腎內(nèi)科、血液科病例分析

病例討論長(zhǎng)海醫(yī)院患者男性，56歲。入院時(shí)間：2015-5-15現(xiàn)病史：患者于2015年4月末無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、夜尿增多、雙側(cè)眼瞼水腫、雙下肢水腫伴全身乏力、酸痛，輕度胸悶，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腰酸、腰痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)尿中泡沫增多；遂立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予補(bǔ)液抗感染治療后無(wú)明顯效果。1周后患者雙側(cè)眼瞼水腫自行消退，同時(shí)患者出現(xiàn)茶色尿，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)下腹墜脹感，未予以治療。病例介紹現(xiàn)病史于2015年5月12日勞累后出現(xiàn)胸悶，進(jìn)食后加重；出現(xiàn)嘔吐感，無(wú)嘔吐物；同時(shí)雙上肢出現(xiàn)輕度浮腫，雙下肢浮腫加重，遂于我院急診就診，檢查提示Alb25g/L、Urea27.4mmol/L、Scr536umol/L、eGFR9.7ml/min。發(fā)病以來(lái)，食欲食量差，體重?zé)o明顯變化。既往健康狀況一般，否認(rèn)“傷寒、結(jié)核”等傳染病史、否認(rèn)“高血壓、冠心病”病史，2型糖尿病史2年，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。01吸煙30年，1200年支，未戒煙；飲酒史30年，量不定。02既往史、個(gè)人史體格檢查面色蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)壓痛、反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙上肢輕度凹陷性水腫，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查腎功電解質(zhì)：白蛋白25g/L、球蛋白32g/L、LDH550U/L、尿素27.4mmo/L、肌酐536umol/L、尿酸1.0mmol/L、eGFR9.7ml/min。尿常規(guī)：比重1.005、蛋白質(zhì)（++++）、尿沉渣紅細(xì)胞306.24p/ul、尿沉渣白細(xì)胞17.82p/ul。問(wèn)題全身水腫半月余，加重3天，伴茶色尿一周余。請(qǐng)歸納該患者主訴：?jiǎn)栴}2.該患者現(xiàn)病史有無(wú)欠缺？應(yīng)如何較好地詢問(wèn)病史？缺少：診療過(guò)程（4月末就醫(yī)的檢查結(jié)果；5月12日就醫(yī)的治療情況）；

病程中的一般狀況（入院的精神狀態(tài)、睡眠狀況、大小便狀況）。方法：①自始至終體現(xiàn)鑒別診斷②以時(shí)間順序?yàn)橹骶€③恰當(dāng)使用不同類型的提問(wèn)④避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)⑤善用過(guò)渡性的語(yǔ)言問(wèn)題3.請(qǐng)總結(jié)病史特點(diǎn)中年男性，急性起病，病程短?；颊哂诎朐掠嗲盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身水腫伴乏力、酸痛、輕度胸悶；遂立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予補(bǔ)液抗感染治療后無(wú)明顯效果。一周后出現(xiàn)茶色尿，未予以治療。三天前勞累后出現(xiàn)胸悶、惡心；同時(shí)全身水腫加重，遂于我院急診就診。發(fā)病以來(lái)，食欲食量差，體重?zé)o明顯變化。吸煙30年，1200年支，未戒煙。問(wèn)題3.請(qǐng)總結(jié)病史特點(diǎn)查體：面色蒼白，雙上肢輕度凹陷性水腫，雙下肢中度凹陷性水腫。心肺腹查體無(wú)明顯異常。輔助檢查：血白蛋白25g/L、血LDH550U/L、血尿素27.4mmo/L、血肌酐536umol/L、eGFR9.7ml/min。尿比重1.005、尿蛋白質(zhì)（++++）、尿沉渣紅細(xì)胞306.24p/ul、尿沉渣白細(xì)胞17.82p/ul。問(wèn)題4.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷腎病綜合征2型糖尿病01腎病綜合征：①中年男性，急性起病，病程短；②癥狀為雙上下肢水腫、茶色尿、胸悶、全身乏力酸痛；③查體：面色蒼白，雙上肢輕度凹陷性水腫，雙下肢中度凹陷性水腫；④輔助檢查：血白蛋白25g/L、血LDH550U/L、血肌酐536umol/L、eGFR9.7ml/min、尿比重1.005、尿蛋白（++++）、尿沉渣紅細(xì)胞306.24p/ul、尿沉渣白細(xì)胞17.82p/ul。022型糖尿?。孩倩颊哂?型糖尿病史2年。診斷依據(jù)問(wèn)題問(wèn)題5.蛋白尿陽(yáng)性與糖尿病的關(guān)系2型糖尿病腎病起病隱匿，病程中逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退。在糖尿病病程中突然發(fā)生腎功能減退，應(yīng)首先排除其他原因引起的腎功能減退。問(wèn)題鑒別診斷01腎病綜合征02HBV相關(guān)性腎炎03狼瘡性腎炎04紫癜性腎炎05糖尿病腎病06腎淀粉樣變性變性07多發(fā)性骨髓瘤08進(jìn)一步檢查問(wèn)題24小時(shí)尿蛋白定量01免疫固定電泳02HbA1c及眼底03病毒指標(biāo)（HIV、HBV、HCV）04ANA、抗dsDNA抗體、補(bǔ)體05骨ECT、骨髓穿刺06腎活檢07問(wèn)題8.治療措施非特異性治療：限鹽、利尿、ACEI/ARB控制高脂血癥：他汀類、纖維酸類