醫(yī)院培訓(xùn)課件：《外科圍手術(shù)期的管理》

外科圍手術(shù)期的管理

內(nèi)容概念術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理概念圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。手術(shù)的分類：按手術(shù)期限分擇期手術(shù)在一段不太長的時間內(nèi)，手術(shù)遲早，不致影響治療效果，容許術(shù)前充分準(zhǔn)備，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)條件，再選擇最有利的時機(jī)施行手術(shù)。限期手術(shù)施行手術(shù)時間雖然尚可選擇，但不宜過久延遲的手術(shù)。急診手術(shù)需在最短的時間內(nèi)迅速施行的手術(shù)。術(shù)前護(hù)理護(hù)理評估：（一）健康史1、現(xiàn)病史2、既往史：疾病史、創(chuàng)傷史、手術(shù)史、過敏、家族史、遺傳史、用藥史史、個人史術(shù)前護(hù)理護(hù)理評估：（二）用藥史抗凝劑：易致手術(shù)中出血?？咕帲号c麻醉藥一起使用，會造成如增加腎臟負(fù)擔(dān)、影響肌松藥作用等。鎮(zhèn)靜藥：易誘發(fā)低血壓而致休克。利尿藥：大量應(yīng)用致體內(nèi)鉀丟失或失衡。甾類化學(xué)物（類固醇）：有抗凝作用，可影響圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)或引起消化道出血等。術(shù)前護(hù)理身體狀況評估：（一）生理狀況（1）年齡：老年及嬰幼兒（2）營養(yǎng)：營養(yǎng)不良及肥胖（3）體液平衡（4）有無感染術(shù)前護(hù)理身體狀況評估：（二）重要器官功能1）心血管功能：嚴(yán)重高血壓、周圍血管病變貧血、低血容量2）呼吸功能：哮喘及慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等3）神經(jīng)系統(tǒng)功能：顱內(nèi)壓增高或意識障礙、癲癇、嚴(yán)重的帕金森疾病4）腎功能：腎功能不全、前列腺肥大或急性腎炎等5）肝功能：肝炎、肝硬化、血吸蟲病、飲酒，乙肝病史6）血液功能：凝血機(jī)制障礙、缺乏凝血因子，出血性疾病7）內(nèi)分泌功能：糖尿病、甲亢術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理解釋疾病及手術(shù)治療的必要性和重要性；介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后注意點；建立良好的護(hù)患關(guān)系是緩解和消除病人及家屬焦慮／恐懼的最佳方法；充分估計病人對疾病的認(rèn)識程度、對手術(shù)和社會支持系統(tǒng)的期望值，及時發(fā)現(xiàn)引起不良情緒的誘因，對癥實施心理疏導(dǎo)。術(shù)前護(hù)理家庭社會狀況評估：詢問親屬對手術(shù)的看法是否支持、關(guān)心程度經(jīng)濟(jì)承受能力。術(shù)前護(hù)理完善輔助檢查，提高手術(shù)耐受性：

血、尿、便常規(guī)出凝血功能血液生化肺功能心電圖影像學(xué)檢查手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備主要措施是戒煙、深呼吸、有效排痰法的鍛煉。胃腸道準(zhǔn)備目的是減少麻醉或手術(shù)過程中引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎，預(yù)防消化道手術(shù)中的污染手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備目的是清除皮膚上微生物預(yù)防切口感染。一般手術(shù)前一天進(jìn)行，病人應(yīng)沐浴、剪指甲，備皮的范圍要在大于預(yù)定的切口范圍，需做植皮等手術(shù)者，手術(shù)區(qū)皮膚用酒精消毒后無菌巾包扎。手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備飲食：術(shù)前12h禁食，4-6h禁飲，防術(shù)中誤吸或窒息。灌腸：1、因麻醉后肛門括約肌松馳，大便排出而污染手術(shù)區(qū)。2、增加腸蠕動，防止術(shù)后便秘。練習(xí)：床上排尿、排便。手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備：測量生命體征，詢問病人狀況，如有發(fā)熱、女性月經(jīng)來潮等，及時通知醫(yī)生。根據(jù)疾病及手術(shù)需要留置各導(dǎo)管。排尿、取下假牙、眼鏡、手表首飾等，同時要將所需物品如病歷、術(shù)中用藥、CT片等帶入手術(shù)室。準(zhǔn)備術(shù)后床單位，按麻醉、手術(shù)的需要在床邊備好術(shù)后所需用物。急診手術(shù)前：糾正休克，建立靜脈通道，處理外傷傷口，立即通知病人禁食、禁水，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，急診病人術(shù)前不作灌腸，不用瀉藥，未明確診斷者禁用止痛藥。手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)區(qū)備皮范圍頭顱：

