甲狀腺疾病病人的護(hù)理

甲狀腺疾病甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g

甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動(dòng)亦喪失意義甲狀腺腫塊判定甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無名V）甲狀旁腺：及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。甲狀腺血管神經(jīng)喉返N：聲帶運(yùn)動(dòng)喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張甲狀腺神經(jīng)甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行與甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化。，甲狀腺生理調(diào)節(jié)

下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸

甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓負(fù)反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動(dòng)，妊娠，生長(zhǎng)發(fā)育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③缺碘病因1攝入碘缺乏：地方性~2需要量增加：生理性~3合成和分泌障礙病因分類1地方性~2散發(fā)性~3生理性~4先天性~單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）發(fā)病機(jī)理1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、T3/T4↑2散發(fā)性：TSH↑對(duì)TSH敏感性↑TSH類似物其他生長(zhǎng)因子3生理性：T3、T4合成相對(duì)↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）病理生理彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊腫纖維化鈣化病理(代償性）彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊腫纖維化鈣化臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫大：彌漫性→結(jié)節(jié)性2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)霍納綜合癥hornersyndrome3繼發(fā)甲亢：Plummer病4惡變：發(fā)生率4~17%預(yù)防

去除病因：加碘鹽青春、妊娠期女性多食富含碘的食物治療原則1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜等2地方性~和散發(fā)性~：補(bǔ)碘：適于地方性~TSH抑制治療：L-T4131I治療手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活2出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3胸骨后甲狀腺腫4繼發(fā)甲亢5可疑惡變6影響美觀甲狀腺功能亢進(jìn)

(hyperthyroidism)(一)甲亢分類：

１、原發(fā)性甲亢—最常見，指甲狀腺腫大的同時(shí)出現(xiàn)亢進(jìn)癥狀，多見于２０—４０歲，腺體彌漫增大伴凸眼，又稱凸眼性甲狀腺腫，又稱Ｇrave病.

２、繼發(fā)性甲亢—較少見，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。多見于４０多歲以上，無凸眼，易心肌損害。

３、高功能腺瘤—少見，腺體內(nèi)自主性高功能腺瘤(二)診斷

１、臨床表現(xiàn)：①全身高代謝：易熱、多汗、食欲亢進(jìn)，消瘦。②精神、神經(jīng)：性情急躁，易激動(dòng)，失眠，兩手顫動(dòng)。③心血管：心悸，脈快（常＞１００次/分休息睡眠仍快為特點(diǎn)），脈壓大，心輸出量增加大于需要量。④內(nèi)分泌：紊亂（女性月經(jīng)失調(diào)，男性乳房發(fā)育）⑤甲狀腺腫大，突眼征。突眼征眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時(shí)上瞼遲落向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良輔助檢查

1BMR測(cè)定：脈率＋脈壓差－111正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測(cè)定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測(cè)定：↑BMR測(cè)定注意事項(xiàng)1、必須在清晨、空腹、安靜的狀態(tài)下測(cè)定2、需連續(xù)測(cè)量3～7天3、午夜前禁食4、禁煙、酒、濃茶、咖啡等興奮性物質(zhì)5、測(cè)量時(shí)無精神緊張、興奮6、周圍無噪音，安靜7、室溫控制在18～20攝氏度甲亢的外科治療

指證：1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3壓迫癥狀4胸骨后甲狀腺腫5內(nèi)科治療半年以上無效者或復(fù)發(fā)者6懷疑惡變者早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

甲亢的外科治療

禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者甲亢的外科治療方法：甲狀腺大部切除術(shù)（保留拇指大?。┬Ч?0～95％可痊愈，死亡率<1％，約4～5％病人可復(fù)發(fā)，有一定并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、心理狀態(tài)的估計(jì)2、社會(huì)生活環(huán)境的估計(jì)3、身體狀況的估計(jì)4、術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)★甲狀腺大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥1、呼吸困難和窒息2、聲音嘶啞、失音3、誤咽、音調(diào)降低4、甲狀腺危象5、手足抽搐術(shù)前護(hù)理體重監(jiān)測(cè)每日測(cè)量體重，評(píng)估病人體重的變化。飲食護(hù)理為滿足機(jī)體代謝亢進(jìn)的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點(diǎn)心。每日飲水2000-3000ml。禁止攝人刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等。藥物準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理★甲狀腺手術(shù)術(shù)前藥物準(zhǔn)備充分的藥物準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。給藥目的是降低BMR，減輕甲狀腺腫大與充血硫氧嘧啶類藥物＋碘劑的服用：機(jī)理用法：3滴tid～16滴tidβ－受體阻斷劑：心得安的運(yùn)用★甲狀腺手術(shù)術(shù)前藥物準(zhǔn)備控制標(biāo)準(zhǔn)：

