾病,還有全身效應(yīng)概述流行病學(xué)030201居當(dāng)前死亡原因的第四位根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究表明，至2020年，COPD將上升為世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位的疾病在我國(guó)，估計(jì)全國(guó)有2500萬人患有此病，45歲以后隨年齡增加而增加，每年由COPD造成的死亡可達(dá)100萬，致殘人數(shù)達(dá)500萬～1000萬病理特點(diǎn)：氣流受限肺泡壁破壞終末細(xì)支氣管壁破壞致空氣空間增大氣體交換的表面積減少病理特點(diǎn)：氣流受限Intra-luminalObstruction內(nèi)腔阻塞SmoothmuscleConstriction平滑肌限制reducedradialtraction管腔半徑減小一、臨床表現(xiàn)咳嗽、咯痰活動(dòng)后呼吸困難喘息、胸悶其他癥狀病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史體征視診及觸診胸廓形態(tài)異常呼吸模式異常，啟動(dòng)輔助呼吸肌不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量叩診呈過度清音聽診呼吸音可減低,呼氣延長(zhǎng),平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音杵狀指桶狀胸體征實(shí)驗(yàn)室檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.肺功能檢查對(duì)診斷COPD、評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度、了解疾病進(jìn)展、評(píng)估預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義檢查指標(biāo)包括靜態(tài)肺功能、動(dòng)態(tài)肺功能、彌散功能等檢測(cè)2.血?dú)鈾z查3.血常規(guī)4.痰涂片及培養(yǎng)（四）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查肺紋理增多，紊亂肺過度充氣征：肺野透亮度增高，肋骨走向變平，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成2.胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查PinkPuffers重度呼吸困難01消瘦、少痰02極少周圍性水腫（心衰）03近正常血?dú)?4肺功能測(cè)定：嚴(yán)重呼吸道阻塞、肺總量增加05PinkPuffers06瘦長(zhǎng)縱隔07膈扁平08過度充氣09BlueBloater發(fā)展成肺部回壓的呼吸模式血?dú)饨粨Q差，低氧，高二氧化碳周圍性水腫癥狀：心衰、炎癥肺野膨脹二、康復(fù)評(píng)定（一）生理功能評(píng)定肺功能檢查呼吸困難評(píng)定：MMRCDBorg呼吸困難評(píng)定量表COPD評(píng)定分級(jí)：BODE指數(shù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定呼吸肌肌力測(cè)試

（二）心理功能評(píng)定（三）日常生活活動(dòng)評(píng)定（四）參與能力評(píng)定肺功能檢查氣流受限是用時(shí)間肺活量1秒率降低進(jìn)行判定的，即以第1秒用力呼氣量（FEV1）與用力肺活量（FVC）之比(FEV1/FVC)降低來確定的支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為輔助檢查有一定價(jià)值，該檢查有利于鑒別COPD與支氣管哮喘=我僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺氣喘01=我在匆忙時(shí)或走小坡時(shí)感覺氣短02=從事相同強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)我較同齡人慢或須停下呼吸03=在步行大約100碼或幾分鐘后會(huì)因?yàn)闅獯俣Ｏ聛硇菹?4=因喘不過氣我必須呆在家里或穿衣時(shí)也氣短05呼吸困難評(píng)定：MMRCDCOPD評(píng)定分級(jí)BODE指數(shù)（0-10）BMI，體重指數(shù)Obstruction，阻塞（第1秒用力呼氣占預(yù)計(jì)值的百分比）Dyspnoea，呼吸困難（MMRC，改良醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)分)Exercisecapacity,運(yùn)動(dòng)能力(6MWD,6分鐘步行測(cè)試）高分=死亡的高危預(yù)測(cè)BODE指數(shù)BODE指數(shù)Maximumscore=10運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定活動(dòng)平板或功率自行車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