乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理

乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理

瞬時(shí)彈性成像檢測（Fibroscan,FS)測定肝臟瞬時(shí)彈性圖譜反映肝實(shí)質(zhì)硬度，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級肝組織彈性與肝纖維化分級FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級相關(guān)性侵入性檢查肝組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）——假小葉形成，可確診肝硬化肝纖維化Metavir評分Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分級分*1分2分3分肝性腦病(0-4級)無1-2級3-4級(或慢性)腹水無輕/中度重度膽紅素

(μmol/L)<3030-50>50白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延長s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原時(shí)間;INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率*CTPA級=5-6分；CTPB級=7-9分；CTPC級=10-15分肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率食管胃底靜脈曲張出血1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.其中每年發(fā)生破裂出血率約12-15%，死亡率約15-20%建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，早期預(yù)防大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下食道擴(kuò)張血管的櫻桃紅色斑點(diǎn)急性食管靜脈曲張出血的治療MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.食管胃靜脈曲張

再出血的治療未治患者中，出血后1-2年內(nèi)的再出血率達(dá)60%，死亡率達(dá)33%EVL+藥物（NSBB）治療隨機(jī)試驗(yàn)顯示：EVL+NSBB組再出血率14-23%EVL組再出血率38-43%若藥物治療使HVPG降至<12mmHg或下降>20%，則再出血率僅10%左右因此，應(yīng)根據(jù)HVPG調(diào)整治療方案EGVB的救治方法雙囊三腔管壓迫:簡便有效，但并發(fā)癥多，病人難以耐受EGVB的救治方法內(nèi)鏡治療:EGVB的救治方法TIPS:01TIPS02經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中遠(yuǎn)期（≥1年）療效不滿意，影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6-12個(gè)月。適應(yīng)癥有爭議適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療等）效果不佳CTP評分C級，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理Polytetrafluoroethylene-coveredTIPSstentsPOLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVEREDTIPS靜脈曲張出血的二級預(yù)防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.腹水1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）初步檢查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測一線治療（推薦級別Ⅱ-A）：限制鈉的攝入(2g/d)利尿(口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.AASLDPracticeGuidelinesAnUpdateHepatology,2009,49（6）；2087-2107腹水LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.長期隨訪（中位80.7個(gè)月）研究顯示，出現(xiàn)腹水的肝硬化患者生存期僅12.4個(gè)月4獨(dú)立預(yù)測因素為CPT評分、WBC計(jì)數(shù)、肌酐、Na+、抗病毒治療5肝硬化是腹水的主要病因，占85%1而腹水又是肝硬化的主要并發(fā)癥，患者10年內(nèi)50%以上發(fā)生腹水2發(fā)生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）3AASLD推薦單純性腹水治療RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.腹水中PMN≥250/mm301腹水培養(yǎng)為單種細(xì)菌02診斷標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）SBP的治療

常用的抗生素第三代頭孢霉素(Cefotaxime2.0g,q8h)氨芐青霉素氧哌嗪青霉素奎諾酮類(Ofloxacin400g,bid)

療程:

5天vs10天感染的細(xì)菌大腸桿菌鏈球菌克雷白氏菌厭氧菌<1%

有推薦一旦發(fā)生SBP，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)可在6小時(shí)內(nèi)先靜滴人體白蛋白1.5g/kg，和在第三天再靜滴人體白蛋白1.0g/kg,可降低腎功能衰竭和死亡率。AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3應(yīng)用抗生素預(yù)防SBP的指征既往有SBP史：一年中有2/3病人復(fù)發(fā)腹水總蛋白含量低:<1g/dl暴發(fā)性肝功能衰竭胃腸道出血激素治療中腹腔-靜脈分流術(shù)后AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3預(yù)防SBP的常用藥物

