腸梗阻護(hù)理查房-9

09.11.2024生產(chǎn)計(jì)劃部腸梗阻護(hù)理查房79600腸梗阻的定義

腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻（Intestinalobstruction），是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：病因及分類

1、機(jī)械性腸梗阻

2、動(dòng)力性腸梗阻3、血運(yùn)性腸梗阻

機(jī)械性腸梗阻主要原因（1）腸腔堵塞機(jī)械性腸梗阻主要原因（2）腸管外受壓糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊機(jī)械性腸梗阻主要原因炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻

(3)腸壁病變動(dòng)力性腸梗阻由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行按有無血運(yùn)障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運(yùn)障礙其他分類按部位分：高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按發(fā)展快慢：急性腸梗阻慢性腸梗阻腸梗阻的臨床表現(xiàn)共有表現(xiàn):腹痛嘔吐腹脹停止排氣排便病例匯報(bào)床號(hào)：4床

姓名：陳和之

性別：女

年齡：63住院號(hào)：338093入科日期：2014-5-24診斷：1休克(低血容量性、感染性

心源性)2腸梗阻3混合性酸堿平衡失調(diào)

4宮頸惡性腫瘤(術(shù)后)基本病情

患者女性，63歲，因“宮頸癌術(shù)后16天，下腹痛3天，加重一天”入院。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，開始色暗紅，近2周為鮮紅色血，宮頸活檢病理提示子宮頸鱗形細(xì)胞癌，4.29入院治療，5.7在我院行經(jīng)腹廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)，5.15出院,

5.20開始出現(xiàn)下腹隱痛，5.22中午開始出現(xiàn)下腹痛加劇，伴頻繁惡心、嘔吐，不能進(jìn)食、水。5.23日急診就診，查腹部平片提示腸梗阻。擬“宮頸癌術(shù)后腸梗阻”收治婦科住院。置胃管困難，為進(jìn)一步治療，于5-23轉(zhuǎn)外科，予行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)；17：30出現(xiàn)胸悶、氣急，煩躁不安，腹隆，于19：20出現(xiàn)低血容量性休克，于5-24凌晨1時(shí)許再次出現(xiàn)血壓下降、心率增快，考慮休克情況未完全糾正，即請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療檢查報(bào)告腹部CT提示：患者腸腔擴(kuò)張，回盲瓣打開，小腸積液，腸壁腫脹，橫結(jié)腸有痙攣、收縮，腸梗阻導(dǎo)管位于空腸位置腹部立臥位平片：腸梗阻血常規(guī)：（5.235：22）血常規(guī)：白細(xì)胞14.44x10E9/L，中性粒細(xì)胞百分比88.7↑%；（5.2315：50）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.00x10E9/L中性粒細(xì)胞百分比70.1↑%血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)2.33↓x10E9/L，鉀3.28↓mmol/L血紅蛋白(HGB)92↓g/L紅蛋白(HGB)71↓g/L，血小板計(jì)數(shù)15↓x10E9/L血?dú)夥治觯簆H7.40PCO215.40↓實(shí)驗(yàn)室檢查心梗三聯(lián)酶：肌鈣蛋白I0.29↑，肌酸激酶同功酶28.6↑ng/ml，肌紅蛋白Mb1607.00↑ng/ml5.24凝血功能：凝血酶原16.20↑s，INR1.38，激活部分凝血酶時(shí)間129.00↑s，凝血酶時(shí)間64.60↑s胸片：1.右側(cè)少量胸腔積液考慮，2.主動(dòng)脈型心臟。3.小腸減壓管留置中腹部密度增高腹部B超：提示膽囊壁增厚毛糙，膽囊結(jié)石（37mm）床邊心電圖：竇性心動(dòng)過速基本病情5.27日8：25突發(fā)意識(shí)障礙，心跳呼吸驟停即刻予胸外按壓并予腎上腺素靜脈推注，碳酸氫鈉糾酸，至8：35，搶救成功；腸梗阻管中引流出血性液體440ml，即刻予全院大會(huì)診；并予輸紅細(xì)胞懸液、氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣5.28日行剖腹探查術(shù)+小腸粘連松解術(shù)+小腸部分切除術(shù)，腹腔共放置四根引流管，隔下、小網(wǎng)膜囊、左右盆腔各一5.31日患者神志轉(zhuǎn)清，口插管機(jī)械通氣中基本病情6.3日20：04再次突發(fā)心跳減慢至停搏，呼之不即刻與以心肺復(fù)蘇,至20：05患者心率恢復(fù)至124次/分，意識(shí)轉(zhuǎn)清6.4日患者于19：04無明顯誘因下突發(fā)心跳停搏，呼之不患者于，呼之不應(yīng)，雙瞳孔0.4cm，光反射消失，立即予胸外按壓積極搶救6.5日予以心內(nèi)科及全院大會(huì)診后安裝體外心臟起搏器6.6日患者脫機(jī)拔除口插管，并予氣道霧化處理，密切監(jiān)測(cè)患者神志，尿量，生命體征等變化情況6.11日鼻導(dǎo)管吸氧中，呼吸平穩(wěn)，體溫37.2℃，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普外科病房治療原則1.告病危，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)注意心電監(jiān)測(cè)變化2.呼吸機(jī)道輔助通氣，加強(qiáng)氣道護(hù)理；3.抗感染：美平加萬古霉素；4.輔助升血壓：多巴胺；5.抗休克：晶體液、血漿、全血；6.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：蘭索拉唑；7.化痰：氨溴索；治療原則8.監(jiān)測(cè)鼻腸梗阻導(dǎo)管及腹部體征情況，監(jiān)測(cè)心肌酶譜、心電圖變化，及時(shí)聯(lián)系普外科、心內(nèi)科等?？圃\治；9.補(bǔ)液支持治療：維生素、電解質(zhì)、能量合劑；10.完善相關(guān)檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖、腎功能、降鈣素原、心肌酶譜、CRP等。護(hù)理問題1體液不足:與胃腸減壓,腸腔內(nèi)大量積液,術(shù)中

