心臟術(shù)后胸骨后感染

心臟術(shù)后胸骨后感染概述心臟術(shù)后胸骨后感染死亡率較高，據(jù)報(bào)道為25.7-52.0%，有的高達(dá)73%簡(jiǎn)單先心病發(fā)生率低，感染程度輕。復(fù)雜先心病與瓣膜置換術(shù)及搭橋術(shù)發(fā)生率高，感染程度重。心臟術(shù)后胸骨后感染發(fā)生率各家報(bào)道不一，約在0.8-5.9%病因分析01手術(shù)及心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間過長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)室內(nèi)人員出入頻率高，污染的機(jī)率增加。02術(shù)前心肺功能不全，或長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素；術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征，氣管切開，機(jī)械呼吸支持等均致機(jī)體抗感染力低下。術(shù)中操作的有關(guān)因素:1使用電刀、電凝火花過大，時(shí)間過長(zhǎng)2大塊組織壞死；3胸骨外膜過分燒灼，骨蠟用量過多；4胸骨止血不嚴(yán)密、前縱隔血腫，加之胸骨縫合對(duì)攏不嚴(yán)、殘留死腔；5傷口縫合后再次折開6胸骨鋸偏、胸骨骨折及術(shù)中固定不牢，咳嗽時(shí)易至切口松動(dòng)，甚至胸骨裂開。7高齡病人:切口不愈合，刀口裂開，造成切口感染。2二次開胸止血1臨床表現(xiàn)術(shù)后切口疼痛01有骨擦感，胸骨裂開02體溫持續(xù)升高或已降為正常而再次升高03白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高04胸骨松動(dòng)，胸骨后有膿性分泌物溢出05穿刺抽出膿液06X線示縱隔陰影增寬07實(shí)驗(yàn)資料證實(shí)：每1克組織內(nèi)的致病菌105個(gè)才引起感染，但局部有壞死組織、血腫或異物時(shí)，抗感染的能力則大為削弱，每1克組織內(nèi)有100個(gè)致病菌即能發(fā)生感染。預(yù)防術(shù)中嚴(yán)格無菌操作充分徹底止血術(shù)中電刀、電凝強(qiáng)度不宜過大，燒灼時(shí)間不宜過長(zhǎng)骨蠟不宜用量太多，以減少異物嚴(yán)密閉合胸骨,兒童應(yīng)用3-4根鋼絲，成人應(yīng)用4-6根鋼絲術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管，以免胸骨后積血術(shù)中、術(shù)后合理應(yīng)用抗菌素術(shù)后如需氣管切開，應(yīng)選用高位皮膚切口，避免與縱隔切口相通，并加強(qiáng)局部護(hù)理和手術(shù)切口的保護(hù)。要注意觀察切口有無紅腫及滲液的顏色、量和性質(zhì)，要及時(shí)更換敷料，保持切口創(chuàng)面清潔、干燥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅利于預(yù)防和控制感染，也利于呼吸機(jī)撤離。治療原則宜盡早敞開傷口，保持引流通暢，防止感染向中縱隔擴(kuò)散；ADBC除去創(chuàng)口內(nèi)全部異物及壞死組織全身應(yīng)用高效抗生素局部連續(xù)滴注抗生素，保持負(fù)壓吸引或定時(shí)更換敷料；急性階段01待急性炎癥控制后：02可采用自體組織移植消滅殘腔和創(chuàng)面。治療010225%50%局部單純置管開放式引流控制感染慢，約需30-70天(平均40天)傷口才能愈合，感染死亡率高。閉式灌洗引流法一般在停止灌注后3-13天(平均7天)，傷口完全愈合。治療封閉填塞法02病人可以下床活動(dòng)，有利于肺功能的恢復(fù)，同時(shí)血運(yùn)豐富的組織具有抗感染作用。利用大網(wǎng)膜、胸大肌和腹直肌瓣轉(zhuǎn)移至前縱隔，一期縫合傷口，在感染早、晚期均可采用。01治療帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移法。01對(duì)于多次清創(chuàng)并由于部分胸骨、肋軟骨切除，前胸壁有較大缺損，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能的病人，適用此法重建胸壁。02閉式灌洗引流法術(shù)后即用0.5%碘伏，具體用法：前３ｄ以100ml/h連續(xù)沖洗24ｈ，共2400ml（保持出量＞入量），并防止沖洗液進(jìn)入胸腹腔第４～７ｄ以７５ml/h連續(xù)沖洗24h，直至引流液培養(yǎng)為陰性３～５ｄ后和／或患者體溫降至正常７ｄ，白細(xì)胞降低，無胸腹水，拔除沖洗管，保留引流管，２～３ｄ無變化，拔除引流管，療程1.5～2月。封閉填塞法對(duì)胸骨后感染嚴(yán)重、有膿腔的患者01徹底清創(chuàng)后經(jīng)膈肌切口將帶蒂（胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分支）大網(wǎng)膜上引放置