臨床消化道出血高發(fā)年齡、出血征象、生命指癥評(píng)估、診斷鑒別及急診處理

臨床消化道出血高發(fā)年齡、出血征象、生命指癥評(píng)估、診斷鑒別及急診處理消化道以屈氏韌帶為界分上、下消化道，根據(jù)出血部位分上消出血和下消出血。上消出血一般包括來自食管、胃、十二指腸出血，以及來自胰腺、膽道出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸出血也包括在內(nèi);下消出血是指包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸病變引起的出血。上消出血相對(duì)下消出血多見。消化道出血以40-70歲多見,因消化道出血而死亡的多>60歲。上消出血男性多于女性(約為2:1)，而下消出血女性更常見。下消出血常為各種下消疾病常見癥狀；也可能是全身性疾病在下消的表現(xiàn)之一；臨床常見病因是大腸癌、腸道息肉、炎癥性病變、血管病變和憩室，其中小腸出血比大腸出血少見,且診斷較困難。嘔血及便血上消急性大出血多表現(xiàn)為嘔血，多呈咖啡樣胃內(nèi)容物，如出血速度快出血量大，則為暗紅色，甚至鮮紅色,可有血凝塊。上消出血后均有黑便，即柏油樣便，當(dāng)出血量大，在腸道停留時(shí)間短，可呈暗紅色血便。下消出血以血便為主，血便色澤，性狀取決于出血部位、出血量，出血速度以及在腸道內(nèi)停留時(shí)間。高位下消出血在腸內(nèi)停留過久。亦可呈柏油樣黑便。左半結(jié)腸及直腸出血，為鮮紅色血便。周圍循環(huán)衰竭消化道急性大出血可致循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、惡心、暈厥，肢體冷，面色蒼白、脈速、血壓降低;出現(xiàn)體克時(shí),伴煩躁不安，精神萎靡，四肢濕冷,呼吸急促、意識(shí)障礙,少尿或無尿。少數(shù)患者已出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，但無明顯出血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮消化道大出血貧血大出血后均有失血性貧血，貧血出現(xiàn)速度和程度主要取決于失血程度。出血早期因有周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，外周血血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。慢性消化道出血可能僅表現(xiàn)為貧血，可出現(xiàn)頭暈、乏力、活動(dòng)后氣促、心悸等。發(fā)熱多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱,可持續(xù)數(shù)日。發(fā)熱原因可能與血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭，血液或分解蛋白吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，但應(yīng)注意并發(fā)吸入性肺炎。氨質(zhì)血癥消化道出血后，大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，使血尿素氮升高(腸源性氮質(zhì)血癥)。失血使腎血流量暫時(shí)性減少，導(dǎo)致氮質(zhì)潴留(腎前性氮質(zhì)血癥)。一般在糾正低血壓、休克后。血尿素氮可迅速降至正常。但嚴(yán)重休克可造成急性腎衰。檢查(1)隱血試驗(yàn)大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性是診斷消化道出血的重要依據(jù)。(2)血常規(guī)急性出血患者血紅蛋白會(huì)有不同程度下降,多為正細(xì)胞正色素性貧血，血細(xì)胞比容降低。但急性出血因早期血液濃縮.血紅蛋白及血細(xì)胞比容可正常，補(bǔ)液擴(kuò)容治療后會(huì)明顯下降。失血刺激造血系統(tǒng)，外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血。慢性失血性貧血多呈小細(xì)胞低色素性，為缺鐵性貧血。(3)血尿素氮一般在出血數(shù)小時(shí)后血尿素氮開始上升,約24-48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超出14.3mmol/L,3~4日后降至正常。(4)其他根據(jù)原發(fā)病及并發(fā)癥不同，可伴血常規(guī)、凝血功能、肝功能或腎功能變化。(5)內(nèi)鏡急診內(nèi)鏡檢查即在出血后24-48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查,可提高出血病因診斷準(zhǔn)確性,一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行。