生兒肺動脈高壓

新生兒肺動脈高壓胎盤分離—SVR(肺血管總阻抗）增加肺泡通氣—PVR(肺小動脈阻抗）降低氧合，肺擴張，肺液吸收卵圓孔功能性閉合血流：經(jīng)動脈導管L—R血管活性物質(zhì)加速PVR的下降010203040506新生兒循環(huán)肺血流的快速增加，PVR降低，肺液的清除NO在產(chǎn)時的增加；eNOS和sGC表達增加NOS可有內(nèi)源性(ADMA)的增加而受到抑制胎兒eNOS水平較低在羊水中升高ADMAADMAandDDHA調(diào)節(jié)胎兒NOSd的產(chǎn)生NOS正常血管張力變化的過渡肺血流減少持續(xù)R—L分流：導管水平、心房水平、肺內(nèi)生后PVR不能降低肺動脈壓持續(xù)增高心功能不全PPHN病因生后PVR不能降低肺血管張力、反應性或/和卵圓孔的L—R分流引起嚴重的低氧其他常見的、需進行監(jiān)護治療的新生兒情況（如RDS，MAS)發(fā)生率：1-6.8/100010-20%死亡率（國外）PPHN壹肺血管發(fā)育不全：指氣道、肺泡及相關的動脈數(shù)減少，血管面積減小，使肺血管阻力增加?？梢娪谙忍煨噪躔蕖⒎伟l(fā)育不良。貳肺血管發(fā)育不良：指在宮內(nèi)表現(xiàn)為平滑肌從肺泡前生長至正常無平滑肌的肺泡內(nèi)動脈。由于血管平滑肌肥厚、管腔減小使血流受阻。宮內(nèi)胎兒動脈導管早期關閉（如母親應用阿司匹林、消炎痛等）可繼發(fā)肺血管增生。PPHN臨床上的三種類型PPHN臨床上的三種類型3。肺血管適應不良：指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其解剖結構正常。常由于圍產(chǎn)期應激，如酸中毒、低溫、低氧、胎糞吸入、高碳酸血癥等。這些病人的肺血管阻力增高是可逆的，常對藥物治療有反應。剪力的作用05肺泡氣-液界面的建立04胎兒期肺部液體的引流清除03氧合水平的增加02肺的節(jié)律性擴張（呼吸）01影響肺血管阻力降低的因素在生后肺血管阻力不能下降血管張力、反應性或/和結構的改變由于血液的R-L分流，嚴重的低氧血癥在新生兒監(jiān)護室較為常見。01.02.03.04.PPHN的發(fā)生PPHN，一般多見于足月兒或過期產(chǎn)兒01較小胎齡的早產(chǎn)兒肺小動脈中層肌層不太發(fā)達，一般不易引起較強力的收縮。02但也可出現(xiàn)肺血管阻力的異常增高，臨床表現(xiàn)為低氧血癥的程度與患者的肺部病變不成比例03近年來有較多資料報道近足月早產(chǎn)兒與足月兒的嚴重低氧性呼吸衰竭與PPHN作為同一種NICU臨床危重癥來進行處理。近足月早產(chǎn)兒：一般指≥34周早產(chǎn)兒。對與近足月早產(chǎn)兒PPHN的處理與足月兒基本類似。04早產(chǎn)兒與PPHN孕后期應用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，百憂解）與PPHN的發(fā)病有關01377例PPHN中有14例母親在孕20周后應用SSRI，而836例對照中只有6例使用SSRI02在20周應用SSRI或在20周后應用非SSRI類抗抑郁藥并不增加PPHN機會03關于SSRI與PPHN發(fā)病的研究遺傳因素在PPHN中的作用研究發(fā)現(xiàn)尿素循環(huán)的中間產(chǎn)物，氨基甲酰磷酸合成酶基因多態(tài)性與PPHN發(fā)生相關——Pearson，NEJM2001孕婦及新生兒甲狀腺功能亢進孕婦及新生兒甲狀腺功能亢進可直接或間接影響肺血管的成熟、內(nèi)源性舒血管物質(zhì)的代謝、氧耗、血管平滑肌的反應性及表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生。由此而導致嚴重的PPHN已有報道。