興奮狀態(tài)的急診處理

第一章

興奮狀態(tài)的急診處理CONTENTS

01病因與發(fā)病機制02診斷03治療01.病因與發(fā)病機制第二節(jié)興奮狀態(tài)表現(xiàn)為精神活動增強、動作和/或言語明顯增多患者常因缺乏自我保護意識易自傷，或擾亂他人長時間處于該狀態(tài)可因體力消耗、飲食睡眠減少出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂乃至全身衰竭送來急診時病情往往較重。一、概述二、常見類型協(xié)調(diào)性精神運動性興奮特點：言語和動作增多與思維、情感活動亢奮一致，且與環(huán)境保持聯(lián)系、基本協(xié)調(diào)，活動增多有目的且可理解。常見情況：多見于躁狂發(fā)作和應(yīng)激相關(guān)精神障礙，在幻覺或妄想影響下也可短暫出現(xiàn)，常伴有沖動性。不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮特點：動作和言語增加與思維和情感不一致，動作和言語單調(diào)、雜亂，缺乏目的和意義，令人費解，整個精神活動不協(xié)調(diào)。典型表現(xiàn)：精神分裂癥的緊張型和青春型出現(xiàn)的興奮狀態(tài)為此類典型，譫妄狀態(tài)也可出現(xiàn)，且常有明顯意識障礙。三、病因機制總體情況興奮狀態(tài)見于多種精神疾病其病因與發(fā)病機制因疾病性質(zhì)和類型不同而各異功能精神障礙病因與發(fā)病機制不甚明確重點關(guān)注器質(zhì)性和中毒性精障障礙。三、病因機制涉及的常見精神疾病精神分裂癥：多見于緊張型、青春型和偏執(zhí)型。心境障礙（情感性精神障礙）：主要見于躁狂發(fā)作。應(yīng)激相關(guān)障礙：主要見于急性應(yīng)激障礙，如急性應(yīng)激性精神病。分離性障礙：主要見于癔癥性情感爆發(fā)。人格障礙：可見于反社會性人格、沖動性人格、表演性人格。精神發(fā)育遲滯：見于沖動性興奮和類躁狂發(fā)作。癲癇性精神障礙：見于癲癇性意識朦朧狀態(tài)和精神運動性發(fā)作。軀體疾病、中毒或腦器質(zhì)性疾?。阂娪谄髻|(zhì)性譫妄狀態(tài)和類躁狂發(fā)作。02.診斷第二節(jié)一、分裂癥的興奮狀態(tài)緊張型特點：運動性興奮：以突然發(fā)生的運動性興奮為特點，可在木僵基礎(chǔ)上突然起床、毀壞物品、攻擊他人、無目的室內(nèi)徘徊、原地踏步等，動作怪異且可有作態(tài)。言語表現(xiàn)：言語內(nèi)容單調(diào)、刻板、聯(lián)想散漫，會出現(xiàn)模仿動作和模仿言語。持續(xù)時間與交替情況：興奮一般持續(xù)時間較短，可自發(fā)緩解，常與木僵狀態(tài)交替出現(xiàn)。診斷：根據(jù)癥狀表現(xiàn)，尤其是興奮狀態(tài)前后出現(xiàn)木僵狀態(tài)，診斷緊張性興奮通常不難。一、分裂癥的興奮狀態(tài)青春型特點：言語與思維：言語增多，內(nèi)容凌亂，有明顯的思維破裂。情感表現(xiàn)：情感喜怒無常、變化莫測。行為舉止：表情做作、扮鬼臉，行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動。本能活動（性欲、食欲）亢進，還可能有意向倒錯，如吃臟東西和大小便等，可有片斷幻覺和妄想。診斷：由于不協(xié)調(diào)精神運動性興奮伴有比較典型的分裂癥癥狀，所以診斷多不困難。一、分裂癥的興奮狀態(tài)偏執(zhí)型特點：受幻覺妄想影響：受幻覺（尤其是聽幻覺，如聽到辱罵、批評等）或妄想影響，會因之而出現(xiàn)興奮狀態(tài)。興奮表現(xiàn)：可能高聲回駁對方，甚至卷袖頓足、又跳又叫地對空大罵，情緒十分激動，興奮狀態(tài)一般隨幻聽出現(xiàn)而呈陣發(fā)性。診斷輔助：觀察患者當(dāng)時表現(xiàn)可推測其與幻覺對罵，待患者安靜后詢問其幻覺體驗，有助于診斷。