如心率>120次/分,收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg，血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭，并使血紅蛋白上升至70g/L。結(jié)腸鏡是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法,可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血,并可取活檢進(jìn)行病理檢查判斷病變性質(zhì)?？梢暷z囊內(nèi)鏡(VCE)和雙氣囊小腸鏡(DBE)檢查具有一定互補(bǔ)性、雙氣囊小腸鏡主要用于對(duì)小腸病因診斷。(6)X線檢查腹部平片對(duì)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、腸穿孔有診斷意義。X線鋇劑檢查僅適用于慢性出血或出血已停止、病情已穩(wěn)定的病例的檢查,對(duì)懷疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，可能有一定的診斷意義。X線鋇灌腸檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉及結(jié)腸癌，應(yīng)用氣鋇雙重造影可提高檢出率。插管小腸鋇灌腸氣鋇造影對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸病變有一定的價(jià)值。食管吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。應(yīng)注意X線檢查發(fā)現(xiàn)的病灶不一定就是出血來源。(7)選擇性血管造影適用于緊急內(nèi)鏡檢查未能確診的活動(dòng)性出血、可用于確定消化道出血部位(特別是小腸出血)和病因診斷以及介入治療。一般每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的血量自血管裂口溢出，才能顯示出血部位。但在出血量小或出血間歇期，仍可能發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤和多血管性腫瘤等病變。數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)的開展，對(duì)消化道出血具有診斷和超選擇性血管介入治療雙重價(jià)值。(4)放射性核素顯像放射性核素99(锝)標(biāo)記自身紅細(xì)胞后描測(cè)定放射性核素從血管內(nèi)溢到腸腔的情況，常用于下消化道出血的初篩定位，有助于上、下消化道出血鑒別。出血征象和生命指癥評(píng)估失血量評(píng)估成人每日消化道出血量5~10ml時(shí)大便隱血試驗(yàn)即可呈陽性，出血量50~100ml以上可出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量250-300ml可引起嘔血,出血量達(dá)1000ml可出現(xiàn)暗紅色血便。臨床常根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變?nèi)绨殡S癥狀、脈搏和血壓、化驗(yàn)檢查等綜合指標(biāo)來判斷出血量。但血細(xì)胞比容常需在24~72小時(shí)后才能真實(shí)反映出血程度。出血停止后黑便仍可持續(xù)數(shù)日,不能僅根據(jù)排出黑便來判斷是否有活動(dòng)出血。活動(dòng)性出血判斷有以下征象提示有活動(dòng)性出血①嘔血或黑便次數(shù)增多;②經(jīng)快速補(bǔ)液輸血,周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化;③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;④補(bǔ)液量充足有尿的情況下、血尿素氮持續(xù)或再次增高;⑤胃管抽出較多新鮮血;⑥內(nèi)鏡檢查見病灶有噴血、滲血或出血征象。診斷與鑒別咯血嘔血前常有惡心,嘔血，常混有胃內(nèi)容物,呈酸性，色澤可呈咖啡色、暗紅色，嘔血后數(shù)日內(nèi)有黑便，無血痰，咯血前常有咽喉發(fā)癢感，咯血呈鮮紅色,?；煊刑狄骸⑴菽?，呈弱堿性,大咯血停止后數(shù)日內(nèi)常有痰內(nèi)帶血?？┭煌倘胂篮罂沙霈F(xiàn)黑便。假性嘔血吞入來自口、鼻、咽部的血液或攝入大量動(dòng)物血而后嘔假性黑便服用藥物(如鐵劑、鉍劑、生物炭及某些中草藥)或食物(如豬肝、動(dòng)物血)可引起大便發(fā)黑或黑便。應(yīng)按病史、臨床觀察、隱血試驗(yàn)以及停止藥物或食物后隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰等加以鑒別。出血病因和部位診斷1.上、下消出血區(qū)分

