醫(yī)院感染暴發(fā)及其處置

2024/11/141醫(yī)院感染暴發(fā)及其處置鄞州第二醫(yī)院董翠珍主要內(nèi)容：2024/11/142《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院感染暴發(fā)的描述暴發(fā)流行的常見(jiàn)病原體歷次重大醫(yī)院感染事件回顧對(duì)重大醫(yī)院感染事件的思考醫(yī)院感染暴發(fā)如何早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控制及處理步驟。0102030405《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院感染暴發(fā)的描述第八條醫(yī)院感染管理部門(mén)…職責(zé)是：

對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)…應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。（2006）第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除等行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷(xiāo)有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報(bào)告的…1221第三十六條本辦法中下列用語(yǔ)的含義：醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。暴發(fā)流行的常見(jiàn)病原體2024/11/147美國(guó)報(bào)道：1995～2007醫(yī)院感染暴發(fā)中細(xì)菌71％病毒21％真菌5％寄生蟲(chóng)3％不明中國(guó)鼠傷寒沙門(mén)菌金葡菌克雷伯氏菌分支桿菌柯薩奇病毒國(guó)外報(bào)道：引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行的細(xì)菌2024/11/148軍團(tuán)菌嗜血桿菌霍亂菌腸球菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌A群鏈球菌肺炎鏈球菌結(jié)核菌非典型分支桿菌不動(dòng)桿菌洋蔥伯克菌枸櫞酸菌腸桿菌大腸桿菌克雷伯氏菌假單胞菌沙門(mén)菌沙雷菌志賀菌嗜麥芽窄食單胞菌重大疫情通報(bào)“通則不痛”2024/11/149醫(yī)院感染暴發(fā)流行外源性可預(yù)防性感染控制環(huán)節(jié)漏洞社會(huì)影響嚴(yán)重性”歷次重大醫(yī)院感染事件回顧2024/11/1410某婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染

（北京，1992）新生兒敗血癥暴發(fā)

（廣西南寧，1993）新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒B

（安徽黃山，1993）（云南昆明，1995）2024/11/1414輸血漿后丙型肝炎暴發(fā)

（廣東，1996）

59例輸血漿者，發(fā)生丙肝42例，10例為急性肝炎河南發(fā)現(xiàn)艾滋病十年回顧

南方都市報(bào)2005年12月16日一個(gè)估計(jì)的數(shù)字:河南省有償獻(xiàn)血員艾滋病感染者總數(shù)為2.31萬(wàn)～3.35萬(wàn)人。上蔡縣的艾滋病感染情況:2001年6月，上蔡縣政府上報(bào)有償獻(xiàn)血員3.5萬(wàn)人，重點(diǎn)村莊12個(gè)，目前估計(jì)上蔡縣實(shí)際感染艾滋病的人數(shù)可能在7000～10000人左右。2004年7月26日，河南省再次進(jìn)行拉網(wǎng)式篩查，9月11日衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)馬建中公開(kāi)說(shuō)，河南省共篩查出2.5萬(wàn)感染者，1.18萬(wàn)現(xiàn)癥病人。醫(yī)院非法采血致11人因輸血感染艾滋病01（內(nèi)蒙古清水河縣，2003年）022003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，致使13人直接或間接因輸血感染。03這是1998年10月1日《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》實(shí)施以來(lái)，國(guó)內(nèi)首例因非法采血而造成輸血感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事故。事件發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理、衛(wèi)生部部長(zhǎng)吳儀作出指示：要一查到底。04衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報(bào)（）2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱(chēng)：在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月～2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡；18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。0102黑龍江北安輸血致19人感染艾滋病2024/11/14192004年9月：北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院多年來(lái)一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣(mài)血的3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋??！當(dāng)?shù)赜卸嗝∪艘蛟谠撫t(yī)院輸血而被感染上艾滋病，有的還在不知情的情況下傳給了配偶和孩子。在這19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。2005年6月北安法院對(duì)醫(yī)院3名責(zé)任人依法判刑。16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總額高達(dá)3000多萬(wàn)元人民幣的民事賠償。宿州眼球事件2024/11/14202005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。SARS問(wèn)題的本質(zhì)是感染控制問(wèn)題2024/11/1421SARS的起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)。SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！西安交大一附院8名新生兒死亡事件