情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定＜９０次／分，基礎(chǔ)代謝率＜２０％。，腺體縮小變硬。術(shù)前護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：相關(guān)檢查（頸部B超）、心肺功能檢查、BMR、T3、T4喉鏡的觀察手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備及體位的準(zhǔn)備：練習(xí)頸過伸位術(shù)后護(hù)理1、體位：血壓平穩(wěn)后半臥位2、傷口引流的護(hù)理3、病情觀察：生命體征、傷口情況、頸部有無腫脹、發(fā)音等4、飲食5、藥物：繼續(xù)服用碘劑：16滴tid～3滴tid★術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

術(shù)后呼吸困難和窒息最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。原因及預(yù)防：①切口內(nèi)出血：結(jié)扎線脫落—雙重結(jié)扎。腺體切面出血—嚴(yán)密縫合。頸前肌群—交叉Ｕ型縫合。②喉頭水腫：手術(shù)操作創(chuàng)傷及氣管插管—輕柔操作。③氣管塌陷：長(zhǎng)期壓迫，氣管軟化—?dú)夤軕业?。④雙喉返神經(jīng)損傷：術(shù)中損傷—避免雙側(cè)全切，不必結(jié)扎下動(dòng)脈。表現(xiàn)及處理：進(jìn)行性呼吸困難，煩燥，紫紺，窒息。立即切開縫線，清除積血，如仍無改善，立即氣管切開。因此，術(shù)后床邊常規(guī)備氣管切開包。神經(jīng)損傷（喉上、喉返神經(jīng)）

原因：暫時(shí)性：術(shù)中鉗夾、牽拉或血腫壓迫永久性：神經(jīng)的損傷臨床表現(xiàn)：喉返神經(jīng)：?jiǎn)蝹?cè)聲音嘶啞；雙側(cè)失音喉上神經(jīng)：飲水嗆咳、誤咽；音調(diào)降低觀察、處理：促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物、協(xié)助坐起進(jìn)食或進(jìn)半流、半固體的飲食甲狀腺危象原因：不明，可能為腎上腺功能不足。術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲亢癥狀未控制，術(shù)中甲狀腺素大量釋放。表現(xiàn)：發(fā)生于術(shù)后１２－３６小時(shí)內(nèi)。高熱，脈快（＞１２０次/分），煩燥→譫妄→昏迷，常伴嘔吐，水瀉。處置：１、降低甲狀腺素水平—立即應(yīng)用碘劑。2、提高應(yīng)激能力—?dú)浠傻乃伞?、鎮(zhèn)靜—魯米那納。4、緩脈—心得安。５、降溫—物理，藥物降溫。６、補(bǔ)能—吸氧，輸糖。７、抗心衰—強(qiáng)心藥物。手足抽搐

多于術(shù)后１－３天出現(xiàn)，２－３周代償消失。輕—手足麻木，重者—喉、膈肌痙攣。原因：甲旁腺切除（>2)或損傷血運(yùn)(多），致低血鈣。多為暫時(shí)性。每次發(fā)作１０－２０分鐘或更長(zhǎng)。預(yù)防：切除腺體時(shí)保證腺體背面的完整。術(shù)后常規(guī)查標(biāo)本（與脂肪鑒別），如切除薄片置入胸乳肌。處置：補(bǔ)鈣，靜脈—發(fā)作時(shí)。口服—輕者。Ｄ3—重者，５－１０萬單位，肌注。二氫速固醇—

健康教育指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持精神愉快、心境平和。講解甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和預(yù)防辦法。健康教育指導(dǎo)術(shù)后病人早期下床活動(dòng)