)呼吸肌是肺通氣功能的動(dòng)力泵：膈肌、肋間肌和腹肌組成呼吸肌力測(cè)定是呼吸肌功能評(píng)定3項(xiàng)指標(biāo)中最重要的一項(xiàng)最大吸氣壓（MIP或PImax）最大呼氣壓（MEP或PEmax）跨膈壓也可作為咳嗽和排痰能力的一個(gè)指標(biāo)呼吸肌肌力測(cè)試0級(jí)：雖存在不同程度的肺氣腫，但是活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無影響、無氣短11級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短22級(jí)：平地步行無氣短，速度較快或上樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺氣短而自己感覺氣短33級(jí)：慢走不到百步即有氣短44級(jí)：講話或穿衣等輕微活動(dòng)時(shí)亦有氣短55級(jí)：安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無法平臥6日常生活活動(dòng)能力評(píng)定三、功能障礙生理功能障礙呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙心理功能障礙日常生活活動(dòng)受限參與能力受限生理功能障礙呼吸功能障礙呼吸困難（氣短、氣促，或以呼氣困難為特征的異常呼吸模式）：主要是由于肺通氣量與換氣量下降、有效呼吸減少所致病理性呼吸模式形成：由于肺氣腫的病理變化，限制了膈肌的活動(dòng)范圍呼吸肌無力能耗增加最嚴(yán)重的呼吸功能障礙是呼吸衰竭主要表現(xiàn)在肺循環(huán)障礙和全身循環(huán)障礙肺循環(huán)障礙以肺泡換氣功能障礙或換氣功能障加右心衰為特征性表現(xiàn)全身循環(huán)障礙表現(xiàn)為末梢循環(huán)差、肢冷、發(fā)紺和杵狀指等循環(huán)功能障礙1運(yùn)動(dòng)功能障礙肌力、肌耐力減退，肢體運(yùn)動(dòng)功能下降、運(yùn)動(dòng)減少，而運(yùn)動(dòng)減少又使心肺功能適應(yīng)性下降，進(jìn)一步加重運(yùn)動(dòng)障礙，形成惡性循環(huán)常常繼發(fā)骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)退行性改變，也是引起運(yùn)動(dòng)障礙的原因之一201040203個(gè)體化原則以COPD的不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)整體化原則不僅針對(duì)呼吸功能，而且要結(jié)合心臟功能、全身體能、心理功能和環(huán)境因素嚴(yán)密觀察原則注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭循序漸進(jìn)、持之以恒的原則原則四、康復(fù)治療目標(biāo)目標(biāo)改善患者的呼吸功能，盡可能建立生理性呼吸模式，恢復(fù)有效的呼吸清除氣道內(nèi)分泌物，減少引起支氣管炎癥或刺激的因素，保持呼吸道通暢、衛(wèi)生進(jìn)行積極的呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，充分發(fā)掘呼吸功能的潛力，提高COPD患者運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)耐力消除呼吸困難對(duì)心理功能的影響預(yù)防和治療并發(fā)癥提高免疫力，預(yù)防感冒，減少復(fù)發(fā)盡可能恢復(fù)COPD患者的日常生活活動(dòng)及自理能力改善其社會(huì)交往和社會(huì)活動(dòng)的參與能力促進(jìn)回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量適應(yīng)證病情穩(wěn)定的COPD患者01禁忌證合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；不穩(wěn)定型心絞痛及近期心梗；充血性心力衰竭；明顯肝功能異常；癌癥轉(zhuǎn)移；脊柱及胸背部創(chuàng)傷等02適應(yīng)證和禁忌證：物理因子治療01超短波療法02短波療法03分米波療法04紫外線療法05直流電離子導(dǎo)入療法06霧化吸入療法07STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1氣道廓清技術(shù)具有訓(xùn)練有效咳嗽反射、促進(jìn)分泌物排出、減少反復(fù)感染、緩解呼吸困難和支氣管痙攣及維持呼吸道通暢的作用COPD患者咳嗽機(jī)制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動(dòng)受損，痰液本身比較黏稠無效的咳嗽只會(huì)增加患者痛苦和消耗體力，加重呼吸困難和支氣管痙攣根據(jù)患者氣道廓清障礙的原因，選擇適當(dāng)?shù)臍獾览寮夹g(shù)

