氣管插管的操作流程雙人法

氣管插管操作流程

（經(jīng)口明視下插管法）只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。根據(jù)CPR’2005國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”、但不是唯一的，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、口咽管、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺、氣管切開等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。一、氣管插管的適應(yīng)癥各種全麻手術(shù)；呼吸功能不全，需接人工呼吸機；心跳呼吸停止，需高級生命支持。預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；急性喉炎；貳喉頭水腫；壹在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。肆升主動脈瘤；叁二、相對禁忌癥三、氣管插管的優(yōu)缺點1保持呼吸道通暢，防止誤吸；2保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；3降低呼吸阻力，減少呼吸作功。（一）優(yōu)點需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識和專門的培訓(xùn)；氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等020301（二）缺點0102（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：彎型喉鏡導(dǎo)管盲探明視直型喉鏡2.盲探手指探觸纖支鏡引導(dǎo)逆行引導(dǎo)經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：四、氣管插管方法學(xué)分類五、有關(guān)的解剖學(xué)知識1、喉頭喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：會厭——位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。聲門裂——左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。環(huán)甲膜——甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。2、氣管表1.氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入01左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進入023、左右支氣管口軸線——去枕平臥，頭低位01（直角）咽軸線——頭部抬高（抵消）02（銳角）喉軸線——頭部后仰（必須）03三軸線平行得越好，則插管越順利。044、上呼吸道三軸線如圖：（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志）02門齒舌懸雍垂會厭聲門裂015、氣管插管的解剖標(biāo)志直型喉鏡：放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。彎型喉鏡：放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；喉鏡六、氣管插管的必備器械氣管導(dǎo)管：（二）氣管導(dǎo)管：①Portey導(dǎo)管聚氯乙烯制成、特殊無毒★固化套囊、不透X光②Parol導(dǎo)管塑膠化的聚氯乙烯制成③Murphy導(dǎo)管有側(cè)孔④Tovell導(dǎo)管內(nèi)含螺旋金屬絲⑤支氣管導(dǎo)管僅用于肺手術(shù)時單肺通氣⑥氣管切開導(dǎo)管銀制（無套囊）聚氯乙烯（帶有套囊）表2.成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±20七、經(jīng)口明視下的

插管方法與步驟

