重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制

重癥監(jiān)護(hù)病房

醫(yī)院感染預(yù)防與控制

無錫市第三人民醫(yī)院吳小龍如何掌握感染控制要求掌握基本原則具體情況具體分析，靈活應(yīng)用要學(xué)會(huì)問為什么要有慎獨(dú)精神什么是重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房又稱為ICU，是英文IntensiveCareUnit的縮寫，原意為加強(qiáng)護(hù)理單位。重癥監(jiān)護(hù)病房是利用各種各樣的現(xiàn)代化設(shè)備及先進(jìn)的治療手段，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、起搏器、冰毯、胃腸道外營(yíng)養(yǎng)等治療手段，對(duì)各種各樣的危重病人，特別是對(duì)那些死亡迫在眉睫的病人如心跳驟停、休克、中毒、溺水、電擊傷、意外災(zāi)害、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，進(jìn)行非常密切的觀察并用特殊的生命支持手段，以提高這些病人存活機(jī)會(huì)的一個(gè)特殊治療護(hù)理病區(qū)。ICU醫(yī)院感染管理難點(diǎn)多重耐藥菌與二重感染問題侵入性操作相關(guān)感染問題呼吸機(jī)相關(guān)肺炎血管內(nèi)置管相關(guān)感染留置導(dǎo)尿相關(guān)感染危重病人與免疫抑制患者感染問題醫(yī)院感染暴發(fā)與流行問題

……ICU醫(yī)院感染管理重點(diǎn)