氣道廓清技術(shù)敲打：percussion使用杯狀手交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁振動(dòng)：vibration將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時(shí)候給予輕微的壓力快速振動(dòng)震顫：shaking在患者呼氣時(shí)比振動(dòng)更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動(dòng)的操作，治療師的手成對(duì)的大幅度的活動(dòng)治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指纏住胸壁，同時(shí)給壓力和震顫排痰技術(shù)體位引流：通過適當(dāng)?shù)捏w位擺放，使患者受累肺段內(nèi)的支氣管盡可能地垂直于地面，利用重力的作用使支氣管內(nèi)的分泌物流向氣管，然后通過咳嗽等技術(shù)排除體外的方法。呼吸技術(shù)呼吸控制（正常呼吸）呼吸訓(xùn)練（擴(kuò)張訓(xùn)練，用力呼氣技術(shù)）正常的潮式呼吸使用下胸部+松馳上胸部&肩部吸氣肌訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練深慢呼吸訓(xùn)練膈肌呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練:

初始量30%最大跨膈壓，15～30min 每周5天，2～6月運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練01010203是肺部康復(fù)的基礎(chǔ)是提高COPD患者日常生活能力最有效的物理治療手段0203運(yùn)動(dòng)處方：運(yùn)動(dòng)處方：1.運(yùn)動(dòng)周期越長(zhǎng)越好，持續(xù)終身2.運(yùn)動(dòng)頻率每周進(jìn)行至少3次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一周2次有指導(dǎo)的訓(xùn)練和1次以上在家沒有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3.高強(qiáng)度的訓(xùn)練才會(huì)獲得更多的有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練好處低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持和廣泛人群的健康利臨床上，癥狀分?jǐn)?shù)可以被用于判斷訓(xùn)練負(fù)荷，常采用Borg評(píng)分中的4到6分作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度4.運(yùn)動(dòng)種類上肢肌力和耐力訓(xùn)練下肢肌力和耐力訓(xùn)練呼吸肌肌力和耐力訓(xùn)練提高運(yùn)動(dòng)能力的作業(yè)治療提高日常生活活動(dòng)能力的作業(yè)治療有效呼吸作業(yè)自我放松作業(yè)環(huán)境改造職業(yè)前作業(yè)治療教會(huì)患者使用能量節(jié)省技術(shù)作業(yè)治療心理治療有接近45%COPD患者存在心理障礙呼吸困難的發(fā)作頻率和程度與COPD患者的心理狀態(tài)有密切的關(guān)系不良心理刺激能加劇COPD患者的呼吸困難并導(dǎo)致全身殘疾放松訓(xùn)練三線放松分段放松局部放松整體放松倒行放松營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)與支持（四）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)與支持⒈BMI體重（kg）數(shù)除以身高（米）的平方體重不足：＜21正常體重：21～25體重過重：25～30肥胖：＞30近期體重丟失（過去的6個(gè)月里丟失大于10%或者過去的一個(gè)月里丟失大于5%）能夠很好地預(yù)測(cè)慢性肺疾病的發(fā)病率和死亡率⒉體重可以分為脂肪量和FFMFFM的測(cè)量可以估計(jì)身體細(xì)胞質(zhì)量確定FFM的方法有：皮膚厚度、人體測(cè)量學(xué)、生物阻抗分析、雙能X線吸光測(cè)定法（DEXA）等

⒊營(yíng)養(yǎng)支持⑴熱量的補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡鞍讛z入可刺激蛋白合成以保持和儲(chǔ)存FFM在以下幾種情況應(yīng)該給予熱量的補(bǔ)充：BMI＜21，最近6個(gè)月內(nèi)不自覺的體重丟失10%或者1個(gè)月內(nèi)丟失5%，或者FFM的損耗⑵生理性介入正規(guī)的力量和耐力訓(xùn)練⑶藥物的介入合成類固醇生長(zhǎng)激素促孕劑醋酸甲地黃酮⑷對(duì)肥胖患者的特殊考慮社會(huì)功能生理功能心理功能COPD患者以呼吸困難、進(jìn)行性加重為結(jié)局，絕大多數(shù)最終死于呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和并發(fā)癥大多數(shù)COPD患者終身有不同程度的憂郁、沮喪、焦慮和絕望等心理障礙ADL能力及其相關(guān)活動(dòng)受限、社會(huì)交往受限、職業(yè)受限及生活質(zhì)量下降通常將伴隨COPD患者終身五、功能結(jié)局認(rèn)識(shí)正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)和呼吸肌的功能01認(rèn)識(shí)呼吸在人體中的重要作用02掌握正常的呼吸方式和呼吸節(jié)律，注意保持呼吸道清潔衛(wèi)生03認(rèn)識(shí)吸煙的危害04能量保存技術(shù)05糾正不良姿勢(shì)06家庭氧療07預(yù)防感冒：接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗08六、健康教育COPD的臨床表現(xiàn)和主要功能障礙是什么？