（雙人法）一旦病人有前述的氣管插管適應(yīng)癥，即應(yīng)及時實施氣管插管術(shù)操作。由醫(yī)生與護士兩人配合，其中一人負責(zé)操作（簡稱術(shù)者、為主角A），而另一個人則從旁協(xié)助（簡稱助手、為配角B），2人共同完成氣管插管。（訓(xùn)練和考核均要求醫(yī)生與護士互為AB角色）臨床實施氣管插管術(shù)操作，一定是先處理病人、穩(wěn)定病情，給予開放氣道和人工呼吸正壓給氧以后，再去做插管的物品準(zhǔn)備；一邊搶救病人、一邊物品準(zhǔn)備。這才是切合臨床實際和規(guī)范要求的，而不是先去做插管前物品準(zhǔn)備，置危重病人于一旁不顧。因此，雙人法的氣管插管步驟為：（一）插管前處理病人擺放體位：醫(yī)生護士在接觸患者之前，必須戴好無菌手套、手術(shù)帽和口罩，加強自我保護。評估現(xiàn)場環(huán)境安全后，術(shù)者首先站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，給病人擺放“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位。開放氣道：01術(shù)者用“抬頦推額法”或“雙手托下頜法”使病人頭部盡量往后仰，打開口腔檢查并且清除口腔內(nèi)異物，同時暢通氣道、顯露喉結(jié)，以便鏡片和氣管盡量處在一條平行線上；插管過程中應(yīng)保持患者頭后仰的體位穩(wěn)定，始終無回位（助手需從旁協(xié)助）。02加壓給氧：術(shù)者使用復(fù)蘇球囊--面罩加壓法手動給氧，采用“E-C”手法固定氧氣面罩、位置恰當(dāng)，有效通氣（見模擬肺膨脹）兩次后，將球囊交予助手；由助手接著繼續(xù)給病人100%純氧有效通氣2~3分鐘，力爭血氧飽和度保持在95%以上，直至插管時才暫停人工通氣。（二）插管前物品準(zhǔn)備在助手繼續(xù)人工通氣搶救病人的同時，由術(shù)者去做插管前的物品準(zhǔn)備工作（考核要求獨立完成，助手不得在旁邊提醒）。整個準(zhǔn)備過程限時2分鐘內(nèi)完成，要求無菌觀念，不能污染氣管導(dǎo)管和吸痰管。物品準(zhǔn)備的順序依次為：（擺放有序、不能顛倒）在病人頭部兩邊鋪上2塊無菌治療巾；1選擇成人規(guī)格的氣管導(dǎo)管（要求導(dǎo)管內(nèi)徑至少為7.5mm）；2用10ml注射器檢查充氣套囊是否漏氣（考核時套囊會人為設(shè)置細小破口）；3在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)引鋼絲并塑型，確認導(dǎo)絲距導(dǎo)管開口至少有1.0cm距離；4在導(dǎo)管前端和套囊的五個面均勻涂抹潤滑劑（使用消毒的液體石蠟油）；5正確丈量鏡片長度，選擇一個大小合適的彎形喉鏡片，檢查喉鏡光源亮燈后隨手關(guān)閉，放置于左手邊備用；一個帶翼牙墊；⑧兩條固定膠布；吸引器連接吸痰管放置于床旁備用；最后術(shù)者在胸前掛好聽診器。必要時還可準(zhǔn)備插管鉗、噴霧器和纖支鏡等（考核時不需要準(zhǔn)備）。（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂物品準(zhǔn)備完成后即開始氣管插管，由術(shù)者全程做插管操作，助手在旁邊協(xié)助。強調(diào)在解剖標(biāo)志的引導(dǎo)下進行氣管插管，關(guān)鍵是借助于喉鏡充分暴露病人的聲門裂。物品準(zhǔn)備完成后，術(shù)者重新站回患者的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，保持視線與病人喉軸線平行，打開喉鏡并且亮燈（從聽到“喀嚓”聲開始操作計時）；與此同時，助手移開氧氣面罩、暫停球囊通氣。02打開喉鏡：01術(shù)者用右手拇指與食指交叉撥開病人上下牙齒及口唇，左手正確手勢握持喉鏡柄，從右側(cè)口角把鏡片垂直送入病人口腔內(nèi)，左手尾指順勢將病人下嘴唇推開，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。保護口唇：010201No.3喉鏡居中：喉鏡從右側(cè)口角進入口腔后，術(shù)者應(yīng)將喉鏡向左移動、推開舌體，以避免舌頭阻擋視線，使喉鏡位于口腔正中線上，保持居中位、不得偏斜，方能保證充分暴露聲門。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。此時不再需要保護口唇，術(shù)者應(yīng)及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭，始終保持頭后仰狀態(tài)。