SBP控制后如不進(jìn)行預(yù)防措施68~70%患者可在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。諾氟沙星400mg/d氧氟沙星TMP-SMZ（復(fù)方新諾明）微生態(tài)制劑？AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3難治性腹水的治療Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.定義：給予最大劑量利尿治療(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍無法消退首選治療：放腹水治療+靜脈注射白蛋白（6-8g/L腹水）繼續(xù)給予限鹽利尿治療備選治療：TIPS：需要頻繁放腹水者（1-2周一次），且CPT≤11若無法給予TIPS或肝移植治療，則腹腔靜脈分流術(shù)(PVS)HRS肝腎綜合征的診斷LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.肝硬化伴有腹水；血清肌酐>1.5mg/dL；在停用利尿劑至少2周并予以白蛋白擴(kuò)容治療后，血清肌酐無改善（降低值<1.5mg/dL）。白蛋白的推薦治療劑量為1g/Kg體重/d至最高達(dá)100g/d。無休克發(fā)生；當(dāng)前或近期未使用過腎毒性藥物；無腎實(shí)質(zhì)疾病[如無蛋白尿>500mg/d，鏡下血尿（<50紅細(xì)胞/高倍視野）和/或腎臟B超異常]。TwoTypesofHepatorenalSyndromeArroyoetal.,Hepatology1996;23:164腎功能緩慢進(jìn)展性損害Creatinine>1.5mg/dLorCrCl<40ml/minAssociatedwithrefractoryascites（頑固性腹水）Type2Type1進(jìn)展性腎功能損害(2weeks)Doublingofcreatinineto>2.5orhalvingofcreatinineclearance(CrCl)to<20ml/min治療去除誘因：感染、出血、電解質(zhì)紊亂、不當(dāng)放腹水、利尿；避免使用腎損藥物；輸白蛋白（1g/Kg*d）;血管活性藥：特利加壓素；TIPS、肝移植。肝性腦病AASLD.Postgraduatecourse2009.分期01前驅(qū)期Ⅰ期以輕度情緒性格改變?yōu)橹鳎?2昏迷前期Ⅱ期以意識錯亂及行為失常為主，此期可出現(xiàn)撲擊樣震顛肌張力增高，病理反射陽性；03昏睡期Ⅲ期以昏睡和嚴(yán)重神志錯亂為主；04昏迷期Ⅳ期由淺昏迷進(jìn)入深昏迷意識喪失反射消失，可聞及肝臭05TreatmentofHepaticEncephalopathyIdentifyandtreatprecipitatingfactorInfectionGIhemorrhagePrerenalazotemiaSedativesConstipation乳果糖Lactulose(adjustto2-3bowelmovements/day)Proteinrestriction,short-term(ifatall)肝性腦病臨床處理流程圖AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝細(xì)胞性肝癌AASLD.Postgraduatecourse2009.篩查手段：AFP、B超若B超發(fā)現(xiàn)腫塊：<1cm→3-4個(gè)月復(fù)查B超1-2cm→給予另外2種檢查>2cm→給予另外1種檢查治療：根據(jù)肝癌的分期典型不典型不典型典型活檢治療針對病因的治療HBVDNA水平與肝硬化發(fā)展呈強(qiáng)相關(guān)隨訪年數(shù)基線HBVDNA水平累計(jì)肝硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<300終末期肝病應(yīng)用LAM治療的效果024681012048122028364452治療時(shí)間（周）

血清

HBVDNA(pg/mL)00.51.01.52.02.5血清ALT(xULN)ALTHBVDNAn=30n=19Perrilloetal1999終末期肝病應(yīng)用LAM治療的效果膽紅素(xULN)1.01.21.41.61.82.0048122028364452治療時(shí)間（周）-10-50510白蛋白(%變化)n=30n=19Perrilloetal1999里程碑式的前瞻性研究：

4006試驗(yàn)證實(shí)賀普丁可延緩肝硬化進(jìn)展3年內(nèi)賀普丁組僅7.8%(34/436)出現(xiàn)疾病進(jìn)展*，安慰劑組則17.7%(38/215)(P=0.001)出現(xiàn)疾病進(jìn)展*，賀普丁治療使出現(xiàn)疾病進(jìn)展*的風(fēng)險(xiǎn)概率降低了55％17.7%7.8%*疾病進(jìn)展：Child-Pugh評分增加≥2分，BSP，腎功能不全，胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細(xì)胞癌或與肝病相關(guān)的死亡Liawetal.NEnglJMed.2004;351:1521-31.患者比例（%）安慰劑(n=215)拉米夫定(n=436)17.7%8.8%7.4%7.8%3.4%3.9%0102030臨床終點(diǎn)ChildPugh增加肝細(xì)胞性肝癌長期抗病毒治療肝硬化

可延緩疾病進(jìn)