（2008）西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的，關(guān)鍵是如何早期發(fā)現(xiàn)，

及時(shí)控制！醫(yī)院感染暴發(fā)的定義2024/11/1424在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。釋義暴發(fā)與流行短時(shí)間：天，周，月，年部門(mén)，或某種操作，器材，藥品…同種同源感染與定值菌少見(jiàn)的病原體這兒的NICU正在出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)2024/11/1425醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見(jiàn)類(lèi)型2024/11/1426敗血癥 20％1胃腸道感染 18％2皮膚感染 13％3肺炎 12％4手術(shù)切口感染 10％5肝炎 7％6泌尿道感染 5％7腦膜炎 5％8其他 10％9暴發(fā)流行的常見(jiàn)傳播方式2024/11/1427共同來(lái)源帶菌者傳播交叉感染空氣傳播其他方式醫(yī)院感染暴發(fā)2024/11/1428醫(yī)院感染暴發(fā)處理

步驟醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查步驟（1）2024/11/1429有資料提示醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能1確立感染暴發(fā)的病例2除外假性暴發(fā)流行3繪制流行曲線(xiàn)，了解傳染形式4文獻(xiàn)查詢(xún)5與部門(mén)負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論6可疑傳染源或媒介隔離7詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容和感染病例記錄，列出潛在的危險(xiǎn)因素8醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查步驟（2）2024/11/1430制定臨時(shí)控制措施有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)采用病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究，證明假設(shè)微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法繼續(xù)監(jiān)測(cè)，明確控制措施的有效性向有關(guān)人員和醫(yī)院感染管理委員會(huì)遞交書(shū)面報(bào)告調(diào)查組成員2024/11/1431感染控制人員01醫(yī)院流行病學(xué)專(zhuān)家02感染發(fā)生部門(mén)醫(yī)療和護(hù)理方面的主任03微生物學(xué)專(zhuān)家04院長(zhǎng)或其他行政管理人員05其他：藥物學(xué)專(zhuān)家，膳食部主管06保持警惕性

