大病歷標(biāo)準(zhǔn)模板

大病歷標(biāo)準(zhǔn)模板患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[男/女]年齡：[患者年齡]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異/喪偶]職業(yè)：[患者職業(yè)]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]家庭住址：[患者家庭住址]入院日期：[入院日期]入院診斷：[入院診斷]主訴：[患者主訴]現(xiàn)病史患者因[主訴癥狀]于[入院日期]來我院就診?；颊咦允鯷主訴癥狀]開始于[時間]，持續(xù)[時間]，[加重/減輕]情況為[具體描述]。患者曾于[時間]在[醫(yī)院名稱]就診，診斷結(jié)果為[診斷結(jié)果]，治療方案為[治療方案]，療效[顯著/一般/無效]?；颊叻裾J(rèn)[過敏史/手術(shù)史/家族遺傳病史]。既往史患者[有/無]高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史?；颊遊有/無]手術(shù)史，手術(shù)名稱為[手術(shù)名稱]，手術(shù)時間為[手術(shù)時間]，術(shù)后恢復(fù)情況為[良好/一般/較差]?；颊遊有/無]過敏史，過敏原為[過敏原]。體格檢查體溫：[體溫]℃脈搏：[脈搏]次/分鐘呼吸：[呼吸]次/分鐘血壓：[血壓]mmHg神志：[清醒/嗜睡/昏迷]面色：[紅潤/蒼白/黃染]皮膚：[干燥/濕潤/無異常]淋巴結(jié)：[無腫大/有腫大，具體描述]頭頸部：[無異常/有異常，具體描述]胸部：[無異常/有異常，具體描述]腹部：[無異常/有異常，具體描述]四肢：[無異常/有異常，具體描述]神經(jīng)系統(tǒng)：[無異常/有異常，具體描述]輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]影像學(xué)檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]心電圖：[具體檢查結(jié)果]其他檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，初步診斷為[初步診斷]。治療方案1.[具體治療方案]2.[具體治療方案]3.[具體治療方案]醫(yī)囑1.[具體醫(yī)囑]2.[具體醫(yī)囑]3.[具體醫(yī)囑]注意事項(xiàng)1.[具體注意事項(xiàng)]2.[具體注意事項(xiàng)]3.[具體注意事項(xiàng)]隨訪計劃患者需于[時間]來院復(fù)診，進(jìn)行[具體檢查項(xiàng)目]。備注[其他需要記錄的信息]患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[男/女]年齡：[患者年齡]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異/喪偶]職業(yè)：[患者職業(yè)]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]家庭住址：[患者家庭住址]入院日期：[入院日期]入院診斷：[入院診斷]主訴：[患者主訴]現(xiàn)病史患者因[主訴癥狀]于[入院日期]來我院就診?；颊咦允鯷主訴癥狀]開始于[時間]，持續(xù)[時間]，[加重/減輕]情況為[具體描述]?；颊咴赱時間]在[醫(yī)院名稱]就診，診斷結(jié)果為[診斷結(jié)果]，治療方案為[治療方案]，療效[顯著/一般/無效]?；颊叻裾J(rèn)[過敏史/手術(shù)史/家族遺傳病史]。既往史患者[有/無]高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史?；颊遊有/無]手術(shù)史，手術(shù)名稱為[手術(shù)名稱]，手術(shù)時間為[手術(shù)時間]，術(shù)后恢復(fù)情況為[良好/一般/較差]。患者[有/無]過敏史，過敏原為[過敏原]。體格檢查體溫：[體溫]℃脈搏：[脈搏]次/分鐘呼吸：[呼吸]次/分鐘血壓：[血壓]mmHg神志：[清醒/嗜睡/昏迷]面色：[紅潤/蒼白/黃染]皮膚：[干燥/濕潤/無異常]淋巴結(jié)：[無腫大/有腫大，具體描述]頭頸部：[無異常/有異常，具體描述]胸部：[無異常/有異常，具體描述]腹部：[無異常/有異常，具體描述]四肢：[無異常/有異常，具體描述]神經(jīng)系統(tǒng)：[無異常/有異常，具體描述]輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]影像學(xué)檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]心電圖：[具體檢查結(jié)果]其他檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，初步診斷為[初步診斷]。治療方案1.[具體治療方案]2.[具體治療方案]3.[具體治療方案]醫(yī)囑1.[具體醫(yī)囑]2.[具體醫(yī)囑]3.[具體醫(yī)囑]注意事項(xiàng)1.[具體注意事項(xiàng)]2.[具體注意事項(xiàng)]3.[具體注意事項(xiàng)]隨訪計劃患者需于[時間]來院復(fù)診，進(jìn)行[具體檢查項(xiàng)目]。備注[其他需要記錄的信息]患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[男/女]年齡：[患者年齡]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異/喪偶]職業(yè)：[患者職業(yè)]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]家庭住址：[患者家庭住址]入院日期：[入院日期]入院診斷：[入院診斷]主訴：[患者主訴]現(xiàn)病史患者因[主訴癥狀]于[入院日期]來我院就診?；颊咦允鯷主訴癥狀]開始于[時間]，持續(xù)[時間]，[加重/減輕]情況為[具體描述]。患者曾于[時間]在[醫(yī)院名稱]就診，診斷結(jié)果為[診斷結(jié)果]，治療方案為[治療方案]，療效[顯著/一般/無效]?；颊叻裾J(rèn)[過敏史/手術(shù)史/家族遺傳病史]。既往史患者[有/無]高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史?；颊遊有/無]手術(shù)史，手術(shù)名稱為[手術(shù)名稱]，手術(shù)時間為[手術(shù)時間]，術(shù)后恢復(fù)情況為[良好/一般/較差]。患者[有/無]過敏史，過敏原為[過敏原]。體格檢查體溫：[體溫]℃脈搏：[脈搏]次/分鐘呼吸：[呼吸]次/分鐘血壓：[血壓]mmHg神志：[清醒/嗜睡/昏迷]面色：[紅潤/蒼白/黃染]皮膚：[干燥/濕潤/無異常]淋巴結(jié)：[無腫大/有腫大，具體描述]頭頸部：[無異常/有異常，具體描述]胸部：[無異常/有異常，具體描述]腹部：[無異常/有異常，具體描述]四肢：[無異常/有異常，具體描述]神經(jīng)系統(tǒng)：[無異常/有異常，具體描述]輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]影像學(xué)檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]心電圖：[具體檢查結(jié)果]其他檢查：[具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果]初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，初步診斷為[初步診斷]。治療方案1.[具體治療方案]2.[具體治療方案