01COPD的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容有哪些？呼吸功能評(píng)定的方法有哪些？如何操作？02COPD康復(fù)方法有哪些？物理治療和作業(yè)治療的目標(biāo)和具體方法是什么？運(yùn)動(dòng)治療的方法有哪6種？如何操作？03COPD的功能結(jié)局包括哪幾方面？具體結(jié)局如何？04COPD健康教育的主要內(nèi)容是什么？05思考題第二節(jié)肺源性心臟病四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)/華西醫(yī)院謝薇慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)是因肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變而導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病定義：010201癥狀和體征12肺、心功能失代償期呼吸衰竭為主，伴或不伴有心力衰竭3肺、心功能代償期慢阻肺的癥狀肺氣腫征一、臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干橫徑≥15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑：氣管橫徑≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征12心電圖檢查右心室肥大的改變：電軸右偏額面平均電軸≥+90o重度順鐘向轉(zhuǎn)位Rvl＋Sv5≥1.05mV肺型P波12右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)01右心室內(nèi)徑(≥20mm)02右心室前壁的厚度03左、右心室內(nèi)徑的比值04右肺動(dòng)脈內(nèi)徑05肺動(dòng)脈干06右心房肥大07超聲心動(dòng)圖檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?肺功能代償期低氧血癥合并高碳酸血癥2呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg301020304其他檢查肺功能檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查肺阻抗血流圖及其微分圖檢查二、康復(fù)評(píng)定生理功能的評(píng)定肺功能評(píng)定肺功能的評(píng)定包括通氣功能和換氣功能的評(píng)定呼吸功能障礙程度評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定通過運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，可評(píng)估心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力心理功能評(píng)定日常生活活動(dòng)評(píng)定參與能力評(píng)定主要進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定和職業(yè)評(píng)定生理功能障礙呼吸功能障礙呼吸困難病理性呼吸模式形成最嚴(yán)重——呼吸衰竭三、功能障礙2015肺泡換氣功能障礙換氣功能障礙加右心衰心臟功能障礙肌力及運(yùn)動(dòng)耐力下降運(yùn)動(dòng)功能障礙恐懼和焦慮01疑病和敏感02過度依賴與行為退化03患者角色減退或缺失04心理功能障礙嚴(yán)重患者可能長(zhǎng)期臥床，生活不能自理02由于呼吸功能、心功能與運(yùn)動(dòng)功能受限，大多數(shù)患者日常生活活動(dòng)能力減退01日常生活活動(dòng)能力受限社會(huì)參與能力受限01患者社會(huì)參與、社會(huì)交往常常受到部分或全部限制，大多數(shù)患者職業(yè)參與能力受限，甚至完全不能參加工作02物理治療作業(yè)治療心理治療四、康復(fù)治療生理功能方面1心理功能方面2社會(huì)功能方面3五、功能結(jié)局家庭氧療強(qiáng)調(diào)戒煙01防感冒0203其他04六、健康教育第三節(jié)支氣管哮喘廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳健定義支氣管哮喘(bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘)是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