是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)前瞻性：ICU，重點(diǎn)部門(mén)，全院病區(qū)回顧性1臨床微生物實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員報(bào)告2病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告3環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)？4如何提高監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的敏感性？51、監(jiān)測(cè)可能的暴發(fā)2024/11/1433提示某部門(mén)或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門(mén)菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)。2、確定感染病例2024/11/1434定義感染病例確定感染病例對(duì)象：病人，醫(yī)院職工，陪客時(shí)間段依據(jù)病原體未明確：癥狀和體征病原體明確：微生物檢驗(yàn)鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”：3、除外假性流行2024/11/1435實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)不相匹配01監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改變02實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)提高03假暴發(fā)流行2024/11/1436自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)故障1無(wú)菌溶液污染2檢驗(yàn)標(biāo)本污染：采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室處理3監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改變感染定義改變尋找感染病例方法改變4實(shí)驗(yàn)室引進(jìn)新的診斷儀器或試劑54、繪制流行曲線(xiàn)，了解傳播方式2024/11/1437明確感染的存在了解醫(yī)院感染傳播方式人與人之間傳播點(diǎn)傳染源點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播持續(xù)共同傳染源了解感染暴發(fā)流行的起始時(shí)間流行曲線(xiàn)的繪制2024/11/1438X軸為時(shí)間，Y軸為發(fā)病病例數(shù)X軸的間隔確定依賴(lài)于暴發(fā)的自身特性，應(yīng)包括潛伏期和發(fā)病期感染病例時(shí)間（天）010302人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間隔提示為潛伏期的長(zhǎng)短。沙門(mén)菌暴發(fā)流行曲線(xiàn)點(diǎn)傳染源病例上升和下降都很快速。點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播病例增加上升迅速，經(jīng)一定間隔后，又出現(xiàn)一個(gè)峰值，然后緩慢下降。持續(xù)共同傳染源持續(xù)有病例不斷出現(xiàn)5、文獻(xiàn)查詢(xún)2024/11/1443了解以往有無(wú)類(lèi)似醫(yī)院感染發(fā)病情況及其可能傳染源與傳播途徑國(guó)內(nèi)與國(guó)外文獻(xiàn)來(lái)自感染暴發(fā)第一線(xiàn)的資料微生物專(zhuān)家的指導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和協(xié)調(diào)與部門(mén)負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論7、可疑傳染源或媒介隔離2024/11/14458、詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容2024/11/1446尋找感染病人的共性，列出潛在的危險(xiǎn)因素年齡基礎(chǔ)疾病侵入性操作外科手術(shù)藥液污染暴露于帶菌者…………胞二磷膽堿所致感染暴發(fā)2024/11/1447表現(xiàn)：1995年11月某院神經(jīng)科兩個(gè)病室發(fā)生輸液反應(yīng)。11月3日～次年1月5日264個(gè)住院病人中發(fā)生輸液反應(yīng)28次。除寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴血WBC升高，6例口唇皰疹，5例血壓下降2例腹瀉。調(diào)查：二批一次性輸液器抽查22份中8份培養(yǎng)出枯草桿菌，停用該輸液器后仍有輸液反應(yīng)，輸液反應(yīng)后剩余液體17瓶有細(xì)菌生長(zhǎng)，其中含胞二磷膽堿6瓶中培養(yǎng)出克雷伯氏菌。從藥劑科領(lǐng)取同批號(hào)胞二磷膽堿13支中培養(yǎng)出克雷白菌2株，枸櫞酸菌2株。結(jié)論：藥廠(chǎng)生產(chǎn)胞二磷膽堿過(guò)程中的污染引起醫(yī)院內(nèi)輸液菌血癥暴發(fā)。010302婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)

（廣東深圳，1998）表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。切口部位開(kāi)始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型），醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格，使用中戊二醛濃度監(jiān)測(cè)為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度配錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染。肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)

（福建南平，1998）表現(xiàn)：1998年8月～11月某診所59例病人發(fā)生肌注部位感染，潛伏期2～80天。起初無(wú)明顯不適，少數(shù)針孔持續(xù)疼痛，后期硬塊出現(xiàn)波動(dòng)感，壓痛明顯，出現(xiàn)水樣膿液，膿液或病理標(biāo)本43份中33份檢出分支桿菌。調(diào)查：檢查27種藥物、一次性注射器和輸液器均合格；其他診所肌注者無(wú)發(fā)??；診所衛(wèi)生條件差，1個(gè)水龍頭，自來(lái)水直接從河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，時(shí)間憑經(jīng)驗(yàn)，每天消毒1次，病人多時(shí)使用同種藥物者換針頭不換注射器。結(jié)論：污染注射器是引起感染暴發(fā)的主要原因，細(xì)菌則可能來(lái)自河水。洋蔥假單胞菌肺部感染暴發(fā)2024/11/1450機(jī)械通氣病人出現(xiàn)洋蔥假單胞菌感染暴發(fā)01調(diào)查發(fā)現(xiàn)呼吸治療師用酒精擦洗濕化器中的溫度探頭時(shí)，采用同一擦布和消毒液。0212個(gè)使用中的探頭有9個(gè)污染洋蔥假單胞菌。03手術(shù)切口念珠菌感染暴發(fā)流行2024/11/1451熱帶念珠菌引起的胸部手術(shù)切口感染8起。只有1名擦洗護(hù)士參加全部8例手術(shù)。該護(hù)士手指尖處分離出熱帶念珠菌。0103029、制定臨時(shí)控制措施2024/11/1452根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果和文獻(xiàn)資料，采取應(yīng)急措施，使醫(yī)院感染在最短時(shí)間內(nèi)得以控制。必要時(shí)可采用“封刀”或關(guān)閉病房等措施。注意不要銷(xiāo)毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本。10、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)2024/11/1453結(jié)合文獻(xiàn)和初步調(diào)查結(jié)果，形成假設(shè)傳染源傳播方式危險(xiǎn)因素11、采用相關(guān)研究證明假設(shè)2024/11/1454分析性流行病學(xué)方法病例對(duì)照研究隊(duì)列研究微生物學(xué)分子流行病學(xué)隊(duì)列研究?jī)?yōu)缺點(diǎn)2024/11/14551描述全面、正確直接計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度前瞻性不宜產(chǎn)生選擇性偏倚優(yōu)點(diǎn)罕見(jiàn)疾病的病例量大發(fā)病潛伏期長(zhǎng)暴露因素變遷缺點(diǎn)2普通細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌分型其他微生物學(xué)方法