頭部及前額手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備頸前部手術(shù)上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣。手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備腹部手術(shù)：(1)上腹部手術(shù)上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。(2)下腹部手術(shù)上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線腹股溝區(qū)及陰囊部手術(shù)，上至臍平行線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。大隱靜脈曲張手術(shù)：上平臍、下至患側(cè)整個肢體，兩側(cè)到髂嵴，剃凈陰毛。手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備血壓：高血壓控制一定程度，不要求正常血糖：術(shù)前控制血糖于5.6-11.2mmol/L皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡術(shù)后護(hù)理1、病人搬運2、翻身檢查皮膚3、測生命體征，與手術(shù)室護(hù)士交接4、給氧，心電監(jiān)護(hù)5、調(diào)節(jié)補液6、從上到下固定各種導(dǎo)管，打開腹帶檢查切口敷料術(shù)后護(hù)理7、安置好病人體位，整理床單位，蓋被保暖，放置床擋8、正確執(zhí)行醫(yī)囑9、給病人及家屬進(jìn)行宣教10、完成護(hù)理書寫術(shù)后護(hù)理(一)一般護(hù)理(二)生命體征的觀察(三)體位(四)切口護(hù)理(五)引流管護(hù)理(六)飲食(七)活動(八)靜脈補液(九)心理護(hù)理（十）常見不適的護(hù)理(一)一般護(hù)理護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人術(shù)中、術(shù)后的具體情況及出現(xiàn)不適的原因做好病人及家屬的解釋工作，并給予對癥護(hù)理；避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，做好針對性的心理疏導(dǎo)；創(chuàng)造安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保證病人有足夠的休息和睡眠，以利于早日康復(fù)。(二)生命體征的觀察1．血壓高血壓、低血壓2．體溫3．脈搏失血、失液4．呼吸(三)體位麻醉解除、血壓平穩(wěn)、無休克和昏迷者：顱腦手術(shù)：頭高腳低斜坡位腹部手術(shù)：半臥位臀部手術(shù)：俯臥/仰臥半臥位的優(yōu)點：（1）有利于呼吸，增加肺通氣（2）使腹肌松馳，減輕腹壁切口張力（3）使炎性滲出物流入盆腔，有利于有效引流，并避免形成膈下膿腫(四)切口護(hù)理觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等象?？p線拆除時間頭、面、頸部手術(shù)后3—5天拆線；胸部、上腹部、背部、臀部為7～9天；下腹部、會陰部為5～7天；四肢為10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長)，減張縫線為14天，必要時可間隔拆線。(五)引流管護(hù)理（1）熟知引流管的作用、通向，勿接錯（2）觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量（3）保持通暢，防受壓、扭曲（4）維持無菌狀態(tài)，防污染（5）掌握拔管指征、時間、方法(六)飲食非消化道手術(shù)：局部麻醉術(shù)后，術(shù)后即可進(jìn)食經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔麻醉術(shù)后6小時，病人清醒，無明顯惡心、嘔吐等不適可開始進(jìn)食消化道手術(shù)：術(shù)后48-72小時禁食，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣、胃管拔除后，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)和普食。注意監(jiān)測水電及營養(yǎng)，禁食期間補液和電解質(zhì)，必要時腸外營養(yǎng)(七)活動1、優(yōu)點：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合防止壓瘡和減少下肢靜脈血栓形成有利于腸道和膀胱功能恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留2、禁忌癥：休克、心衰、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱、因手術(shù)需限制活動的病人(七)活動3、方法：早期臥床活動：麻醉醒后（深呼吸、四肢主動活動、間歇翻身等）早期離床活動：手術(shù)后2~3日（協(xié)助、妥善固定管道、逐漸增量、不過度疲勞）

(八)靜脈補液目的在于補充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)，若禁食時間較長，需提供腸外營養(yǎng)支持，以促進(jìn)合成代謝。靜脈導(dǎo)管護(hù)理CVCPICC外周留置針