解STEP1STEP2STEP3哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素和環(huán)境因素是一種涉及到氣道壁的特定性的慢性炎癥過程，它可引起氣流受限和反應(yīng)性增高，從而當(dāng)對(duì)不同的刺激物反應(yīng)時(shí)氣道更加狹窄氣道炎癥的典型特點(diǎn)是呼吸道粘膜及管腔中活性的嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞數(shù)目增加和基底膜網(wǎng)質(zhì)層增厚、上皮下纖維增生一、臨床表現(xiàn)癥狀和體征典型的支氣管哮喘先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等哮喘，坐位或呈端坐呼吸，咳嗽多痰或干咳，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺等一般可自行或用平喘藥物后緩解某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作，甚至導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘緩解期或非典型的哮喘患者，可無明顯的體征010203040506血液檢查痰液檢查呼吸功能檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線檢查特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分期和嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml]最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻率和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)緩解期緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上分期3．病情嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

生理功能評(píng)定肺活量與用力肺活量檢查肺功能檢查12345呼吸肌力測(cè)定具體評(píng)定方法參見本套教材《康復(fù)評(píng)定學(xué)》運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定二、康復(fù)評(píng)定心理功能評(píng)定ADL評(píng)定ADL評(píng)定采用改良巴氏指數(shù)評(píng)定表社會(huì)參與能力評(píng)定主要進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定、勞動(dòng)力評(píng)定和職業(yè)評(píng)定02（一）生理功能障礙肺功能改變氣流受限（二）心理功能障礙主要表現(xiàn)為憂郁、沮喪甚者絕望。哮喘可影響兒童的心理發(fā)育，包括自尊心。孩子感到自卑、缺乏主見并和他們的同伴關(guān)系不好01三、功能障礙哮喘反復(fù)發(fā)作將影響患者的購物、家務(wù)勞動(dòng)等日常生活能力（三）ADL能力受限哮喘反復(fù)發(fā)作最終會(huì)影響患者的生活質(zhì)量、勞動(dòng)生產(chǎn)能力、就業(yè)和社會(huì)交往等能力（四）社會(huì)參與能力受限支氣管哮喘康復(fù)治療的原則綜合治療為基礎(chǔ)，藥物治療為主，積極實(shí)施康復(fù)治療1康復(fù)治療目標(biāo)以改善心肺功能，提高其對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力，增加ADL能力，提高勞動(dòng)力，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)2支氣管哮喘康復(fù)治療的原則與目標(biāo)四、康復(fù)治療(二)急性發(fā)作期的物理治療1.電療法(1)穴位感應(yīng)電療法(2)直流電離子導(dǎo)入療法1)穴位離子導(dǎo)入2)氣管部位離子導(dǎo)入3)節(jié)段反射治療(3)超短波、短波療法2.光療法

(三)緩解期的物理治療1.超聲波療法(1)超聲霧化吸入療法(2)頸動(dòng)脈竇療法(3)穴位治療2.超短波療法(1)腎上腺部位治療(2)氣管部位治療3.紫外線療法(1)全身紫外線照射(2)胸廓紫外線照射(3)穴位紫外線照射(4)足底部紫外線照射

(四)運(yùn)動(dòng)療法1.呼吸練習(xí)腹式呼吸訓(xùn)練與縮唇呼氣訓(xùn)練相結(jié)合，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，協(xié)調(diào)呼吸，緩解呼氣性呼吸困難呼吸電刺激訓(xùn)練及體位引流、翻身拍背、排痰、氣道廓清技術(shù)等