01在適當通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、低氧血癥（呼吸窘迫開始可能很輕），在除外氣胸及先天性心臟病者均應考慮PPHN的可能02胸片病變與低氧程度不平行03血氧不穩(wěn)定診斷高氧實驗：頭罩或面罩吸入100%氧5-10分鐘，如缺氧無改善提示存在PPHN或紫紺性心臟病所至的右向左血液分流存在1高氧高通氣實驗：對高氧實驗后仍發(fā)紺者在氣管插管或面罩下行皮囊通氣，頻率100-150次/分，使二氧化碳分壓下降至臨界點（30-20mmHg）PPHN氧分壓可大于100mmHg,而紫紺性心臟病氧分壓增加不明顯。如需較高的通氣壓力>40CmH2O，才能使二氧化碳分壓下降至臨界點提示肺高壓預后不良。2診斷試驗超聲檢查排除先天性心血管畸形，證實肺動脈高壓肺高壓表現(xiàn)為：卵圓孔或和及動脈導管水平的右向左分流01經(jīng)三尖瓣返流估測肺動脈高壓≥75%體循環(huán)壓。簡化柏努利方程（壓力差=4x速度平方）計算肺動脈壓力024腔心三尖瓣返流室間隔突向左心（S)提示R>LPPHN影響的超聲表現(xiàn)一般治療01.高氧01.高通氣01.堿化血液01.常規(guī)擴血管藥01.提高體循環(huán)壓01.傳統(tǒng)的PPHN治療鎮(zhèn)靜：嗎啡：每次0.1mg/kg或0.1mg/kg.h芬太尼3-8ug/kg.h維持對有紅細胞增多癥者，使Hct降為50-55%體循環(huán)血壓：收縮壓;50-75mmHg，平均壓：45-55mmHg原發(fā)病的治療一般治療01呼吸機治療：高通氣03糾正酸中毒及堿化血液，將血PH值達02將PaO2維持在>80mmHg,PCO230-35mmHg04維持體循環(huán)壓力經(jīng)典治療1PPHN的治療仍是具有挑戰(zhàn)性的問題2近10年來對某些PPHN病例的治療生存率大有改善，這與將肺血管生理研究應用于臨床治療有關。3由于PPHN的病因是多樣的，所以沒有一種單一的治療方法對所有PPHN病例都有效。PPHN的新治療方法STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1應用對象：近足月（>34周）或足月，OI>25，心超示心輸出量正常和有R-L分流開始劑量：20ppm，在4-24h使用5ppm持續(xù)時間：大多數(shù)<5天，CDH除外減量方法：4-24h使用5ppm，以1ppm減量法在停藥前減至1ppm停藥;當FiO2<60%，PaO2>60，30-60min/1ppm時，在停NO前增加FiO2，觀察反跳情況。iNO的推薦使用方法NO氣體的來源01NO的毒副作用問題02停藥后肺動脈壓的反跳問題03NO吸入存在問題成功的PPHN治療取決于肺的最佳擴張狀態(tài)1肺表面活性物質(zhì)應用能使肺泡均一擴張，肺血管阻力下降2對OI值在15-22效果最好3研究顯示PPHN患兒在表面活性物質(zhì)應用后需進行ECMO治療的機會減少4PPHN病人常伴有胎糞吸入性肺炎，表面活性物質(zhì)對繼發(fā)性表面活性物質(zhì)缺乏有效5肺表面活性物質(zhì)當PPHN伴有肺實質(zhì)性疾病時可以選用HFOV時可以采用低潮氣量、高頻率，同時維持最佳肺容量有實質(zhì)性疾病同時需要吸入NO治療時，采用HFOV較為合適030102高頻通氣0.3-1mg/kg，q6h010102030405不增加肺內(nèi)分流的可能機理可能擴張肺血管的作用強于吸入NO主要擴張肺血管，使體/肺循環(huán)壓力比增加對肺局部血管已作出的調(diào)節(jié)進行放大而起選擇性擴張作用02030405西地那非的應用靜脈負荷量：50ug（20min），維持量：01常用的注射濃度為100ug/ml，溶解于生理鹽水或葡萄糖。最好通過中心靜脈應用，但不能通過臍動脈插管應用02使用時監(jiān)測血壓，必要時給予擴容03米力農(nóng)在使用負荷量后如臨床應用有效(氧合改善>10%）；給予維持量，但一般不超過24小時04米力農(nóng)的應用方法肺動脈高壓是BPD的重要并發(fā)癥及死因。01心胸外科術后應用米力農(nóng)已有成功經(jīng)驗02結論：米力農(nóng)能改善BPD的肺動脈高壓，對BPD早期有米力農(nóng)可能會減少肺心病的發(fā)生