失血失液有關(guān)2腹腔感染：與腸梗阻，腸壁水腫有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與禁食水,胃腸減壓,

嘔吐有關(guān)4疼痛:與腸壁缺血,腸內(nèi)容物不能正常通過,手術(shù)

創(chuàng)傷有關(guān)5恐懼與焦慮:與擔(dān)心預(yù)后,知識(shí)缺乏有關(guān)6舒適的改變:與切口疼痛,各種置管有關(guān)7口腔粘膜的改變:與長(zhǎng)期禁食水,胃腸減壓有關(guān)護(hù)理措施1維持體液平衡2遵醫(yī)囑合理使用抗生素控制感染，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，保持引流管的通暢3術(shù)后禁食、胃腸減壓4緩解疼痛5心理護(hù)理6提高患者舒適度的護(hù)理7觀察并記錄護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1)突發(fā)的心跳驟停迅速正確地進(jìn)行心臟復(fù)蘇采用簡(jiǎn)易呼吸器,呼吸機(jī)等進(jìn)行輔助通氣遵醫(yī)囑使用復(fù)蘇藥物,必要時(shí)使用電擊除顫復(fù)蘇后進(jìn)一步生命支持嚴(yán)密觀察生命體征及時(shí)處理心律失常，安裝心臟起搏器保持靜脈的暢通及滴速、輸液量的調(diào)節(jié)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察記錄每小時(shí)尿量協(xié)助做好各種注意保暖，做好基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2)出血保持腹腔引流通暢,

密切觀察負(fù)壓引流的色質(zhì)量的變化觀察:觀察術(shù)后切口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無切口滲血，滲液嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓,CVP,尿量的變化情況3）腸粘連術(shù)后早期床上活動(dòng):鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連密切觀察病情:病人是否再次出現(xiàn)腹脹,腹痛,嘔吐等腸梗阻癥狀,及時(shí)通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4)腸瘺注意保持腹腔引流通暢,

密切觀察負(fù)壓引流的色質(zhì)量的變化營(yíng)養(yǎng):根據(jù)患者情況合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)觀察:觀察術(shù)后腹痛,腹脹癥狀是否改善，注意切口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無切口感染及腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管護(hù)理

經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管可以插入梗阻小腸近端腸管內(nèi),隨腸蠕動(dòng)可自行到達(dá)梗阻腸管處,通過直接吸引位于梗阻段以上的氣體及腸液,可有效緩解梗阻近端腸管內(nèi)張力,減輕腸道水腫,促進(jìn)擴(kuò)張腸管的血運(yùn)恢復(fù),從而使良性梗阻達(dá)到解除梗阻的目的；惡性梗阻通過充分減壓,腹脹緩解,即使梗阻不能解除,但利用近端胃腸道患者仍可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)流食,對(duì)患者的生活質(zhì)量改善及生存期的延長(zhǎng)具有重要意義，目前在國(guó)內(nèi)外已逐漸開展經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管術(shù)中可做腸排列導(dǎo)管，減少術(shù)后粘連。經(jīng)鼻型全長(zhǎng)3米可以下至回盲部靠腸蠕動(dòng)到達(dá)病變部造影診斷持續(xù)減壓經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與功能1、水囊注水閥：給前水囊注蒸餾水處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑等其他有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每周更換一次；注水、抽水時(shí)注射器要旋轉(zhuǎn)半圈，防止閥門關(guān)閉不良。一次注水量為10~15ml，管前端標(biāo)注英文F.BALL。2、補(bǔ)氣口：加快引流速度，防止腸壁損傷，禁止對(duì)此處使用生理鹽水及其他有結(jié)晶化可能的藥液，可能形成堵塞，造成減壓吸引效率降低或無法引流，管前端標(biāo)注英文VENT。3、后氣囊閥：當(dāng)需要造影時(shí)，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。一次注氣量為30~40ml，管前端標(biāo)注英文B.BALL4、吸引管接口：導(dǎo)管置入完畢，由此處通過負(fù)壓吸引器引流導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與功能置管方法X線透視下插入法胃鏡下插入法術(shù)中插入法經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)于單純性粘連性腸梗阻，可以行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管直接減壓診斷、治療術(shù)中經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行腸排列，防止術(shù)后復(fù)發(fā)

