顱腦常見疾病的護理

第二十九章常見顱腦疾病病人的護理第四節(jié)腦血管性疾病一、顱內(nèi)動脈瘤80％發(fā)生在大腦動脈環(huán)的前部及其鄰近的動脈主干上，局部呈囊性膨出。絕大多數(shù)為先天性和老年性動脈硬化癥。其主要危害：較大者因壓迫鄰近結(jié)構(gòu)時有相應的局灶癥狀，破裂出血后，可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的征象，出血嚴重者可致小腦幕切跡疝，有生命危險。出血可反復發(fā)作，且逐次加重，偏癱、失語等致殘率及死亡率隨之增加。處理原則及時處理，絕對臥床休息，給予止血、鎮(zhèn)靜、脫水劑，避免掙扎、屏氣和情緒激動等。在CT確診，確定部位后，進行手術(shù)治療，以防再次出血。二、顱內(nèi)動靜脈畸形為先天性血管異常，發(fā)病年齡多在20-30歲，男多于女，病變區(qū)的腦組織因缺血而萎縮。臨床表現(xiàn)：多以癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血及劇烈頭痛為主要癥狀。根據(jù)病變部位及相應的定位癥狀、體征，不難作出診斷。處理原則手術(shù)切除是最根本的治療方法。對位于腦深部或重要結(jié)構(gòu)處直徑小于3.5厘米的可采用伽馬刀治療。對血供豐富，體積較大者可行血管內(nèi)栓塞術(shù)。三、腦缺血性病變以動脈硬化引起的腦動脈血栓形成尤為多見占腦卒中總數(shù)60-70％，多見于60歲以上老年人。某些使血流緩慢和血壓下降的因素是本病的誘因。故病人常在睡眠中發(fā)病，不少閏內(nèi)發(fā)病前可有多次暫時性腦缺血發(fā)作的病史。表現(xiàn)為突發(fā)的單側(cè)肢體無力，感覺麻木，一時性黑曚失語等，大腦半球供血不足的表現(xiàn)。處理原則一般經(jīng)內(nèi)科治療，若無好轉(zhuǎn)應及早考慮外科手術(shù)。01四、腦卒中占卒中病例20-30%，多見于50-60歲患高血壓動脈硬化的病人，男多于女，常因劇烈活動或情緒激動而引發(fā)。出血部位以內(nèi)囊區(qū)多見，可分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型兩種。腦卒中表現(xiàn)意識障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高、偏癱、大小便失禁等。經(jīng)內(nèi)科治療、病情仍繼續(xù)加重，應考慮手術(shù)清除血腫、止血可在一定程度上降低病殘率及死亡率。但內(nèi)側(cè)型病情過重，年齡過高，手術(shù)效果差應慎重。PARTONE病例導入病人，男，68歲，6小時前因生氣突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、右側(cè)肢體活動障礙。此后病情迅速加重，意識不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓病史6年，不規(guī)律服降壓藥。檢查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，等大，對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體偏癱。初步診斷：腦出血。急性腦血管疾病(出血性）腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病例導入結(jié)合上述病例請思考：為什么診斷為腦出血？腦出血是否有“三偏征”？做哪項實驗室檢查可進一步證實腦出血？怎樣治療、護理？一、病因與發(fā)病機制（一）病因高血壓和腦動脈硬化★是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。（二）發(fā)病機制腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。長期高血壓導致動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動脈瘤。出血部位：豆紋動脈最易出血。腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓組織缺血、缺氧、壞腦出血的最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少危險因素腦動脈硬化、高血壓用力、情緒激動時血壓驟升單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。二、臨床表現(xiàn)（一）臨床特點常在情緒激動、用力時發(fā)病。50％的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈。病情發(fā)展快，幾分鐘至幾小時達到高峰。部分病人有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓情況。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)內(nèi)囊區(qū)出血：主要表現(xiàn)為“三偏征”，部分病人可呈“凝視病灶”狀。添加標題腦干出血：表現(xiàn)為眩暈、復視、嘔吐，交叉性癱瘓，“凝視癱肢”。大量出血時昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣。添加標題小腦出血：表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)。添加標題三、檢查及診斷