一、分裂癥的興奮狀態(tài)青春型特點：言語與思維：言語增多，內(nèi)容凌亂，有明顯的思維破裂。情感表現(xiàn)：情感喜怒無常、變化莫測。行為舉止：表情做作、扮鬼臉，行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動。本能活動（性欲、食欲）亢進，還可能有意向倒錯，如吃臟東西和大小便等，可有片斷幻覺和妄想。診斷：由于不協(xié)調(diào)精神運動性興奮伴有比較典型的分裂癥癥狀，所以診斷多不困難。二、心境障礙的興奮狀態(tài)具體表現(xiàn)心境障礙中的躁狂發(fā)作多呈現(xiàn)為協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，即躁狂三聯(lián)征：情感高漲患者能體驗到強烈且持久的喜悅與興奮，面部常洋溢著歡樂之情。不過也有少數(shù)患者憤怒情緒多于歡樂情緒。聯(lián)想加速患者會感受到思維速度顯著加快，從而表現(xiàn)為話特別多，滔滔不絕。嚴重情況下，因思維聯(lián)想過快，患者難以將全部想法完整表達出來，甚至?xí)霈F(xiàn)語不成句的情況，易被誤認成思維破裂。動作增多患者整天處于忙碌狀態(tài)，做事常常有頭無尾。嚴重時會日夜不停地活動，又說又唱又跳，連坐定進食都做不到。二、心境障礙的興奮狀態(tài)診斷要點若患者具有上述典型的躁狂三聯(lián)征表現(xiàn)，診斷躁狂發(fā)作導(dǎo)致的興奮狀態(tài)通常并不困難。倘若病史中存在過類似發(fā)作情況或者有抑郁發(fā)作記錄，并且間歇期表現(xiàn)正常，那么就更加能夠支持躁狂性興奮的診斷。三、急性應(yīng)激障礙的興奮狀態(tài)發(fā)病因素在急劇而強烈的精神刺激下迅速起病，引發(fā)興奮狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)精神運動性興奮表現(xiàn)為強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為具有一定盲目性。言語內(nèi)容言語內(nèi)容多與精神因素或本人經(jīng)歷相關(guān)，較易理解。類似躁狂癥狀有時會出現(xiàn)興奮話多、易激惹、自我評價過高等類似躁狂的癥狀，但區(qū)別于躁狂癥患者：缺乏躁狂癥患者的思維奔逸、隨境轉(zhuǎn)移和音聯(lián)、意聯(lián)等典型表現(xiàn)。三、急性應(yīng)激障礙的興奮狀態(tài)持續(xù)時間持續(xù)時間不長，一般為數(shù)小時至一周。診斷情況根據(jù)患者的發(fā)病過程及臨床特點，診斷急性應(yīng)激障礙的興奮狀態(tài)通常并不困難。四、分離性障礙的興奮狀態(tài)（癔癥）發(fā)病機制分離性障礙中的“情感爆發(fā)”常呈現(xiàn)興奮狀態(tài)，一般在精神刺激后發(fā)病，且患者常具有表演性人格基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)情緒與行為表現(xiàn)表現(xiàn)為又哭又笑、又吵又鬧，以夸張表演的姿態(tài)訴說委屈和憤慨，帶有盡力發(fā)泄的特征。部分患者精神運動性興奮較為劇烈，會大發(fā)雷霆、嚎啕痛哭，甚至捶胸頓足、撕衣毀物、在地上打滾、以頭撞墻或做出自殺姿態(tài)。持續(xù)時間這類興奮狀態(tài)一般持續(xù)1-2小時，有時也會徹夜吵鬧。四、分離性障礙的興奮狀態(tài)（癔癥）診斷要點癥狀的表演性和情感發(fā)泄特點有助于癔癥的診斷。由于癔癥樣表現(xiàn)可能出現(xiàn)在多種疾病中，甚至包括腦器質(zhì)性疾病，所以需要進行相應(yīng)檢查，以排除其他疾病引起的癔癥樣發(fā)作，從而準(zhǔn)確診斷分離性障礙導(dǎo)致的興奮狀態(tài)。五、人格障礙的興奮狀態(tài)人格障礙診斷要點時間跨度：開始于成年早期甚至更早，持續(xù)到成年或終生。