分期醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

分期醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同編號：__________

甲方（以下簡稱“提供方”）：__________醫(yī)療機構(gòu)

乙方（以下簡稱“接受方”）：__________患者/患者法定代理人

鑒于：

1.提供方是一家合法成立并運營的醫(yī)療機構(gòu)，具備為患者提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。

2.接受方因身體健康需要，希望建立一種分期支付醫(yī)療費用的合作方式，以便獲得及時、有效的醫(yī)療服務(wù)。

3.雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，就分期醫(yī)療服務(wù)達成以下協(xié)議。

一、合同目的

本合同旨在明確雙方在分期醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保接受方在合理期限內(nèi)以分期支付方式完成醫(yī)療費用的支付，同時享受提供方提供的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

二、簽訂背景

鑒于當(dāng)前醫(yī)療市場的需求及接受方的實際經(jīng)濟狀況，為減輕接受方一次性支付醫(yī)療費用的壓力，同時確保提供方能及時收回醫(yī)療服務(wù)成本，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成以下分期醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

本協(xié)議簽訂背景系基于雙方真實意愿，遵循國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)相關(guān)規(guī)定，旨在為患者提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)雙方共贏。

雙方特此聲明，簽訂本協(xié)議前，已充分了解并認可協(xié)議內(nèi)容，自愿承擔(dān)相應(yīng)權(quán)利義務(wù)。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

主要條款：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.提供方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)標準和接受方的實際需求，向接受方提供符合國家規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

2.服務(wù)內(nèi)容包括但不限于診斷、治療、手術(shù)、康復(fù)、護理等與接受方病情相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。

二、質(zhì)量標準

1.提供方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，遵守醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量標準和操作規(guī)程。

2.提供方應(yīng)采取必要措施，防止醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生，保障接受方的合法權(quán)益。

三、價格支付

1.雙方根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時長等因素，協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的總費用。

2.接受方應(yīng)按照本協(xié)議約定的分期支付方式，按時足額支付醫(yī)療費用。

3.如遇醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，雙方應(yīng)友好協(xié)商，按照新的價格標準執(zhí)行。

四、分期支付

1.接受方在本協(xié)議簽訂后，按照約定的分期支付計劃，每期按時支付醫(yī)療費用。

2.如接受方未按約定時間支付醫(yī)療費用，提供方有權(quán)采取必要措施，包括但不限于暫停提供醫(yī)療服務(wù)、要求支付逾期費用等。

五、保密條款

1.雙方在簽訂和履行本協(xié)議過程中，應(yīng)對涉及的醫(yī)療信息、個人隱私等予以嚴格保密。

2.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息。

六、違約責(zé)任

1.如提供方違反本協(xié)議約定，未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)量問題，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.如接受方違反本協(xié)議約定，未按約定支付醫(yī)療費用，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

八、其他

1.本協(xié)議的修改、補充必須采用書面形式，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商，簽訂補充協(xié)議。

3.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

雙方權(quán)利與義務(wù)的進一步詳細說明：

一、提供方的權(quán)利與義務(wù)

1.權(quán)利

（1）按照本協(xié)議約定，收取接受方支付的醫(yī)療費用。

（2）要求接受方遵守醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)定，配合醫(yī)療工作的開展。

（3）在必要時，對接受方的病歷資料進行查閱和使用，以提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

2.義務(wù)

（1）為接受方提供專業(yè)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全。

（2）尊重接受方的隱私權(quán)，對患者的個人信息予以保密。

（3）及時向接受方解釋病情、治療方案及可能的風(fēng)險，獲取患者的知情同意。

（4）對接受方在醫(yī)療服務(wù)過程中提出的合理要求給予滿足，提供良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。

二、接受方的權(quán)利與義務(wù)

1.權(quán)利

（1）按照本協(xié)議約定，獲得提供方提供的醫(yī)療服務(wù)。

（2）在醫(yī)療服務(wù)過程中，了解自己的病情、治療方案及可能的風(fēng)險。

（3）對提供方的醫(yī)療服務(wù)提出建議和意見，要求提供方改進服務(wù)。

（4）在合同約定的范圍內(nèi)，享有分期支付醫(yī)療費用的權(quán)利。

2.義務(wù)

（1）遵守醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)定，配合提供方完成醫(yī)療工作。

（2）如實向提供方反映自己的病情和需求，不得隱瞞或提供虛假信息。

（3）按照本協(xié)議約定的分期支付計劃，按時足額支付醫(yī)療費用。

（4）在醫(yī)療服務(wù)過程中，尊重醫(yī)護人員，不得無理取鬧，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、合作方式

1.雙方應(yīng)本著平等、自愿、公平、誠信的原則，共同履行本協(xié)議。

2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方應(yīng)保持良好的溝通，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進行。

3.雙方應(yīng)共同關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的進展，及時解決存在的問題，確保合同目的的實現(xiàn)。

4.在合同執(zhí)行過程中，如遇到不可抗力等因素導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方應(yīng)友好協(xié)商，尋求解決方案。

合同有效期限、變更、終止條件等詳細說明：

一、合同有效期限

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年，自協(xié)議生效之日起計算。

2.在本協(xié)議有效期內(nèi)，雙方應(yīng)嚴格按照本協(xié)議的約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。

二、終止條件

1.雙方在合同有效期內(nèi)，如一方明確表示不再繼續(xù)履行本協(xié)議，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以提前終止本協(xié)議。

2.如一方嚴重違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)，另一方有權(quán)立即終止本協(xié)議。

3.發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致協(xié)議無法履行，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以終止本協(xié)議。

三、合同的變更

1.雙方在合同有效期內(nèi)，如需變更本協(xié)議的內(nèi)容，應(yīng)采用書面形式，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

2.變更協(xié)議的內(nèi)容，不得與本協(xié)議的原有條款相抵觸，且應(yīng)遵循公平、合理的原則。

四、合同的解除

1.在合同有效期內(nèi)，如發(fā)生以下情況之一，雙方均有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。

（2）一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他解除情形。

2.解除協(xié)議的一方，應(yīng)書面通知對方，并說明解除原因。

五、爭議解決機制

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

3.訴訟過程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的其余條款，除非爭議事項涉及本協(xié)議的履行。

六、法律適用和管轄法院

1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決，均適用中華人民共和國法律。

2.雙方同意，如發(fā)生爭議，提交合同簽訂地人民法院管轄。

七、合同效力

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

3.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，在合同有效期內(nèi)對雙方具有法律約束力。

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雙方確認已充分閱讀、理解并同意本協(xié)議的全部內(nèi)容，特此簽字蓋章，以昭信守。

甲方（提供方）：__________醫(yī)療機構(gòu)

乙方（接受方）：__________患者/患