No.2No.1STEP1STEP2STEP3以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中即見到懸雍垂（第一標(biāo)志），繼續(xù)沿中線緩慢推進；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。翹起喉鏡待轉(zhuǎn)彎繞過舌根部以后，即可見到會厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方向前深入，直至喉鏡尖端抵達會厭盲腔根部。030201上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即可向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——喉鏡必須居中；喉鏡必須在會厭的上方；喉鏡尖端必須抵達會厭根部。深入喉鏡和暴露聲門裂的整個動作，要求一氣呵成、一步到位，喉鏡在病人口腔內(nèi)不能有來回進退、左右移動和反復(fù)尋找等重復(fù)操作動作，或者以病人的牙齒為支點去撬門牙（插管模型會發(fā)出“卡嗒”的報警聲）。（四）直視下插管并調(diào)整深度直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。撥出管芯后再前進到位：待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時導(dǎo)管套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端與氣管隆突至少有2cm距離（最好做床旁X光胸片證實）。調(diào)整并確認導(dǎo)管刻度距門齒為21~23cm。套囊充氣后捏皮球通氣：插管深度到位后，術(shù)者立即用注射器給導(dǎo)管套囊充氣5~10ml（捏壓小氣囊膨脹適中）；隨即下達口頭醫(yī)囑“通氣”，由助手將復(fù)蘇球囊連接氣管導(dǎo)管，開始第一次捏皮球有效人工通氣（此刻即停止操作計時），單純插管操作過程限時20秒鐘內(nèi)完成。12（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!盡管是在明視下插入的導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)——出氣法：按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；進氣法：擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診上腹部無氣過水聲而雙肺呼吸音均勻一致具體到考核，助手在捏皮球通氣時（至少鼓四次氣），由術(shù)者觀察病人雙側(cè)胸廓是否均勻起伏，用聽診器檢查上腹部有無氣過水聲，并將聽診器移至左右肺尖及肺底部聽診雙肺呼吸音是否清晰、對稱（要求共聽5個點），由此判斷插管位置正確無誤。退出喉鏡：確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后，方才允許從患者口腔內(nèi)退出喉鏡；必須先放入牙墊、然后再退出喉鏡，順序不能顛倒；牙墊的舌面應(yīng)朝前，兩片固定翼置于牙齒與口唇之間、不可壓迫病人嘴唇。喉鏡退出隨即將患者頭后仰的姿勢改為頭平仰位。（六）確定后妥善固定導(dǎo)管膠布固定：術(shù)者用兩條膠布以“八字法”交叉將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰部，為了防止松脫，第一條膠布應(yīng)先將導(dǎo)管與牙墊分開各纏繞一圈，然后再捆綁固定到一起。在未完成膠布固定以前，始終有人用一只手握持固定住導(dǎo)管。膠布固定要求牢固、美觀并且長短適宜，不能粘住患者嘴唇。12及時吸痰：01氣管插管成功以后，應(yīng)隨時氣管內(nèi)吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。02（七）保持呼吸道暢通準(zhǔn)備呼吸機：助手繼續(xù)用復(fù)蘇球囊人工正壓通氣，而術(shù)者準(zhǔn)備人工呼吸機。正確方法是先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣。12（八）特別提示氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在20秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要采用秒表計時，在20秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，將給予相應(yīng)的加分或者減分（分值為0.5分/秒）,但必須設(shè)定計時加減分的上限與下限。其目的在于防止操作考核過分追求完成插管時間，或者插管不順利時無謂地浪費時間。上限設(shè)為10秒，即使插管時間再提前也不繼續(xù)加分（即最多加到5分封頂）；而下限設(shè)成60秒，如果超過此限度插管仍未成功則應(yīng)停止操作，視為第一次插管失敗，進行第二次插管和重新計時。如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責(zé)。如果是考試的話，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認真，自己沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！插管成功以后，盡管當(dāng)時已經(jīng)確認并固定了導(dǎo)管，但為了減少難以察覺的移位，在救護車上和患者移動過程中，仍應(yīng)隨時確定氣管導(dǎo)管的正確位置（成人一般為20±2cm）。新指南推薦，急救人員應(yīng)該使用呼氣末CO2濃度或食道檢測器反復(fù)地確認插管位置，簡單實用的方法為記住導(dǎo)管管身上的刻度、隨時觀察是否有移位。（九）操作流程圖

去枕平臥托雙下頜有心跳時體位——﹥開放氣道———﹥面罩給氧———﹥保護口唇牙齒居中緩慢插入沿中線緩慢上翹進入口腔———﹥舌體———﹥懸雍垂———﹥

（第一標(biāo)志）

防止喉鏡過深上提喉鏡壓喉結(jié)輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管會厭———﹥暴露聲門———﹥聲門裂———﹥（第二標(biāo)志）過聲門裂6cm確認在氣管內(nèi)插入導(dǎo)管———﹥深度插到位———﹥固定導(dǎo)管八、拔管指征及注意事項自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動脈血氣分析保持正常。呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。030201拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；拔管時應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。附、深圳市急救醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估之技術(shù)操作考核雙人法氣管插管（經(jīng)口明視術(shù)）現(xiàn)場操作考核的評分細則表（征求意見稿，依據(jù)全國急救技能大賽標(biāo)準(zhǔn)）受檢單位：市/區(qū)屬街道/民營醫(yī)院操作得分：__________考核時間：201

年月日時分評判簽名：受檢醫(yī)生（簽名）：技術(shù)職稱：受檢護士（簽名）：技術(shù)職稱：考核前臨時抽簽決定醫(yī)生與護士所分別扮演的AB角色——術(shù)者A：助手B：步驟評估要素分值評估指標(biāo)與方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、上場前準(zhǔn)備3分醫(yī)生護士全程戴無菌手套、手術(shù)帽和口罩術(shù)者A首先上場大聲請示報告，然后看表記錄搶救時間術(shù)者A看天看地、評估報告：現(xiàn)場環(huán)境安全缺一樣扣1分未報告扣1分未做動作扣1分2、術(shù)者A擺放體位2分術(shù)者A站立于患者頭頂部，兩腿一前一后蹲弓步給患者擺放“去枕平臥位”，動作輕柔、頭部無撞擊聲動作錯誤扣1分有缺陷扣1分3、術(shù)者A用徒手開放氣道2.5分用推額抬頦或平托雙下頜法，使患者頭后仰顯露喉結(jié)患者頭后仰的位置適當(dāng)，體位保持穩(wěn)定、始終無回位檢查口腔有無異物（假定口腔無異物），如有則清除之動作錯誤扣1分有缺陷扣1分有缺陷扣0.5分4、球囊加壓給氧2.5分術(shù)者A左手采用“E-C”手法固定氧氣面罩、位置恰當(dāng)術(shù)者A右手捏皮球，有效通氣兩次后將球囊交予助手B助手B繼續(xù)捏復(fù)蘇球囊（頻率1次/5秒）、持續(xù)通氣有效有缺陷扣1分有缺陷扣1分有缺陷扣0.5分5、術(shù)者A做物品準(zhǔn)備（限時2分鐘