導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-7

1導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI

黃琴2主要內(nèi)容Contents1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述2.血培養(yǎng)的正確采集方法

3.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防4最新指南要求導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）：

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源.實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。4導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBS；每年發(fā)生CRBSI2.5萬例

美國每年放置各類導(dǎo)管>1.5億次，中心靜脈導(dǎo)管大于500萬次，院內(nèi)血流感染超過20萬次一項薈萃分析結(jié)果顯示

2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；5CRBSI的后果CRBSI后果導(dǎo)致：住院天數(shù)增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費用：大約$40000顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率；6導(dǎo)管分類按插入血管分類：外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管按導(dǎo)管留置時間分類：臨時、短期（<10d）、長期按導(dǎo)管穿刺部位分類：

鎖骨下靜脈導(dǎo)管股靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管（PVC）經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）7導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素1中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）2醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機體；3導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；4插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。無菌操作不嚴(yán)格；5患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜?xì)胞減少、糖尿病等）；6輸液系統(tǒng)污染;7穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管8CRBSI的發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜biofilm9CRBSI的發(fā)病機制電子顯微鏡研究表明：即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；導(dǎo)管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；10CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌11導(dǎo)管相關(guān)性感染分類局灶性（外部）感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等?？砂橛谢虿话橛醒鞲腥狙鞲腥荆壕Y、心內(nèi)膜炎12CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；血培養(yǎng)陽性是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；13關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點:采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶1403060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念15關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念采血時間：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

16關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養(yǎng)每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除；17關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應(yīng)同時進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)有直接涂片報告。18關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念應(yīng)采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液

3采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過兩小時，血培養(yǎng)瓶送檢驗科放入培養(yǎng)箱前，室溫保存19已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶是否有助于提高檢出率；對于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶（提高18%）對于已治療的患者，這種差異是最顯著的…太多的患者在采集血培養(yǎng)時已開始治療（培養(yǎng)陽性提高35%）因此，最佳經(jīng)驗是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！20導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法成對血培養(yǎng)：方法：同時取兩份樣品做培養(yǎng)，一份取自導(dǎo)管的靜脈血，另一份經(jīng)皮穿刺的周圍血。結(jié)果評價：持續(xù)監(jiān)測這對血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時間，當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)陽性血培養(yǎng)的時間比周圍血培養(yǎng)陽性提早2小時以上，即確定差異時間培養(yǎng)陽性自導(dǎo)管的血培養(yǎng)菌落計數(shù)比周圍血高5—10倍預(yù)示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染具體采血流程1消毒：三部消毒法酒精，碘伏，酒精

（1）培養(yǎng)瓶消毒程序：用消毒液消毒培養(yǎng)瓶橡皮塞，待干燥后使用（2）皮膚消毒程序：用消毒液從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)5厘米以上，待消毒液揮發(fā)干燥后穿刺采血2靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種成人用注射器無菌穿刺取血后，排盡針頭內(nèi)空氣，直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭。先注入?yún)捬跖囵B(yǎng)瓶，然后注入需氧培養(yǎng)瓶，輕輕混勻以防血液凝固。也可采用負(fù)壓血培養(yǎng)瓶，減少污染2122營救導(dǎo)管和拔管●拔除導(dǎo)管的指征：通道口化膿；有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)征；真菌感染；導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化；●重新插管的指征：起始抗菌治療后，重復(fù)血培養(yǎng)陰性；系統(tǒng)抗菌療程完成+5~10天后血培養(yǎng)陰性CRBSI預(yù)防措施（二）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點。置管使用的器械、器具和輔料等須達(dá)到滅菌水平正確消毒穿刺點皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。置管時最大限度的無菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程選擇合適的靜脈置管穿刺點首選鎖骨下靜脈嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點皮膚。酒精→碘酒→酒精；自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍大于15cm；消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。穿刺操作時采用最大無菌屏障

穿刺操作時采用最大無菌屏障

置管后保持三通的清潔選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換接觸穿刺點或更換敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換穿刺點覆蓋敷貼填寫更換時間、操作人姓名保持三通的清潔

污染清潔置管后患者洗澡或擦身時，注意保護(hù)導(dǎo)管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液后及時更換嚴(yán)格保證輸注液體的無菌對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評