建筑布局人員管理手衛(wèi)生環(huán)境、物品管理抗感染藥物合理使用消毒滅菌與隔離重點(diǎn)部位感染預(yù)防與控制監(jiān)測(cè)與監(jiān)督放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助區(qū)域等，應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。01每個(gè)ICU管理單元，至少配置1-2個(gè)單人間，用于隔離病人。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以8-12張床為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。02建筑布局ICU每病床使用面積不得少于15㎡。床間距就在1米以上；單人房間的每床使用面積不少于18㎡。配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域建議每2張床設(shè)置1個(gè)洗手池，單人房間應(yīng)設(shè)置洗手池。采用非接觸式水龍頭，并配備擦手紙等干手設(shè)施。每張床旁須放置手消毒液。建筑布局病人管理02工作人員管理01訪客管理03人員管理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防01工作服：可穿普通工作服進(jìn)入ICU，應(yīng)保持服裝清潔，每周更換2-3次。接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。02口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩。03工作人員管理鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但所穿鞋子較臟（如雨天），酌情穿鞋套。不得穿露趾的拖鞋。工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，必須戴帽子。工作人員管理工作人員管理手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比須為0.8-1:1和2.5-3:1以上。工作人員患感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員就接受消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)。工作人員管理21應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。對(duì)于MASA、泛耐藥菌感染或攜帶者，應(yīng)有醒目標(biāo)識(shí)，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3病人管理1對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護(hù)理，固定人員。2接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識(shí)。3醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人和保護(hù)性隔離的病人。病人管理如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30℃。0102重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，每日四次。病人管理030201盡量減少不必要的訪客探視。若被探視者為隔離病人，建議穿隔離衣。探視呼吸道感染病人、建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。訪客管理01進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或用手消毒液擦手。03訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。02探視期間，盡量避免接觸病人周圍物體表面。訪客管理5%55%30%10%洗手方法：六步洗手法干手設(shè)施洗手頻率：五個(gè)尖鋒時(shí)刻工人手衛(wèi)生手衛(wèi)生開窗通風(fēng),降低空氣微生物密度。每日上下午開窗通風(fēng)1-2次，每次20-30分鐘；不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。不宜開窗通風(fēng)如室外塵埃密度較高或極度寒冷時(shí)，可使用動(dòng)態(tài)空氣消毒器，并正確估算儀器的數(shù)量，并必要時(shí)行效果評(píng)價(jià)；空氣環(huán)境、物品管理應(yīng)保持無塵和清潔。1各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置3通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)立即采用“覆蓋消毒”措施。2墻面、門窗和地面環(huán)境、物品管理地面所有地面包括走道、污物間、洗手間，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個(gè)拖布清潔面積不超過20m2。不同區(qū)域（污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)）使用的清潔工具，分開放置，每天500mg/L含氯消毒劑消毒1次，清洗后懸掛。地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。環(huán)境、物品管理護(hù)理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天清水擦拭。用后抹布可采用熱力消毒90℃1分鐘或500mg/L含氯消毒劑消毒30分鐘。02醫(yī)療器械如呼吸機(jī)、微量注射泵等每天清水擦拭1次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，每天清水擦拭1次。01環(huán)境、物品管理醫(yī)療與生活物品21因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開后，對(duì)患者床單元應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等保持清潔，必要時(shí)使用75％酒精擦拭消毒。環(huán)境、物品管理物體表面沒有明確污染時(shí)，只需用干凈的清潔用具，清水擦拭即可；有明顯污垢時(shí)，如血跡等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋清除，然后對(duì)整個(gè)區(qū)域進(jìn)行有序的擦拭消毒。每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，最后是盥洗間即污染區(qū)。環(huán)境、物品管理環(huán)境、物品管理多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，地面及物品應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板每天采用75％酒精擦拭。使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，擦拭作用30分鐘后應(yīng)使用清水擦拭。請(qǐng)?zhí)貏e注意工人清潔操作程序??！呼吸機(jī)管路引流瓶床單元輸液泵物品清潔消毒清洗很重要消毒應(yīng)達(dá)高水平含氯消毒劑、酸化水、90度5分鐘、93度3分鐘一次性的不得重復(fù)使用12呼吸機(jī)管路01首先是清洗02然后是消毒引流瓶床單元床單、被套按照常規(guī)更換棉胎、面墊等可曝曬、紫外線照射、床單位消毒器抗感染藥物合理應(yīng)用衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》01抗生素的皮試03抗生素的合理配置和正確給藥05病原微生物標(biāo)本采集02抗生素有關(guān)的配伍禁忌04預(yù)防性用藥抗感染藥物合理應(yīng)用護(hù)士在安全使用抗生素中的作用按照危險(xiǎn)程度選擇合理的消毒方法01環(huán)境清潔消毒十分重要02不必過多使用消毒劑03隔離：耐藥菌感染患者必須真正做到！04消毒滅菌與隔離01呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）02重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制01是指病人機(jī)械通氣（不包括非創(chuàng)傷性）0248小時(shí)后，或解除機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)發(fā)生03的、新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥.并以發(fā)病時(shí)間04在機(jī)械通氣啟動(dòng)后少于5天為界分早發(fā)性和05晚發(fā)性VAP。BAC發(fā)病率18-60%（中位數(shù)24%）。病死率25-76%。呼吸機(jī)日發(fā)病率15-20例次/1000VDs發(fā)病率12543細(xì)菌占90%以上?；旌细腥菊?0%。革蘭陰性桿菌75%，革蘭陽性球菌52%。早發(fā)性VAP以流感嗜血桿菌常見。晚發(fā)性以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等耐藥菌多見。12345VAP病原體01將感染與非感染病人分開安置；病房按時(shí)開窗通風(fēng)；特殊呼吸道感染病人，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防SOP執(zhí)行。02對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。醫(yī)院內(nèi)肺炎的一般預(yù)防措施01限制應(yīng)用抑制意識(shí)的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。03絕對(duì)臥病人每2小時(shí)翻身、拍背1次。02安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時(shí)頭偏向一側(cè)。04慎重給吞咽異常的病人經(jīng)口喂食，以防誤吸。STEP3STEP2STEP1病情許可的情況下，鼓勵(lì)病人半臥位，并盡早下床活動(dòng)。對(duì)外科胸腹部手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵(lì)手術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)。指導(dǎo)病人正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。對(duì)氣管插管或切開病人，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。010102氣管內(nèi)套管6-8小時(shí)消毒1次，應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌。盡量采取高壓蒸汽滅菌，無條件時(shí)，可用煮沸等物理消毒法。02對(duì)存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)1次。做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。（出處：美國(guó)CDCVAP預(yù)防控制指南）如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。0102建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的特殊預(yù)防措施01嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。呼吸機(jī)螺紋管每病人更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換；濕化器添加滅菌水，每天更換；冷凝器應(yīng)始終保持在最低位，冷凝水應(yīng)作為污水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。0203對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。1不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防HAP/VAP。2盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑。3鼓勵(lì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。1醫(yī)院常用物品的清洗、消毒SOP正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒。2置管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制