個性特征偏離：明顯偏離正常，體現(xiàn)在多個方面，如情感不穩(wěn)、行為或情感控制不佳，還可有特殊感知和思維方式。行為模式與適應(yīng)：形成特有行為模式，對環(huán)境適應(yīng)不良，顯著影響人際關(guān)系。自我認知不足：對自身特殊行為模式認識不足，即便反復(fù)出現(xiàn)不良后果，也不能自行糾正。五、人格障礙的興奮狀態(tài)易發(fā)生興奮狀態(tài)的人格障礙及特點反社會性人格障礙特點：行為不符合社會規(guī)范，缺乏自我約束，放縱自我，對人冷酷無情。經(jīng)常違法亂紀，行為具沖動性，會發(fā)生斗毆傷人行為。事后雖承認錯誤，但缺乏罪責(zé)感，故而屢教屢犯。。五、人格障礙的興奮狀態(tài)易發(fā)生興奮狀態(tài)的人格障礙及特點沖動性人格障礙特點：不能控制自身情感沖動，會突然暴怒甚至實施暴行。輕者口角、吵罵，重者毀壞家具財物、毆斗傷人。事后后悔，但下次仍會同樣沖動。與反社會性人格障礙不同在于平時無不符合社會規(guī)范的行為。五、人格障礙的興奮狀態(tài)表演性人格障礙沖動性人格障礙特點：多為女性，過分感情用事或言行夸張，以吸引他人注意。追求以自己為中心的活動，需要他人關(guān)注，常對人指手畫腳。情感表達富于自我表演性、戲劇性、夸張性，情緒多變，一會兒發(fā)怒，一會兒絕望，一會兒吵鬧不休，一會兒揚言自殺，且常文過飾非。六、精神發(fā)育遲滯的興奮狀態(tài)精神發(fā)育遲滯概述在大腦發(fā)育過程中（通常18歲之前）因各種有害因素致使精神功能發(fā)育不全或受阻，智力較同齡人落后。興奮狀態(tài)表現(xiàn)沖動性興奮這類患者自我控制能力不足，易在被他人激怒時出現(xiàn)沖動性興奮，表現(xiàn)為毀物、自傷或傷人等，伴有顯著行為障礙時更為突出。此類興奮狀態(tài)持續(xù)時間較短，一般十幾分鐘至幾十分鐘便可平息。類躁狂樣癥狀部分患者可出現(xiàn)類躁狂樣癥狀，如情緒高漲（欣快），動作和言語增多，但這些表現(xiàn)比較單調(diào)，缺乏感染力，且可能伴有破壞行為。六、精神發(fā)育遲滯的興奮狀態(tài)診斷輔助依據(jù)親屬介紹的發(fā)育史：親屬，尤其是父母介紹的發(fā)育史，有助于判斷患者的智能發(fā)育水平。在校表現(xiàn)及學(xué)科成績：在校表現(xiàn)及學(xué)科成績對診斷也很有幫助。智力測驗：通過智力測驗?zāi)茌^客觀地反映患者的智商，從而為診斷精神發(fā)育遲滯及其興奮狀態(tài)提供重要參考依據(jù)。七、癲癇所致精神障礙的興奮狀態(tài)意識朦朧狀態(tài)發(fā)作表現(xiàn)：部分患者癲癇發(fā)作后出現(xiàn)意識朦朧狀態(tài)，也有患者僅表現(xiàn)為此狀態(tài)發(fā)作而無抽搐。在該狀態(tài)下，患者會出現(xiàn)恐懼或憤怒表情，行為紊亂且缺乏目的性，甚至?xí)袀藲?、行兇等殘暴行為。這種狀態(tài)持續(xù)時間為幾分鐘至數(shù)十分鐘不等，中止較為突然。檢查與遺忘情況：檢查可發(fā)現(xiàn)患者發(fā)作期間有明顯意識障礙，清醒后大多會遺忘發(fā)作中的情況。診斷依據(jù)：癲癇病史、腦電圖異常（尤其是癇性活動波）有助于診斷此狀態(tài)下的興奮狀態(tài)。七、癲癇所致精神障礙的興奮狀態(tài)精神運動性發(fā)作（復(fù)雜部分性發(fā)作）發(fā)作表現(xiàn)：多由顳葉病變引起，發(fā)作時除意識障礙外，還會出現(xiàn)運動行為的異常，同樣可能出現(xiàn)傷人、毀物及行兇等殘暴行為。診斷依據(jù)：依賴癲癇發(fā)作史和腦電圖檢查來診斷此發(fā)作類型下的興奮狀態(tài)。八、大腦與軀體疾病、中毒所致興奮狀態(tài)譫妄狀態(tài)表現(xiàn)：患者常有精神運動性興奮表現(xiàn)。診斷依據(jù)：其診斷和鑒別詳見本章“第2節(jié)譫妄狀態(tài)”內(nèi)容。類躁狂狀態(tài)表現(xiàn)：患者表現(xiàn)出情緒高、話多、活動明顯增多，但相較于功能性躁狂患者，精力沒那么旺盛。