（一）檢查發(fā)病后CT即可呈高密度改變CT★：首選檢查。MRI：敏感性更高。數(shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形及腦血管炎等病。腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。多在動態(tài)下發(fā)病診斷一般有意識障礙、生命體征不平穩(wěn)、顱高壓癥狀迅速加重有神經(jīng)定位體征頭顱CT或MRI顯示出血灶四、處理原則（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。速尿：常與甘露醇合用增強脫顱壓效果。其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂（二）慎重降血壓當收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時，可以只加強觀察，不必急于降血壓。外科治療大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進行。五、護理診斷/問題意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關(guān)。有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等六、護理措施（一）術(shù)前糾正水、電解質(zhì)，補充營養(yǎng)保持呼吸道通暢生活護理，防止墜床或碰傷予以心理護理在視、聽障礙的病人護理方面，在服藥、進給予特殊照料，在活動義齒、隱型眼鏡均應卸下交家屬垂體腺瘤病人如決定經(jīng)蝶竇手術(shù)者，應加強口腔護理及鼻腔護理。顱內(nèi)動脈瘤位于willis環(huán)前部或頸動脈海綿竇瘺封閉術(shù)的患者，應于術(shù)前進行頸動脈壓迫試驗和訓練，以建立側(cè)支循環(huán)。（二）術(shù)前1日理發(fā)、洗頭。保持大便通暢。PART1（三）術(shù)日晨術(shù)前2小時光頭發(fā)，必要時剃去眉毛。留置導尿管昏迷者或已行氣切者應吸凈呼吸道分泌物。術(shù)前已行腦室引流者，應夾閉引流管，待臥于手術(shù)臺后，將引流瓶懸掛于手術(shù)臺面的高度，再放開引流。（四）術(shù)后護理搬運有專人保護頭部，動作輕穩(wěn)，安置于病床后，即應開始病情觀察、生命征、意識、瞳孔、肢體活動情況。連接顱外引流管觀察病情神經(jīng)系統(tǒng)體征體位全麻未清醒，應取側(cè)臥位；意識清醒、血壓平穩(wěn)，宜抬高床頭15-30度；幕上開顱術(shù)后，應臥健側(cè)；對體積較大腫瘤切除后，24小時應保持手術(shù)區(qū)在高位；幕下開顱術(shù)后，早期宜枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位；吞咽功能障礙只能取側(cè)臥位；翻身時應進行線翻身，避免扭轉(zhuǎn)。給氧保持呼吸道通暢營養(yǎng)與補液一般的病人清醒病情平穩(wěn)者，術(shù)后一日可進流質(zhì)，二、三日半流質(zhì)，逐漸過渡到普食較大的手術(shù)，且有惡心、嘔吐，消化功能紊亂者，術(shù)后可禁食1-2日，予靜脈補液，待穩(wěn)定后漸恢復飲食。單擊此處添加小標題1術(shù)后長期昏迷、予鼻飼外，應予靜脈補充營養(yǎng)。術(shù)后補液應控制成人1500-2000毫升為宜，其中含鹽液占500毫升。注意補充額外丟失量，量出而入。單擊此處添加小標題3單擊此處添加小標題對因舌咽、迷走神經(jīng)癱瘓而發(fā)生吞咽困難；飲水嗆咳者，術(shù)后嚴禁飲食，采用鼻飼進食。2止痛與鎮(zhèn)靜腦術(shù)后頭痛，應了解分析原因，對癥處理切口疼痛，多發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，一般止痛劑可奏效。顱內(nèi)壓增高致頭痛，多發(fā)生于術(shù)后2-4日，常為搏動性，伴有嘔吐，應予降顱壓處理。若系術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜而引起頭痛，需術(shù)后早期腰穿引流，至腦脊液轉(zhuǎn)清。術(shù)后無論何種原因引起頭痛，不宜輕易使用嗎啡及哌替啶。因此類藥物可抑制呼吸，且有縮瞳作用，影響觀察。術(shù)后應防止顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)再出血，若發(fā)現(xiàn)病人煩躁在排除顱內(nèi)壓增高或膀胱充盈所引起后，可按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，如氯丙嗪、非那根、地西泮、10%水合氯醛等。顏面水腫予冷敷切口腦脊液漏可取半臥位抬高頭部頭部使用消毒繃帶包扎，枕上墊無菌巾，防止顱內(nèi)感染定時觀察敷料，觀察有無浸濕情況，并估計滲出程度防止顱內(nèi)壓增高術(shù)后3日內(nèi)不可用力排便，必要時予輕瀉劑。防止壓瘡皮膚清潔床單位保持翻身、按摩等伴發(fā)病及術(shù)后并發(fā)癥的護理伴發(fā)病的護理出血感染胃出血尿崩癥頑固性呃逆中樞性高熱癲癇發(fā)作腦疝前驅(qū)癥狀有哪些？休息與體位：急性期臥床休息，頭抬高15°～30°，保持功能位。用甘露醇護理：備無結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。嚴密監(jiān)護:觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥;病危時進行心電、血壓、體溫監(jiān)測。防止再出血嚴密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。避免搬動：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動，12h內(nèi)不大幅度翻身。減少刺激：環(huán)境安靜。集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。頭置冰袋或冰帽。是否適用于腦血栓形成病人呢？康復護理肢體康復：見本章第1節(jié)有關(guān)內(nèi)容。語言康復：見本章第1節(jié)有關(guān)內(nèi)容。飲食：發(fā)病后禁食24－48小時。此后酌情進食或鼻飼?；謴推谕X血栓形成飲食護理措施。并發(fā)癥護理預防護理并發(fā)癥:同腦血栓形成護理。預防腦疝:避免用力、屏氣及腰穿。對顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。應激性潰瘍護理:同上消化道出血護理中樞性高熱護理:冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。1健康指導：同腦血栓形成護理措施。此外，還要注意保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。堅持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。病例分析診斷分析該病人有高血壓病史，情緒激動時發(fā)病，癥狀迅速加重。有“三偏征”等神經(jīng)定位體征。有突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、脈搏慢、呼吸慢，直至意識不清等顱高壓體征。頭顱CT未做。根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷為：腦出血伴顱高壓（出血部位在內(nèi)囊區(qū)）。病例分析護理分析顱高壓——立即頭高位，配合使用甘露醇等。意識障礙、大小便失禁——禁食。防止壓瘡。做好生活護理。有再次腦出血的可能——嚴密觀察。避免血壓過高、搬動及刺激等誘發(fā)腦出血的因素。有失用綜合征的危險——早期康復?？赡軙霈F(xiàn)并發(fā)癥——預防并發(fā)癥護理。飲食問題——禁食24～48h，此后酌情進食。課堂小結(jié)腦出血是急性腦血管病中最嚴重的疾病。高血壓和腦動脈硬化是最常見的病因。常累及豆紋動脈，影響內(nèi)囊區(qū)。常在激動、用力時發(fā)病，病情發(fā)展快，多有顱高壓，CT立即顯示出血灶。最嚴重的并發(fā)癥是腦疝。主要治療是甘露醇脫顱壓及慎重降血壓。主要護理措施是降顱壓、觀察、防再出血。腦血栓形成和腦出血特征比較