(CRBSI)洗手滿足醫(yī)療需要前提下，選擇管腔最少導(dǎo)管；醫(yī)師應(yīng)做到：盡量選擇鎖骨下路徑穿刺；具有深靜脈置管適應(yīng)癥方置管；且每日評(píng)估,若導(dǎo)管不再為醫(yī)療必需，立即拔除；A穿刺前清潔局部皮膚，0.5%聚維酮碘或洗必泰消毒2遍，作用2分鐘以上；B嚴(yán)格無菌操作（戴口罩、帽子，無菌手套、無菌手術(shù)衣、鋪大無菌單）；C穿刺部位覆蓋貼膜，若有滲出覆蓋無菌紗布；D懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，行外周血培養(yǎng)，行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，同時(shí)拔除導(dǎo)管；E不要常規(guī)更換導(dǎo)管，不要經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管030201常規(guī)目視觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚（紅、腫、熱、痛）；洗手：穿刺點(diǎn)觸診前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管（輸液、采血、監(jiān)測(cè)等）前后；更換覆料時(shí)0.5%聚維酮碘或洗必泰消毒穿刺部位，作用2分鐘以上，若穿刺局部有滲出，使用無菌紗布覆蓋穿刺處；護(hù)士應(yīng)做到敷料若出現(xiàn)松動(dòng)、潮濕或沾污，及時(shí)更換敷料；無菌紗布常規(guī)2天更換一次；貼膜常規(guī)7天更換一次;輸注血液、血液制品、脂肪乳時(shí)，輸液管路24小時(shí)內(nèi)必須更換；輸注丙泊酚給藥裝置12小時(shí)更換一次；余給藥液路無須頻繁（<72小時(shí)）更換;無針給藥裝置盡量與輸液管路同時(shí)更換;接頭及肝素帽無須頻繁（<72小時(shí)）更換使用導(dǎo)管及液路開口前后必須使用消毒劑消毒（70%乙醇或0.5%聚維酮碘或洗必泰）；盡量減少開口開放次數(shù)。血液和血液制品必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢；含有脂肪乳的液體必須在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢;不常規(guī)使用抗感染藥物封管;留置導(dǎo)尿相關(guān)感染預(yù)防與控制神志不清、極度衰弱、前列腺肥大等致使排尿困難和膀胱不完全排空是尿路感染的主要危險(xiǎn)因素，插導(dǎo)尿管和留置尿管是最直接危險(xiǎn)因素，置管一周以上，感染幾率接近100%。尿液沖洗功能的失去置管帶來的黏膜損傷生物膜狀包殼形成感染機(jī)理置管破壞了尿道生理功能置管帶入細(xì)菌隨導(dǎo)管、導(dǎo)管尿道間隙而入管外感染（為主）管內(nèi)感染感染途徑尿道口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：01絕大多數(shù)為患者尿道正常菌群02大腸桿菌03變形桿菌04腸球菌05克雷伯氏菌06念珠菌07金葡菌08感染的病原體感染與置管時(shí)間的關(guān)系呈直線上升每日以10-20%遞增。評(píng)價(jià)留置尿管的必要性在充分考慮不同處理方法的情況下，才考慮留置尿管。經(jīng)?？紤]是否需要繼續(xù)留置尿管，盡可能減少置管時(shí)間。記錄尿管的插入與護(hù)理情況。01030204干預(yù)措施根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、患者評(píng)價(jià)與預(yù)期導(dǎo)尿時(shí)間選擇不同導(dǎo)尿管。01選擇允許尿液流出的最小標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿管。應(yīng)用帶10ml氣囊的導(dǎo)尿管。02采用外表面有銀合金材料的導(dǎo)管，或?qū)?dǎo)管制成橢圓凹槽狀，以利滲出液引流。03選