2.全身性鍛煉方法：戶外步行、慢跑、游泳、踏車、爬山、上下樓梯、呼吸操、太極拳、氣功等強(qiáng)度：一般采用中等強(qiáng)度即60%～80％最大運(yùn)動(dòng)能力或60%～80％最大心率，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指導(dǎo)時(shí)間：15～60分/次，3次以上/1W方式：為四肢肌群、周期性的動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)控制體重采用有氧訓(xùn)練、飲食控制等方法控制環(huán)境誘發(fā)因素幫助患者了解并找出各自的哮喘的促／誘發(fā)因素，控制哮喘發(fā)作心理治療采用支持性心理治療及認(rèn)知療法，對(duì)患者的鼓勵(lì)、安慰與疏導(dǎo)使患者正視其所患的疾病，渡過心理危機(jī)作業(yè)治療選擇ADL作業(yè)（如家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練）、職業(yè)技能訓(xùn)練等藥物治療支氣管舒張藥包括?2腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿類與抗膽堿藥抗炎藥包括糖皮質(zhì)激素、色苷酸鈉3白三烯調(diào)節(jié)劑有扎魯司特和孟魯司特4其他藥物如酮替酚、阿司咪唑、氯雷他定等患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、有效咳嗽等01020304指導(dǎo)病人控制誘發(fā)哮喘的各種因素護(hù)理人員與病人及家屬多接觸、勤疏導(dǎo)以緩解患者的精神緊張、焦慮、恐懼等情緒指導(dǎo)患者正確使用吸入治療方法康復(fù)護(hù)理1生理功能輕癥易恢復(fù)，兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95％；病情重，或伴有其他過敏性疾病不易控制；本病可發(fā)展為COPD、肺源性心臟病3社會(huì)功能本病發(fā)展為COPD、肺源性心臟病患者社會(huì)交往受限；勞動(dòng)能力下降或喪失、職業(yè)受限2心理功能支氣管哮喘患者有不同程度的憂郁、沮喪、和自悲等心理障礙五、功能結(jié)局衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)了解與掌握：該地區(qū)的哮喘發(fā)病情況衛(wèi)生保健專業(yè)人員教育規(guī)范治療和效控制哮喘；避免觸發(fā)、誘發(fā)因素哮喘治療方法：藥物吸入裝置及使用方法作好測(cè)定、記錄、解釋哮喘的日記哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法、何時(shí)就醫(yī)哮喘防治藥物知識(shí)病人教育六、健康教育思考題支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)和主要功能障礙是什么？支氣管哮喘的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容有那些？支氣管哮喘的康復(fù)治療方法有那些？支氣管哮喘的功能結(jié)局包括哪幾方面？具體結(jié)局如何？支氣管哮喘健康教育的主要內(nèi)容是什么？第四節(jié)呼吸衰竭的康復(fù)治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院牟翔

定義：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)綜合征急性呼衰(acuterespiratoryfailure，ARF)01慢性呼衰(chronicrespiratoryfailure，CRF)02分類：氣道阻塞性病變壹貳肺血管疾病叁肺組織病變肆胸廓胸膜病變伍神經(jīng)肌肉及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患病因：彌散障礙貳通氣不足壹肺內(nèi)動(dòng)-靜脈樣分流、耗氧量增加等肆肺泡通氣／血流比例失調(diào)叁病理生理：除引起CRF的原發(fā)疾病癥狀體征之外，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的呼吸困難多臟器功能紊亂的表現(xiàn)包括精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀等發(fā)紺：多見于口唇、指甲等部位癥狀體征一、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉狿aO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定量行走評(píng)定：常用的為6分鐘或12分鐘步行距離測(cè)定法呼吸困難評(píng)分:Borg’s評(píng)分法美國(guó)胸科協(xié)會(huì)評(píng)分法生理功能評(píng)定二、康復(fù)評(píng)定煩躁恐懼焦慮緊張心理功能評(píng)定日常生活活動(dòng)評(píng)定社會(huì)參與能力評(píng)定WH01978年制定的社會(huì)功能缺陷量表(SDSS)職業(yè)勞動(dòng)能力和社交能力家庭生活職能能力個(gè)人生活自理能力等肺容積與肺通氣功能測(cè)定04精神神經(jīng)癥狀01呼吸功能障礙02運(yùn)動(dòng)功能障礙05血液循環(huán)功能障礙06肝腎功能異常03認(rèn)知功能障礙生理功能障礙三、功能障礙心理功能障礙情緒低落并感焦慮