項目

腦血栓形成

腦出血好發(fā)部位大腦中動脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)為“三偏征”。豆紋動脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)“三偏征”起病情況常靜態(tài)發(fā)病，發(fā)病過程慢，生命體征平穩(wěn)。動態(tài)發(fā)病，發(fā)病快，生命體征不平穩(wěn)。首選CT發(fā)病24h內(nèi)CT正常。CT能立即顯示病變部位、范圍。嚴重并發(fā)癥

顱高壓、腦疝主要治療超早期溶栓。脫顱壓、降血壓。護理重點早期康復護理。嚴密監(jiān)護，防止再出血。logo蛛網(wǎng)膜下腔出血概述蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。一、病因與發(fā)病機制（一）病因01040205添加標題引起SAH的主要原因是腦血管畸形。添加標題顱內(nèi)血管破裂添加標題各種原因?qū)е绿砑訕祟}血液流入蛛網(wǎng)膜下腔0708添加標題刺激腦膜增高顱壓添加標題發(fā)病機制0306添加標題腦血管壁薄弱添加標題凝血機制障礙二、臨床表現(xiàn)★一般表現(xiàn)：常在情緒激動、用力時突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數(shù)十分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴重的程度。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)★：腦膜刺激征陽性，以頸強直最明顯。腦膜刺激征頸強直：Kernig征(克匿格征）Brudzinski征（布魯金斯基征）常見并發(fā)癥再出血：是致命并發(fā)癥。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)急性發(fā)作。腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15天，常有意識障礙、偏癱等。顱內(nèi)壓增高。腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡。三、檢查及診斷檢查CT：有高密度出血征象。是確診SAH的首選方法。數(shù)字減影血管造影：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查。腦脊液檢查：呈均勻血性。是最具有診斷價值和特征性檢查。（二）診斷要點發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦膜刺激征陽性頭顱CT或MRI檢查證實四、治療要點

防止再出血★休息：絕對臥床休息4～6周。鎮(zhèn)靜：有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當選用鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑。用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。防止遲發(fā)性腦血管痙攣:常用尼莫地平。降低顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓較高時，要立即使用甘露醇等脫顱壓藥。外科治療：一般在病后24～72h內(nèi)進行。五、護理診斷/問題疼痛與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。潛在并發(fā)癥：再出血生活自理能力缺陷與絕對臥床有關(guān)。恐懼與擔心再出血、害怕特殊檢查、害怕手術(shù)、擔心預后有關(guān)。六、護理措施★防止再出血★休息絕對臥床4～6周，頭部稍抬高。避免誘因避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累、大幅度翻身、劇烈運動等誘因，避免頭部過度擺動。環(huán)境保持病房安靜、安全、舒適。嚴密監(jiān)護SAH死亡多在最初幾天，1個月內(nèi)再出血的危險性最大。觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常、臨床癥狀、體征變