器質(zhì)性興奮大多呈陣發(fā)性發(fā)作，容易疲勞，情緒呈欣快狀態(tài)，且感染力相對較少。診斷依據(jù)：主要依靠病史、詳細的體格檢查、實驗室檢查以及某些特殊檢查來做出診斷。03.治療第二節(jié)一、藥物治療苯二氮?類藥藥物及用法：可口服地西泮5-10mg。高效苯二氮?類如氯硝西泮（口服2-4mg，嚴重興奮時可肌內(nèi)注射2mg）、勞拉西泮（2-4mg，口服或肌內(nèi)注射）效果較好。適用情況：適用于不嚴重的興奮狀態(tài)，如癔癥性情感爆發(fā)、急性應(yīng)激性興奮，也可用于軀體疾病、中毒或腦器質(zhì)性疾病出現(xiàn)的興奮狀態(tài)，或不宜用抗精神病藥的患者。注意事項：一般短期使用，長期使用需注意藥物依賴和成癮性。與抗精神病藥合用可減少抗精神病藥用量。一、藥物治療抗精神病藥藥物及用法：非典型抗精神病藥物如喹硫平（初次劑量50-100mg）、奧氮平（初次劑量2.5-5mg），可口服給藥，有較強鎮(zhèn)靜作用，可視病情逐步增大劑量。嚴重興奮狀態(tài)可注射給藥，如氯丙嗪25-50mg肌內(nèi)注射（每2小時可追加1次），氟哌啶醇5-20mg肌內(nèi)注射（每天總量不超過60mg）。興奮程度較重者可采用靜脈給藥，如氯丙嗪100mg或氟哌啶醇10-20mg加入200ml液體中靜脈滴注，起初滴入速度稍快，待患者安靜后減慢速度維持安靜狀態(tài)。適用情況：用于需要較強鎮(zhèn)靜作用的興奮狀態(tài)。一、藥物治療無抽搐電療（電休克治療）療效特點：有明顯控制興奮作用，常一次電療就見效，但需維持治療8至12次以鞏固療效。適用情況：一般只適于控制精神分裂癥和躁狂發(fā)作的嚴重興奮狀態(tài)。后續(xù)處理：電療后再肌內(nèi)注射氟哌啶醇10-20mg或氯丙嗪25-50mg，效果更好。實施地點：由于治療特殊性，通常需在精神?？漆t(yī)院實施。二、對因治療精神分裂癥和躁狂癥的興奮需用抗精神病藥物。輕者：口服藥物。較重者：肌內(nèi)注射給藥。十分嚴重者：靜脈給藥或加用無抽搐電療。癔癥性和反應(yīng)性興奮狀態(tài)首選口服高效苯二氮?類藥物?？刂撇涣紩r：可用小劑量抗精神病藥，如喹硫平25-50mg，或奧氮平2.5-5mg；必要時肌內(nèi)注射氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5mg。二、對因治療人格障礙的興奮輕者：無需藥物處理。重者：口服高效苯二氮?類藥物，發(fā)作過后給予心理治療。精神發(fā)育遲滯的沖動性興奮可按人格障礙處理。若出現(xiàn)類躁狂發(fā)作：給予小劑量抗精神病藥，如喹硫平25-50mg，或奧氮平2.5-5mg；必要時肌內(nèi)注射氯丙嗪25-50mg或氟哌啶醇5-10mg?？墒褂眯木撤€(wěn)定劑卡馬西平（每次0.1-0.2g，每日3次）或碳酸鋰（每次0.25-0.50g，每日3次），碳酸鋰可能幾天后或一周后起效。二、對因治療癲癇的興奮狀態(tài)一般用卡馬西平（每次0.1-0.2g，每日3次）或丙戊酸鈉緩釋片（0.25-0.5g，每日2次），視病情增加劑量。也可短時期使用苯二氮?類藥物口服或肌內(nèi)注射。二、對因治療大腦與軀體疾病、中毒所致的興奮狀態(tài)苯二氮?類藥物：常為首選藥，如地西泮10mg緩慢靜脈注射（注意靜脈注射過快可引起呼吸抑制，肌內(nèi)注射吸收不良）。高效苯二氮?類如口服阿普唑侖0.8-1.6mg，勞拉西泮2-4mg，或氯硝西泮2-4mg效果更好；必要時可肌內(nèi)注射氯硝西泮或勞拉西泮（2-4mg）。抗精神病藥物：苯二氮?類效果不佳時選用。一般使用副作用小的非典型抗精神病藥，如奧氮平5-10mg/d，喹硫平0.2-0.4g/d，視病情適當(dāng)增加劑量。也可使用經(jīng)濟的典型抗精神病藥物，但如氯丙嗪等明顯影響血壓的藥物對有軀體疾病的患者較敏感，易引起血壓下降，使用時需注意。奮乃靜副作用相對較小，可肌內(nèi)注射5-10mg，每日2次，或靜脈注射1次5mg，