恐懼孤獨(dú)無助悲觀絕望01日常生活活動(dòng)受限呼吸困難、氣促02社會(huì)參與能力受限03CRF緩解期：治療基礎(chǔ)疾病，重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)呼衰急性發(fā)作期：在保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺O(jiān)2、CO2潴留及代謝功能紊亂，防治多器官功能損害處理原則：四、康復(fù)治療目標(biāo)：增強(qiáng)呼吸功能儲(chǔ)備，避免導(dǎo)致呼吸功能惡化的誘因，減少CRF急性惡化的次數(shù)，提高患者生活及工作能力避免吸煙，控制各種并發(fā)癥積極治療和預(yù)防呼吸道感染吸氧、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等改善缺氧及肺換氣功能增強(qiáng)肺通氣功能解除焦慮、抑郁、恐懼等心理問題，樹立信心內(nèi)容：適應(yīng)證：病情穩(wěn)定的CRF患者，但需根據(jù)患者肺功能的情況加以選擇方法：物理治療、作業(yè)治療、心理治療等物理治療物理因子治療超短波治療超聲霧化治療膈肌電刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練排痰訓(xùn)練機(jī)械通氣嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸01呼吸頻率>35／min02危及生命的低氧血癥(PaO2<40mmHg或PaO2／FiO2<200mmHg)03嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血癥，NIPPV的排除指征04呼吸抑制或停止05有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征：嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣失敗或存在排除指征嗜睡、神智障礙以及琴、棋、書、畫等娛樂消遣性訓(xùn)練園藝等功能性訓(xùn)練計(jì)算機(jī)操作織毛衣ADL訓(xùn)練DCBAE作業(yè)治療02藥物治療氧療營(yíng)養(yǎng)支持其他治療01心理咨詢心理支持放松訓(xùn)練心理治療No.1運(yùn)動(dòng)性呼吸困難將呈進(jìn)行性加重，直至靜息時(shí)也感呼吸困難，發(fā)展最后只能終生依靠機(jī)械通氣維持呼吸。由此導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙也逐漸加重，最終完全喪失運(yùn)動(dòng)能力，終日臥床No.2晚期合并的肝、腎、心、腦等重要臟器的功能障礙也呈進(jìn)行性加重生理功能五、功能結(jié)局0102不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、孤獨(dú)無助甚至悲觀絕望等心理障礙，人格改變心理功能ADL能力、工作能力及社交活動(dòng)，生活質(zhì)量低，最終只能依靠機(jī)器維持生命，給患者及其家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)社會(huì)功能治療原發(fā)病1戒煙、避免使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥2積極防治呼吸道感染3詳細(xì)介紹各種治療措施4心理支持治療5六、健康教育思考題1CRF主要功能障礙的臨床表現(xiàn)是什么?CRF的康復(fù)目標(biāo)及內(nèi)容是什么?包括哪些方法?2第五節(jié)肺移植中日友好醫(yī)院康復(fù)科吳學(xué)敏定義肺移植（lungtransplantation）是指把患有嚴(yán)重肺疾病患者的肺切除一側(cè)或雙側(cè)，移植上因其他原因死亡者的健康肺，是現(xiàn)在治療終末期病變（指雙側(cè)肺都有嚴(yán)重的、目前內(nèi)外科方法均無法治愈的病變）的最后唯一有效的方法一、臨床表現(xiàn)癥狀與體征肺移植術(shù)前：主要為原發(fā)病終末期的臨床表現(xiàn)，共性的主要表現(xiàn)為慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)肺移植術(shù)后：排斥反應(yīng)胸片上出現(xiàn)浸潤(rùn)病灶,不能用肺不張（支氣管纖維鏡吸痰及灌洗后胸片陰影無改變）及肺部感染解釋時(shí),可診斷為肺急性排斥反應(yīng)感染肺移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細(xì)菌多是難治的條件致病菌及真菌肺移植支氣管吻合口瘺白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增高01肺部Ｘ線檢查可早期發(fā)現(xiàn)肺部感染情況02肺功能檢查03輔助檢查二、康復(fù)評(píng)定生理功能評(píng)定呼吸困難評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定肺功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定心理功能評(píng