化膿性腦膜炎-7

化膿性腦膜炎purulentmeningitis

概述

由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。發(fā)病高峰年齡是6~12月，好發(fā)季節(jié)是冬春季。主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽(yáng)性及腦脊液化膿性改變等。死亡率和致殘率較高。病因（一）病原菌：我國(guó)小兒化膿性腦膜炎主要細(xì)菌是腦膜炎雙球菌（多見于冬春季）肺炎鏈球菌（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為主，隨呼吸道感染流行而流行）流感嗜血桿菌（多見于冬季）3種細(xì)菌共占2/3＜2個(gè)月者以G-菌（大腸桿菌和綠膿桿菌）、B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，偶見b型流感桿菌2個(gè)月至兒童期以流感噬血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主。已如前述＞12歲者以腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主。（二）細(xì)菌的致病力主要取決于其數(shù)量及是否具有夾膜；嬰幼兒抵抗力弱，往往缺乏抗夾膜抗體IgA和IgM。小兒易患腦膜炎的因素還有中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱腦外傷、顱腦手術(shù)、皮膚竇道、腦脊膜膨出等。流行病學(xué)任何年齡都可發(fā)病，多在1個(gè)月~5歲間經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳染；腦膜炎雙球菌腦膜炎冬春季發(fā)病多；集體兒童中易流行，常因A、C兩組細(xì)菌感染所致散發(fā)或局部地區(qū)的病例多數(shù)由B、C、Y組感染。

b型流感噬血桿菌腦膜炎多發(fā)生在2M~2Y的小兒，多見于冬季。肺炎鏈球菌腦膜炎年齡范圍較大

病理炎性滲出物可覆蓋腦及脊髓表面；蛛網(wǎng)膜下腔增寬，蛛網(wǎng)膜和軟腦膜普遍受累；血管炎癥可引起血管痙攣、栓塞、壞死出血或腦梗塞；臨床表現(xiàn)一、發(fā)?。憾鄶?shù)起病急，常先有上感癥狀早期有易激惹、目光呆滯腦膜炎雙球菌所致者可呈暴發(fā)型起病，24小時(shí)內(nèi)危及生命。二、全身感染中毒癥狀：如發(fā)熱、頭痛、精神萎靡、瘀點(diǎn)瘀斑等。重者DIC、休克。三、顱壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、前囟飽滿、血壓升高、嗜睡、昏迷、驚厥、疝四、腦膜刺激征：頸強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征陽(yáng)性。五、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)

受累時(shí)有相應(yīng)功能障礙。六、腦動(dòng)脈受累:肢體癱瘓(血管閉塞、壞死出血或腦梗塞)腦膜腦炎(腦實(shí)質(zhì)有細(xì)胞浸潤(rùn)、出血壞死變性)七、視乳頭水腫:

腦膿腫、硬腦膜下積膿或靜脈竇栓塞。并發(fā)癥一、硬膜下積液：見于30％患兒。

特點(diǎn):

積極治療后體溫不降或第二次發(fā)熱，前囟飽滿、頭圍增大、顱縫增寬、顱壓增高。顱骨透照或B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)硬膜下積液，穿刺液超過2ml，蛋白定量超過0.4g可診斷。臨床診斷以1歲以下者為多。

二、腦室膜炎：多見于治療不及時(shí)的嬰兒G-桿菌腦膜炎，病情重，發(fā)熱不退、頻繁驚厥、前囟飽滿、呼吸衰竭常造成嚴(yán)重后遺癥。CT見腦室擴(kuò)大。腦室穿刺取CSF檢查：WBC＞50×106/L、糖＜1.6mmol/L、或蛋白＞400mg/L三、腦性低鈉血癥：ADH異常分泌所致表現(xiàn):低鈉血癥、腦水腫加重、低鈉性驚厥和意識(shí)障礙加重（可昏迷）。四、腦積水：

膿液、粘連及纖維化阻塞腦脊液通道表現(xiàn):顱內(nèi)壓增高、頭圍增大、腦功能障礙等。五、顱神經(jīng)受累:耳聾、失明等。六、腦實(shí)質(zhì)受累:繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下等。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）外周血象：

白細(xì)胞總數(shù)增高：可達(dá)20×109/L~40×109/L中性粒細(xì)胞為主感染嚴(yán)重時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)有時(shí)反而減少。（二）腦脊液常規(guī)檢查：關(guān)鍵

（顱內(nèi)壓過高者先脫水）：壓力增高，外觀混濁；WBC增高：＞1000×106/L一般以中性粒細(xì)胞為主；蛋白增高（常＞1000mg/L）；糖顯著降低（常＜1.1mmol/L）；氯化物降低。（三）細(xì)菌學(xué)檢查：