①嘔血合并黑便,首先考慮上消化道出血，急診內(nèi)鏡可明確診斷;②胃管抽吸無血，不能除外上消化道出血;③懷疑小腸、右側(cè)結(jié)腸出血表現(xiàn)為黑便時(shí)，應(yīng)經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。2.病因診斷

病史與體征是病因診斷的基礎(chǔ)。病史提示:①慢性周期性發(fā)作的上腹疼痛或不適病史，提示消化道潰瘍出血;②有可引起門靜脈高壓疾病者,應(yīng)考慮ECVB;③是否有導(dǎo)致急性胃黏膜病變出血的病因或誘因;④劇烈嘔吐后的上消化道出血.可能為食管賁門黏膜撕裂綜合征Mallory-Weiss綜合征);⑤伴乏力、食欲缺乏、消瘦,以及缺鐵性貧血、持續(xù)性糞便隱血試驗(yàn)陽性,可能為胃癌等惡性腫瘤;⑥50歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)排除結(jié)腸腫瘤;⑦有黃疸、右上腹疼痛應(yīng)考慮膽道出血可能。體檢需注意有無淺表淋巴結(jié)腫大、腹部壓痛及腹部包塊。僅有血便者應(yīng)常規(guī)作肛門指診，以及時(shí)鑒別直腸癌、直腸息肉、痔瘡等。出血原因與部位的確診有賴于各種特殊檢查,急診內(nèi)鏡檢查常為首選。急診處理處理原則1.監(jiān)測(cè)出血征象和生命體征，評(píng)估出血量、活動(dòng)性出血、病情程度和預(yù)后。2.積極補(bǔ)充血容量,及時(shí)止血，預(yù)防并發(fā)癥。3.治療針對(duì)病因，防止再出血,及時(shí)專科會(huì)診處置。一般處理患者應(yīng)臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食;保持呼吸道通暢、吸氧、避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管;立即建立靜脈輸液通道。查血型交叉試驗(yàn)和備血;有意識(shí)障礙和排尿閑難者需留置尿管，對(duì)活動(dòng)性出血或重度的ANVUGIB可置胃管觀察，充分引流同時(shí)可以進(jìn)行活動(dòng)性出血評(píng)估,同時(shí)可進(jìn)行冰鹽水灌洗。出血征象監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察嘔血、黑便或便血變化。監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)，脈搏呼吸、心電圖、血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、靜脈充盈情況、尿量、中心靜脈壓，血氧飽和度。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮等。治療要點(diǎn)1.補(bǔ)充血容量

根據(jù)失血多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正血液循環(huán)量的不足。常用液體包括生理鹽水、等滲葡萄糖液、平衡液、血漿、紅細(xì)胞懸液或其他血漿代用品。急診大量出血，也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣，輸血指征:①收縮壓<90mmHg.或基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg;②血紅蛋白<70g/L，血細(xì)胞比容<30%;③心率增快>120次/分。對(duì)于EGVB，輸血指征為收縮壓<80mmHg，血紅蛋白為<50g/L，且不宜將血紅蛋白糾正至90g/L，以上以誘發(fā)再出血，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。如有效輸血且無進(jìn)行性出血,則每輸入1U紅細(xì)胞,血細(xì)胞比容升高3%，血紅蛋白升高10g/L。在補(bǔ)足液體的前提下,如血壓仍不穩(wěn)定,可以適當(dāng)?shù)剡x用多巴胺等血管活性藥物改善重要臟器的血液灌注。2.控制活動(dòng)性出血

根據(jù)出血病因和部位不同,進(jìn)行相應(yīng)的止血治療。對(duì)上、下消化道出血,應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)性的止血和救治措施。3.防治并發(fā)癥

防止吸入性肺部感染，防止輸液、輸血量過快、過多導(dǎo)致急性肺水腫,保護(hù)腎臟等器官功能.防治水電解質(zhì)和代謝紊亂。消化性潰瘍出血救治要點(diǎn)消化性潰瘍和急性胃黏膜病變是ANVUGIB最常見的病因,其出血救治要點(diǎn)適用于ANVUGIB的救治。1.內(nèi)鏡下止血