證明傳染源和傳播方式隨機(jī)標(biāo)本培養(yǎng)調(diào)查的缺陷2024/11/1457代價(jià)高，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、耗材結(jié)果較難解釋病原體常存在于環(huán)境中。感染病人身上的病原體二次污染環(huán)境。不易發(fā)現(xiàn)病原菌如果傳染源是醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)本采集、培養(yǎng)、運(yùn)送和報(bào)告，以及治療傳染源，應(yīng)注意保密。中央空調(diào)致軍團(tuán)菌感染暴發(fā)流行2024/11/1458表現(xiàn)：1997年6月北京某寫(xiě)字樓員工108例發(fā)生上呼吸道感染樣疫情。咽痛103，扁桃體化膿43，全身肌肉酸痛85，關(guān)節(jié)痛67，乏力82，頭痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹瀉7。調(diào)查：病例對(duì)照研究－病例組嗜肺軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性率45.94%?？照{(diào)冷凝水培養(yǎng)出Lp。結(jié)論：空調(diào)冷凝水污染致軍團(tuán)菌感染暴發(fā)流行010302霧化器污染引起粘質(zhì)沙雷菌感染暴發(fā)2024/11/1459現(xiàn)象：所有病人均為COPD和接受霧化吸入治療。假設(shè)：霧化器污染是引起感染暴發(fā)的原因微生物調(diào)查：培養(yǎng)霧化器，全部污染粘質(zhì)沙雷菌觀察護(hù)士制備藥液過(guò)程，從原料瓶中取藥，然后加入稀釋液，稀釋液中培養(yǎng)到粘質(zhì)沙雷菌。結(jié)論：霧化器污染引起粘質(zhì)沙雷菌感染暴發(fā)。金葡菌胸部手術(shù)切口感染2024/11/1460現(xiàn)象：發(fā)現(xiàn)金葡菌手術(shù)切口感染，分布于多個(gè)病房，術(shù)后不久發(fā)生。假設(shè)：某一個(gè)醫(yī)務(wù)人員攜帶金葡菌是引起感染暴發(fā)的來(lái)源。微生物調(diào)查：采集手術(shù)室和病房工作人員的鼻腔，發(fā)現(xiàn)15人攜帶金葡菌。DNA分型和流行病學(xué)分析證實(shí)心肺手術(shù)室的1名技術(shù)員是傳染源，所有感染病人手術(shù)，他均在現(xiàn)場(chǎng)。結(jié)論：醫(yī)務(wù)人員鼻腔金葡菌攜帶導(dǎo)致感染暴發(fā)。證明生物學(xué)上的合理性2024/11/1461傳染源與傳