完成）實際用時：分秒20分只能由術(shù)者A獨立完成，物品準(zhǔn)備的順序依次為：從鋪左右2塊無菌治療巾開始計時（）選擇氣管導(dǎo)管（ID＞7.5mm）、檢查套囊是否完好（）放置管芯于導(dǎo)管內(nèi)（）、導(dǎo)管塑型滿意（）導(dǎo)管前端的五個面均勻涂抹液體石蠟油潤滑（）正確丈量鏡片長度（）、選擇一個合適型號的鏡片（）檢查喉鏡是否亮燈（）、隨即關(guān)閉燈光置于左邊備用牙墊（）、10ml注射器（）、撕好兩條膠布（）吸痰管（）連接吸引器試運行正常（口述）至最后在胸前掛好聽診器（）并舉手示意完畢（）準(zhǔn)備動作輕柔無響聲（）、物品放置井然有序（）管芯距離氣管導(dǎo)管開口保持1cm、絕對不允許超出助手B提醒扣5分任何一項括符如有缺陷扣0.5分、順序顛倒扣1分物品遺漏扣2分用物污染扣3分喉鏡故障扣20分超時1秒扣0.2分管芯超出扣20分物品準(zhǔn)備完畢以后，由評判發(fā)出口令，方才開始以下步驟的氣管插管操作：（單純插管操作分為100－30－5＝65分）6、術(shù)者A做插管操作（須先舉手示意）1分助手移開氧氣面罩、暫停球囊通氣，協(xié)助維持患者頭后仰術(shù)者A打開喉鏡亮燈（從聽到“咔嚓”聲開始操作計時）未打開喉鏡扣1分7、保護患者口唇1分術(shù)者A用右手的食指與拇指交叉，分開患者的上、下嘴唇未做動作扣1分8、左手握執(zhí)喉鏡2分術(shù)者A用左手握執(zhí)喉鏡鏡柄中下部，握位正確、手法規(guī)范喉鏡從患者右側(cè)口角進入口腔、然后往左移動推開舌體右手不需再保護口唇、隨即移至患者前額壓住其額頭其中任何一項如有缺陷扣0.5分、動作錯誤扣1分9、喉鏡必須居中2分喉鏡處于患者口腔的正中線上，保持居中位、不得偏斜如有偏斜扣2分10、看清楚懸雍垂4分術(shù)者A身體盡量往下沉、保持視線與患者喉軸線平行喉鏡深入、過懸雍垂后在原位往上翹，無左右移動的動作移動一次扣2分11、看清楚會厭（第二解剖標(biāo)志）8分在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下推進喉鏡、僅一次即抵達會厭上舌根部喉鏡進入過程中無反復(fù)進退、滑動或多次尋找等重復(fù)動作重復(fù)一次扣4分12、充分暴露聲門裂9分沿著45o角用力往前上方提起喉鏡，以充分暴露聲門裂不能以門牙為支點去撬患者的上排牙齒（出現(xiàn)報警聲）動作錯誤扣3分報警一次扣3分13、送入氣管導(dǎo)管3分術(shù)者A用右手握持毛筆的方式送入氣管導(dǎo)管、手法正確導(dǎo)管沿著喉鏡片凹槽、一次即順利通過聲門裂進入氣管內(nèi)握法錯誤扣1分重復(fù)送管扣2分14、撥除導(dǎo)管內(nèi)管芯4分隨即下達口頭醫(yī)囑“撥管芯”后，由助手B動手撥除管芯然后再繼續(xù)前進導(dǎo)管插入氣管深處、到達聲門裂下6cm未下醫(yī)囑扣1分一次插到底扣3分15、確認導(dǎo)管置入深度2分報出導(dǎo)管刻度距門齒距離、標(biāo)準(zhǔn)21~23cm（查看證實）每誤差1cm扣1分16、套囊充氣（內(nèi)固定）后開始捏皮球通氣4分術(shù)者A往導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣5～10ml、捏壓小氣囊膨脹適中下醫(yī)囑“通氣”、助手才接上球囊（有效通氣停止計時）在未完成外固定以前，始終有人用一只手握持固定住導(dǎo)管套囊未充氣扣2分未聽從醫(yī)囑扣1分未手持固定扣1分17、確認導(dǎo)管在氣管內(nèi)4分通氣時由術(shù)者A檢查并且大聲報告：“雙側(cè)胸廓均勻抬起”將聽診器放在上腹部確定“無氣過水聲”、然后移至胸部聽診“雙肺呼吸音清晰、對稱一致”（可聽左右肺尖部）報告確認：“導(dǎo)管在氣管內(nèi)、插管成功！”（需鼓4次氣）其中任何一項如表述不清扣0.5分漏檢或漏報扣1分18、放入牙墊、退出喉鏡3分聽診確認插管成功以后，方才可以從患者口腔退出喉鏡先放置牙墊于口腔內(nèi)、然后再退出喉鏡，順序不能反牙墊的舌面朝前、固定翼不可壓迫嘴唇（稍后查看證實）喉鏡退出后馬上關(guān)閉燈光、放置和關(guān)閉喉鏡無撞擊響聲匆忙退喉鏡扣2分順序弄反扣1分放置錯誤扣1分失誤一項扣0.5分19、及時將患者頭復(fù)位2分退出喉鏡以后，隨即將患者頭后仰的姿勢改為頭平仰位要求動作輕柔、頭復(fù)位過程中無撞擊響聲未及時復(fù)位扣1分發(fā)出響聲扣1分說明：20、外固定氣管導(dǎo)管（兩條膠布固定）3分第一條膠布先纏繞導(dǎo)管一圈后、再與牙墊纏繞固定于面頰第二