(九)心理護(hù)理

焦慮/恐懼：護(hù)理措施：心理支持(十)常見不適的護(hù)理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留疼痛術(shù)后24小時內(nèi)疼痛最為劇烈，2～3天后逐漸緩解。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。注射止痛劑前，應(yīng)評估：①疼痛的部位、性質(zhì)、強度②測量血壓，血壓偏低者止痛劑應(yīng)減量③膀胱是否充盈，病人是否已能自行解尿④有否腹脹發(fā)熱區(qū)別外科熱和感染熱護(hù)理措施：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫高熱護(hù)理（物理降溫、足夠液體；更換衣服及床單）細(xì)菌培養(yǎng)，以查找病因并作針對性處理。惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)、其他原因。麻醉作用消失后自然消失護(hù)理措施：①針對原因醫(yī)護(hù)配合處理②觀察記錄量、色、性質(zhì)③及時清除嘔吐物防止誤吸④穩(wěn)定情緒，取合適體位，頭轉(zhuǎn)一側(cè)腹部手術(shù)后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。腹脹腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻護(hù)理措施：（1）胃腸手術(shù)前后行胃腸減壓（2）鼓勵早期下床活動（3）中醫(yī)護(hù)理（4）遵醫(yī)囑肌注新斯的明（5）做好機(jī)械性腸梗阻再次手術(shù)準(zhǔn)備呃逆神經(jīng)系統(tǒng)或膈肌直接受刺激引起。護(hù)理措施：術(shù)后早期：壓迫眶上緣；抽吸胃內(nèi)積氣、積液；給與鎮(zhèn)靜或解痙藥物等上腹部術(shù)后：頑固性呃逆，要警惕膈下積液或感染的可能，作超聲檢查可明確原因。并及時處理。尿潴留與麻醉、精神緊張、不習(xí)慣臥床排尿、會陰肛門及腹部切口疼痛有關(guān)護(hù)理措施：1、做好解釋工作，消除恐懼害羞心理，術(shù)前練習(xí)臥床排尿2、術(shù)后6~8h內(nèi)尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。3、排尿困難：誘導(dǎo)排尿，失敗后導(dǎo)尿

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

出血切口感染切口裂開尿路感染肺不張深靜脈血栓形成

出血若術(shù)后早期病人出現(xiàn)低血容量性休克的各種表現(xiàn)或有大量嘔血、黑便引流管中不斷有大量血性液體流出，中心靜脈壓CVP<5cmH20，尿量<25ml/h特別在輸給足夠液體和血液后，休克征象或?qū)嶒炇抑笜?biāo)未得到改善、甚至加重或曾一轉(zhuǎn)后又惡化，都提示有出血。出血1、預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格止血2、護(hù)理：①傷口出血：加壓包扎②患肢出血：止血帶③疑有內(nèi)出血：用止血藥同時準(zhǔn)備手術(shù)④凝血功能障礙導(dǎo)致的內(nèi)出血：病因治療

切口感染

常發(fā)生于術(shù)后3～4天。原因：（1）無菌操作不嚴(yán)格（2）切口縫合差，遺留死腔、血腫、異物（3）全身營養(yǎng)差病人主訴切口疼痛加重或減輕后又加重,伴體溫升高、脈搏有力血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。切口有紅、腫、熱、痛或波動感等典型體征切口感染預(yù)防及護(hù)理（1）預(yù)防感染：無菌操作、營養(yǎng)、更換敷料、正確合理使用抗生素（2）炎癥初期：勤換敷料，有效抗生素，局部理療（3）已化膿：拆線引流，觀察引流量、性狀、顏色

切口裂開

常發(fā)生于術(shù)后1周左右原因（1）營養(yǎng)不良，組織愈合能力差（2）切口縫合技術(shù)不正確（3）切口感染（4）腹壓突然增加臨床表現(xiàn)1、完全裂開2、部分裂開切口裂開預(yù)防及護(hù)理（1）預(yù)防裂開：加強營養(yǎng)；減張縫合；適當(dāng)加壓包扎；消除腹壓增高的誘因（2）完全裂開：無菌敷料覆蓋切口，安慰病人，護(hù)送手術(shù)室重新縫合。（3）部分裂開：蝶形膠布固定切口

尿路感染

（一）原因：尿潴留（二）表現(xiàn)：急性膀胱炎（尿頻、尿急、尿痛）急性腎盂腎炎（發(fā)熱、腰痛）

尿路感染

（三）預(yù)防及護(hù)理：1、預(yù)防：防止和及時處理尿潴留2、護(hù)理：保持排尿通暢、多飲水、抗生素、留置導(dǎo)尿

肺不張

常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快，繼發(fā)感染時，體溫升高明顯，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)增加。胸部x線檢查見典型肺不張征象。

肺不張

預(yù)防及護(hù)理預(yù)防：術(shù)前鍛煉深呼吸；戒煙2周；積極治療原有支氣管炎或肺部感染；全麻拔管前吸凈分泌物，術(shù)后平臥頭側(cè)位防誤吸；鼓勵深呼吸咳嗽排痰；胸腹帶包扎松緊適度，避免限制呼吸；注意口腔衛(wèi)生；注意保暖，防呼吸道感染護(hù)理方法：排痰、化痰、吸痰、控制感染深靜脈血栓形成（一）原因1、術(shù)后長期臥床，活動少血液緩慢2、多次下肢靜脈穿刺輸注高滲液或刺激