)定ADL評(píng)定生存質(zhì)量評(píng)定生理功能受限呼吸困難運(yùn)動(dòng)功能障礙營(yíng)養(yǎng)障礙01心理功能受限02ADL能力受限03社會(huì)參與能力受限04三、功能受限術(shù)后：減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、延長(zhǎng)生存時(shí)間、盡可能地重返家庭和社會(huì)、最大限度地提高肺移植患者出院后的生活質(zhì)量術(shù)前：提高患者心理素質(zhì)、減少對(duì)移植的恐懼，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性及掌握對(duì)術(shù)后出現(xiàn)一些情況的應(yīng)對(duì)方法為目標(biāo)0201康復(fù)治療目標(biāo)：四、康復(fù)治療物理治療物理因子治療01超短波療法02超聲霧化吸入療法03胸部物理治療呼吸訓(xùn)練擴(kuò)胸伸展訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練體位引流運(yùn)動(dòng)療法有氧訓(xùn)練耐力訓(xùn)練0102作業(yè)治療ADL訓(xùn)練：每日1次，每次20分鐘，每周5次，連續(xù)4周心理治療心理支持、疏導(dǎo)手術(shù)前與手術(shù)相關(guān)的知識(shí)教育1自我鍛煉2手術(shù)前行為訓(xùn)練3術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)飲食起居自我鍛煉休閑性作業(yè)：如玩撲克、下棋等藥物預(yù)防4五、健康教育03肺移植康復(fù)方法有哪些？物理治療和作業(yè)治療的目標(biāo)和具體方法是什么？02肺移植的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容有哪些？01肺移植的臨床特點(diǎn)和主要功能障礙是什么？04肺移植健康教育的主要內(nèi)容是什么？思考題第六節(jié)墜積性肺炎中日友好醫(yī)院康復(fù)科吳學(xué)敏定義01墜積性肺炎是各種原因如中風(fēng)、骨折、腦損傷等導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床而形成的較常見呼吸道并發(fā)癥，并且多見于老年患者，危害較大，是導(dǎo)致老年患者死亡的主要原因之一02長(zhǎng)期臥床高齡很多患者存在糖尿病或吸煙史意識(shí)障礙原因及發(fā)病機(jī)制：體征干啰音、細(xì)濕啰音，以肺底部為著癥狀以發(fā)熱、咳嗽和咳痰為主，尤以咳痰不利，痰液黏稠而致嗆咳癥狀與體征一、臨床表現(xiàn)白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增高01痰菌檢查和痰培養(yǎng)陽性02肺部Ｘ線檢查可見片狀模糊陰影，以兩肺底部較為密集03實(shí)驗(yàn)室檢查認(rèn)知功能障礙評(píng)定肺功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定吞咽功能障礙評(píng)定DCAB生理功能評(píng)定二、康復(fù)評(píng)定ADL評(píng)定生存質(zhì)量評(píng)定心理功能評(píng)定三、功能受限生理功能受限意識(shí)障礙吞咽障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙營(yíng)養(yǎng)障礙心理功能受限ADL能力受限社會(huì)參與能力受限1有效控制感染，促進(jìn)排痰、改善呼吸功能2改善關(guān)節(jié)ROM、肌力、肌耐力3改善ADL能力4提高勞動(dòng)力、促進(jìn)再就業(yè)5提高生活質(zhì)量及最大限度地促進(jìn)患者回歸社會(huì)康復(fù)治療目標(biāo)：四、康復(fù)治療（一）物理治療1.物理因子治療（1）超短波療法（2）紫外線療法（3）超聲霧化吸入療法呼吸訓(xùn)練01變換體位與體位引流02叩擊震動(dòng)法03咳嗽訓(xùn)練04胸部物理治療運(yùn)動(dòng)療法床旁關(guān)節(jié)活動(dòng)度（主動(dòng)或被動(dòng)）肌力及耐力訓(xùn)練輪椅或助行器等康復(fù)輔具心理支持、疏導(dǎo)心理治療口腔護(hù)理、吸氧、吸痰濕化氣道、清潔空氣支氣管肺泡灌洗術(shù)及氣道沖洗吸痰法其他治療在社會(huì)功能方面3墜積性肺炎患者ADL能力及其相關(guān)活動(dòng)明顯障礙，長(zhǎng)期臥床使患者社會(huì)交往障礙；勞動(dòng)能力下降或喪失、導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)緊張、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降在心理功能方面2可有不同程度的焦慮、恐懼、抑郁甚至絕望等心理障礙1在生理功能方面墜積性肺炎大部分患者以敗血癥、毒血癥、呼吸窘迫、肺源性心臟病為結(jié)局五、功能結(jié)局自我鍛煉患者可根據(jù)自身情況，進(jìn)行自我鍛煉。如臥位氣功等鍛煉預(yù)防提高患者及家屬的預(yù)防意識(shí)，盡量協(xié)助翻身動(dòng)作