急性腹痛鑒別診斷與處理

1急腹癥的鑒別診斷與處理

渝北區(qū)第二人民醫(yī)院急診科李光屏內(nèi)容提要急腹癥概述急腹癥的病理、病因與機制急腹癥的病史與查體的要素如何選擇實驗室檢查急診診療原則一、概述3STEP3STEP2STEP1是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。急腹癥共同特點：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。病因及其臨床表現(xiàn)錯綜復雜，診斷復雜，極易漏診或誤診。AcuteAbdominalPain占急診科就診量的6%1不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達65%23%最后以“原因不明腹痛”離開急診科3在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。4病史H+查體P,高危因素riskfactors,是明確診斷的重要依據(jù)5必須關(guān)注急診情況6急腹癥到目前為止尚無有效、達成共識的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。2000年ACEP進一步補充了“對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法”的一個策略性建議。二、急腹癥常見的病理與病因2024/11/146炎癥穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)腹腔臟器病變

潰瘍血管病變腹腔臟器病變704030102炎癥性病變刺激作用：細菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂所致的化學作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。腹外臟器及全身性疾病2024/11/148胸部疾病

中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病

變態(tài)反應性疾病腹外臟器及全身性疾病9胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。變態(tài)反應性疾病：SLE、腹型紫癜。中毒及代謝性疾病：鉛、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。01030204三、急性腹痛的機制2024/11/1410內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴張，包膜牽張

——疼痛部位不明顯

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層——疼痛定位清楚牽扯痛嚴重機械性刺激、炎癥、血行障礙——非病變部位的疼痛急性腹痛如何評估急腹癥？第一步立即評估生命體征不平穩(wěn)——生命支持急腹癥的診治過程重點就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。1迅速、細致的病史詢問、2體格檢查3有選擇地作一些必要的輔助檢查；4綜合全面材料進行分析，5確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要。6原則13思路必須廣闊，切忌主觀片面；01必須掌握全面臨床材料，細致分析。02如未經(jīng)過較長時間的嚴密觀察，對不典型病例不宜過早作出結(jié)論。03對經(jīng)過詳細檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應及時采取相應的對癥治療措施，不應糾纏在鑒別診斷的問題上。04（1）誘因14油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當---急性胃腸炎、腸梗阻（2）年齡與性別15嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見。男性：胃十二指腸穿孔多見。女性：異位妊娠破裂（3）部位16DCBA疼痛與病變部位一致關(guān)系不明:轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛E非腹部疾病性腹痛輕→重：炎癥性病變（4）緩急17突發(fā)→惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、梗阻（5）性質(zhì)18STEP4STEP3STEP2STEP1在一定程度上可反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，各種性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。（5）性質(zhì)19相對較有特征的腹痛消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動性、銳利性的疼痛(6)程度：對診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內(nèi)病變的輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部；膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。病史2-腸道功能惡心嘔吐、大便有無頻率便秘便血病史3

其他信息既往史有無類似發(fā)作其他病史既往手術(shù)史粘連疝腫瘤藥物史非甾體類消炎藥婦科末次月經(jīng)出血分泌物20查體1-全身評估神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)查體2-腹部檢查視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸聽(Actuallynotthathelpful!)：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。觸（Oftenthemosthelpfulpartofexam）:自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。叩:先從無痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音。查體3——腹部特殊體征22Rovsing’s結(jié)腸充氣征01壓左下腹時引起右下腹疼痛02Murphy’s墨菲氏征03病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應用指固定其邊緣，請患者吸氣，當發(fā)炎的膽囊下移時，局部觸痛明顯。04腹壁淤斑——見于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血05側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”。06A查體3-腹部特殊體征BIliopsoas腰大肌征——陽性示盲腸后位闌尾炎C患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。DObturator閉孔肌征——陽性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。E患者仰臥位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時引起右下腹部痛疼者為陽性。查體4——腹部以外的其他檢查24骨盆、陰囊檢查scrotalexams心、肺Lungs,heart肛檢便血、黑便婦科檢查急腹癥的相關(guān)輔助檢查1實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2ECG：急性心肌梗塞3X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實驗室檢查，后穹隆穿刺6CT檢查：7內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血8血管造影：肝、膽、腸道出血251、實驗室檢查26血常規(guī)：診斷意義不大，對病情評估有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病ECG對中老年上腹痛的患者，應常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。3、X線檢查28胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽性結(jié)石。4、B超檢查29簡便、經(jīng)濟、快速、無創(chuàng)的檢查，是實質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動脈瘤）有很高的敏感性和特異性。B超對闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。5、診斷性腹腔穿刺或灌洗30腹水淀粉酶升高見于胰腺炎，穿刺部位，液體性狀，實驗室檢查均有參考意義滲出性腹水見于細菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。6、CT檢查31CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對于實質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤情況。價格貴，不做常規(guī)檢查。7、內(nèi)窺鏡檢查8、血管造影：對消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價值，尤其是上消化道出血患者同時還能進行內(nèi)鏡下止血等治療。肝、膽、腸道出血有價值，但操作復雜，假陰性慮高，但對原因不明的消化道出血有重要意義。治療原則33始終堅持先救命，再治病的原則。病情危重情況評估急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性小；apacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。2、一般處理和重癥監(jiān)護34對于一般輕癥病人無需特殊處理，重點在明確診斷，再給予相應處理。重癥病人應進行重癥監(jiān)測，密切注意生命體征，對有可能手術(shù)的完成術(shù)前準備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復蘇。3、明確診斷，采取相應措施，確定是否需要手術(shù)外科炎癥性—

●應盡早手術(shù)，包括急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。

●單純性膽囊炎，癥狀輕的單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h后全身情況好的局限性外科炎癥病人可保守治療，并密切觀察，如保守治療無效隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)。穿孔或絞窄性—手術(shù)，重癥者邊糾正邊手術(shù)。梗阻—●不全性、粘連性腸梗阻可先內(nèi)科保守治療。完全性、機械性腸梗阻、膽道梗阻手術(shù)。出血性—

●臟器破裂宜盡快手術(shù)。消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)。出血原因不明，部位不清時宜非手術(shù)治療。出血量大，非手術(shù)治療不能控制時，手術(shù)探查。損傷性—

●無腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時，可以非手術(shù)治療并觀察。

●證實或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則盡早手術(shù)探查。37診斷不明，根據(jù)情況決定治療38無明顯腹膜炎，保守對癥、支持治療，合理使用抗生素。彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，在充分術(shù)前準備后可剖腹探查。病情危重，休克伴腹膜