需手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻腸梗阻導(dǎo)管在治療上的特點(diǎn)直接在腸梗阻的上部進(jìn)行減壓，利于吸引潴留的食物和氣體，從而有助于解決梗阻可通過腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻與傳統(tǒng)療法相比，有治療周期短，見效快，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)腸梗阻導(dǎo)管在治療上的特點(diǎn)對(duì)于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)通過腹部平片，腸梗阻導(dǎo)管可以有助于判斷梗阻的具體部位，為手術(shù)解決梗阻提供方便條件通過向腸梗阻導(dǎo)管注射造影劑，有助于判斷是否為完全梗阻，有利于早期判斷是否應(yīng)行手術(shù)治療，從而減少腸壞死等并發(fā)癥腸梗阻導(dǎo)管療效的判定臨床療效主要從以下幾方面綜合考慮，包括導(dǎo)管向下移行的情況、胃腸減壓的量、腹部癥狀的緩解、臨床輔助檢查指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，其中導(dǎo)管移行情況是判斷療效最主要、最直接的指標(biāo)，即觀察導(dǎo)管是否能迅速下移到梗阻部位吸出潴留在腸腔內(nèi)的消化液，減輕腸腔壓力，緩解腹脹、腹痛一般情況下插管成功后胃腸減壓量明顯增多，多時(shí)可達(dá)2000～3000mL/d，1～2d后導(dǎo)管隨著腸蠕動(dòng)迅速向下移動(dòng)，患者開始自覺腹脹腹痛減輕，恢復(fù)排氣，說明導(dǎo)管治療有效。如果插管后3d導(dǎo)管仍無明顯下移，考慮導(dǎo)管治療失敗，需尋找原因并積極準(zhǔn)備手術(shù)治療定期腹部X線攝片：通過腹平片可以觀察到腸管擴(kuò)張情況，氣液平大小和數(shù)目的變化，確定療效查看導(dǎo)管上的刻度：需要注意的是刻度能直觀地提供導(dǎo)管深度經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理置管前護(hù)理護(hù)士應(yīng)注意觀察患者心理變化，向患者及家屬講解置入腸梗阻導(dǎo)管的目的、置入方法、置入后注意事項(xiàng)，床上翻身時(shí)勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂，勿自行拔管。取得患者的配合，增強(qiáng)治愈信心，并根據(jù)患者的接受能力做好導(dǎo)管自我防護(hù)的宣教經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理

一般護(hù)理根據(jù)病情最好采用半臥位，測(cè)生命體征，記錄置入腸梗阻導(dǎo)管長(zhǎng)度、腹部體征等病情。置管后護(hù)理

生活護(hù)理腸梗阻導(dǎo)管放置期間要注意口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次，及時(shí)清除鼻腔分泌物，給予霧化吸入經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理腸梗阻導(dǎo)管鼻翼處不予固定,用膠布固定于耳垂處。鼻孔與耳垂間留有足夠長(zhǎng)度(10～20cm),以利于腸梗阻導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)向下滑動(dòng)。一般第一次置管深度為100～130cm防止導(dǎo)管打折扭曲，用筆在導(dǎo)管上做標(biāo)記，及時(shí)觀察導(dǎo)管鼻腔外的長(zhǎng)度，及時(shí)了解導(dǎo)管是深入或脫出，將負(fù)壓引流器固定牢固，及時(shí)傾倒引流液并記錄，防止引流液過多、過重引起導(dǎo)管脫出由醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整固定點(diǎn)，一般為3次/日，每次10~20cm經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理講解導(dǎo)管的自我防護(hù)方法，床上翻身時(shí)勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂防止意外拔管導(dǎo)管意外包括導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管阻塞、氣囊破裂等禁忌用止血鉗等銳器用力夾閉管道，以防止管壁破損，使用導(dǎo)管本身附帶的塞子夾閉管道導(dǎo)管意外自我防護(hù)禁忌經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理并發(fā)癥的觀察導(dǎo)管置入過程中的操作不當(dāng)經(jīng)導(dǎo)管注入藥物過量腸道疾病發(fā)生變化都可導(dǎo)致腸穿孔、出血、壞死。應(yīng)密切觀察腹痛腹脹是否減輕及排氣、排便情況和X線檢查結(jié)果，以協(xié)助醫(yī)生判斷腸梗阻好轉(zhuǎn)情況拔管條件及方法

對(duì)于單純粘連性腸梗阻病例采用鼻腸減壓管插入治療后多數(shù)3d