CSF涂片鏡檢找菌、皮膚瘀點(diǎn)涂片鏡檢、腦脊液和血培養(yǎng)。

CSF涂片找菌陽(yáng)性率取決于細(xì)菌量革蘭染色找不到者可用丫啶橙將細(xì)菌染色，用熒光顯微鏡觀察。（四）CSF細(xì)菌抗原檢查：對(duì)流免疫電泳(CIE)可快速確定CSF中流感噬血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135。（五）CSF的CRP和TNF增高有助于診斷。（六）腦CT：不作常規(guī)，當(dāng)顱壓明顯增高、治療不順利、頭圍增大疑有并發(fā)癥者可作CT。

診斷一、早期診斷。二、上述臨床表現(xiàn)。三、外周血白胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高腰穿禁忌證：

1、顱內(nèi)壓增高征明顯；2、嚴(yán)重心肺功能受累和休克；3、腰穿部位皮膚感染鑒別診斷一、病毒性腦膜炎；二、結(jié)核性腦膜炎；三、腦膜炎雙球菌腦膜炎；四、Mollaret腦膜炎?；X病腦結(jié)腦病史、起病急急緩、TB中毒癥狀TB感染證據(jù)腦脊液常規(guī)外觀混濁無(wú)色透明毛玻璃狀放12-24h沉淀無(wú)色透明其上蜘蛛膜WBC總數(shù)幾百~幾千幾十~幾百＜500分類N↑L↑L↑1/3N↑生化糖↓正常同時(shí)↓氯化物正常/↓正常蛋白↑正常/輕↑↑↑病原菌涂片、培養(yǎng)病毒分離涂片、培養(yǎng)、TB抗體（一）病毒性腦膜炎(viralmeningitis)

一般全身中毒癥狀輕

CSF:外觀清亮細(xì)胞數(shù)0~數(shù)百個(gè),以淋巴細(xì)胞為主蛋白輕度升高或正常糖含量正常細(xì)菌陰性。（二）結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)多數(shù)起病緩慢，嬰幼兒可急常有TB接觸史和肺部結(jié)核病灶

CSF:毛玻璃樣細(xì)胞數(shù)多＜500×106/L，淋巴為主蛋白較高糖和氯化物降低抗酸染色可能找到結(jié)核菌PPD結(jié)核菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種陽(yáng)性者有助診斷。（三）腦膜炎雙球菌腦膜炎：

meningococcalmeningitis

(epidemiccerebrospinalmeningitis)冬春流行起病急較多出血點(diǎn)或大塊瘀斑休克型（常有DIC）、腦膜腦炎型：常呈暴發(fā)，若無(wú)及時(shí)搶救可迅速致死（四）Mollaretmeningitis:少見病因不明，多次復(fù)發(fā)的無(wú)菌性腦膜炎臨床與CSF與化腦相似CSF細(xì)菌陰性，可找到Mollaret細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。治療一、抗生素治療：

原則：及早使用，殺菌藥、易過BBB、足劑量、足療程、靜脈給藥。

1、細(xì)菌不明：氨芐青霉素+氯霉素，or氨芐青霉素+青霉素，or頭孢曲松鈉，or頭孢噻肟鈉。細(xì)菌始終不明者療程10~14天。氨芐青霉素300mg/kg/d、氯霉素60~100mg/kg/d、大劑量青霉素40萬(wàn)U/kg/d~80萬(wàn)U/kg/d、頭孢曲松100mg/kg/d、頭孢噻肟鈉200mg/kg/d。2、病原菌明確者：

流感嗜血桿菌：氨芐青霉素or頭孢三代or氯霉素or頭孢呋辛鈉,不少于2~3周。肺炎鏈球菌:大量青霉素30~60萬(wàn)U/kg/d,2~3周or頭孢三代or氯霉素

腦膜炎雙球菌：青霉素7天or氯霉素、頭孢曲松革蘭陰性菌：頭孢噻肟鈉、丁胺卡那霉素；

金黃色葡萄球菌：乙氧萘青霉素、氨基糖苷類、頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛鈉、萬(wàn)古霉素、利福平；

新生兒腦膜炎：氨芐青霉素、氨基糖苷類、頭孢呋辛鈉、丁胺卡那霉素、頭孢曲松鈉。二、腎上腺皮質(zhì)激素：在抗生素前1~2小時(shí)開始應(yīng)用地塞米松:0.15mg/kg/次Q6h×2d以減輕快速殺菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起的損害，也有利于腦水腫的治療和退熱。三、支持治療：脫水、抗休克、止驚、營(yíng)養(yǎng)維持

四、并發(fā)癥的治療：1、硬膜下積液：少量積液不必處理積液多者可反復(fù)穿刺放液，每次不超過20~30ml少數(shù)積膿者可注入抗生素必要時(shí)進(jìn)行外科處理。2、腦室管膜炎：