內(nèi)鏡止血起效迅速、療效確切,為消化性潰瘍出血首選止血措施?？筛鶕?jù)病變性質(zhì)選用藥物(腎上腺素等)噴灑和注射，熱凝(高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光)和止血夾等介入治療。2.藥物止血(1)抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(HRA)能夠通過抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH,對(duì)消化性潰瘍急性胃黏膜病變發(fā)揮治療作用，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，應(yīng)常規(guī)使用。常用藥物:1)PPI:如奧美拉唑、蘭索拉唑等。2)H2RA:如西咪替丁;雷尼替丁或法莫替丁。(2)其他止血藥物對(duì)消化性潰瘍出血確切療效仍有待證實(shí),不作為首選措施。1)對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1。2)為防止繼發(fā)性纖溶，可用氨甲苯酸等抗纖溶藥。3)經(jīng)胃管灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100-200ml)。4)可酌情使用云南白藥、血凝酶、凝血酶(口服或局部用)、生長(zhǎng)抑素類。(3)血管造影介入治療選擇胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管超高度選擇灌注血管加壓素或去甲腎上腺素止血或進(jìn)行明膠海綿栓塞止血。(4)手術(shù)治療經(jīng)藥物和介入治療無效者，病情緊急可考慮手術(shù)，并可結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。(5)抗幽門螺桿菌治療對(duì)幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍，無論是否伴有出血，均應(yīng)給予根除幽門螺桿菌治療。食管胃靜脈曲張出血救治1.止血藥物(1)生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素通過抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放，間接收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長(zhǎng)抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)，并能抑制胃泌素胃酸以及胃蛋白酶的分泌。目前用于臨床的有:1)14肽生長(zhǎng)抑素，半衰期極短。2)8肽的生長(zhǎng)激素同類物。如奧曲肽，半衰期較長(zhǎng)。生長(zhǎng)抑素及其長(zhǎng)效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療（EIS）等,副作用比血管加壓素少，與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療或EIS聯(lián)合應(yīng)用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療，并可以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。(2)血管加壓素及其類似物血管加壓素減少門脈血流量，門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。止血率60%-80%，不降低再出血率和病死率,有明顯的增加外周阻力、減少心排血量和冠狀動(dòng)脈血流量等副作用，如腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、甚至心肌梗死等。可并用硝酸甘油增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用，并減少其心血管副作用，從而提高其止血的有效氧和耐受性。在上消化道靜脈曲張出血中應(yīng)用較多但并不降低總死亡率。臨床常用的有:1)血管加壓素(垂體后葉素可替代血管加壓素應(yīng)用)，聯(lián)合硝酸甘油靜脈滴注。2)三苷氨酰賴氨酸血管加壓素(血管加壓素的合成類似物)。對(duì)門靜脈藥理效應(yīng)較持久。持續(xù)24-36小時(shí)或直至出血被控制、其止血效果優(yōu)于血管加壓素，生長(zhǎng)抑素，血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)。與FEIS聯(lián)用可提高療效。3)其他止血藥物或制品對(duì)EGVB的確切療效仍有待證實(shí)。不作為一線藥物、包括:①血凝酶、凝血酶(口服或局部用)，抑酸藥物等可酌情應(yīng)用；②肝硬化凝血機(jī)制障礙者可應(yīng)用凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原)、維生素K,伴有血小板減少可輸新鮮血小板。2.內(nèi)鏡治療

用于ECVB的內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVL和EIS,是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施。經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑(如魚肝油酸鈉、乙醇胺),既可控制急性出血，又可以治療食管靜脈曲張。經(jīng)內(nèi)鏡向曲張靜脈內(nèi)注入組織膠(如氰基丙烯酸鹽)、TH膠(如α2氰基丙烯酸酯)、纖維蛋白膠等,可以有效地控制曲張靜脈的活動(dòng)性出血并預(yù)防再出血,是用于胃曲張靜脈出血的止血方法之一(不推薦用于食管靜脈曲張),但有并發(fā)肺腦和內(nèi)臟血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。3.氣囊填塞止血

將三腔雙囊管或四腔雙囊管(含食管吸液腔，用于吸取食管囊以上的分泌物)插入上消化道內(nèi),將胃氣囊和(或)食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的，用于控制急性出血。進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血,然后注氣入胃囊,向外加壓牽引,用以壓迫胃底。若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈。持續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過24小時(shí),放氣解除壓迫一段時(shí)間后,必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。三腔管壓迫止血的缺點(diǎn)是氣囊放氣后再出血率高,并可能并發(fā)窒息，食管壁壞死、吸入性肺炎,目前多作為臨時(shí)性止血措施。4.放射介入治療

放射介入療法如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)可有效控制出血，但明顯增加肝