肥厚型心肌病-4

肥厚型心肌病一.定義（Definition）2024/11/9肥厚型心肌?。℉ypertrophicCardiomyopath，HCM）是指并非完全因心臟負荷異常引起的左心室室壁增厚二.流行病學（Epidemiology）2024/11/9HCM的成人患病率是0.02%~0.23%。多于20-40歲發(fā)病，男性多于女性。HCM是青少年和運動員猝死的主要原因。HCM在各種族人群中的發(fā)病率相似。4三.病因（Aetiology）高達60%的青少年和成人HCM患者是由心臟肌球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳。5%~10%的成人HCM由其他遺傳疾病所致，包括代謝和神經(jīng)肌肉遺傳病、染色體異常和遺傳綜合征。還有一些患者的病因是類似于遺傳疾病的非遺傳疾病，如老年淀粉樣變性?；颍ㄔ谌旧w的位置）已明確突變的舉例數(shù)目突變（在分子中的位置）臨床聯(lián)系心臟肌鈣蛋白T（TNN2）[lq32]11…外顯率低，輕型，但預后差基本輕鏈（MYL3）[3p21.2-p21.3]2Met129Val中央型HCM，外顯率高，預后差Arg154His中央型HCM肌球結合蛋白C（MYBPC3）[11p11.2]21大多數(shù)突變導致了短鏈蛋白外顯率低，輕型，發(fā)病晚，預后好調節(jié)輕鏈（MYL2）[12q23-q24.3]4Glu22Ly中央型HCMβ-肌球蛋白重鏈（MYH7）[14q11.2-q13]＞50Arg249Gln預后差Gly256Glu（ATP區(qū)的外端）外顯率低，預后較好Arg403Gln（肌球-肌纖蛋白接口）外顯率高，預后差Arg453Cys（ATP區(qū)的外端）預后差Val606Met（50-kd交叉點）外顯率高，大多數(shù)家族預后差Arg719Trp（ELC結合點）外顯率高，預后適中Gly716Arg預后差Arg719Gln（ELC粘接口）預后差Lys847Glu（在桿上）預后良好Arg870His（在桿上）外顯率高，預后較好Leu908Val（在桿上）外顯率低，中央型HCM，預后較好α-原肌球蛋白（TPM1）[15q22]4Asp175Asn表型多變，預后較好Glu180Gly輕度左室肥厚，預后不清楚Ala63Val輕度左室肥厚，心衰，預后差Lys70Thr輕度左室肥厚，心衰，預后差心臟肌鈣蛋白I（TNN13）[19p13.2-q13.2]6……——摘自JAMA，1999；281：1746～52肥厚型心肌?。℉CM）的基因多變性

四.診斷（diagnosis）診斷標準：1.成人：成人中HCM定義為：任意成像手段（超聲心動圖、心臟核磁共振成像或計算機斷層掃描）檢測顯示，并非完全因心臟負荷異常引起的左室心肌某節(jié)段或多個節(jié)段室壁厚度≥15mm遺傳或非遺傳疾病室壁增厚程度稍弱（13~14mm），對于這部分患者，需要進一步評估家族史、非心臟性癥狀和體征、心電圖異常、實驗室檢查和多模心臟顯像。2024/11/92.兒童：對于兒童，診斷HCM需要左心室壁厚度≥預測平均值+2標準差。3.親屬：對于HCM患者的一級親屬，若心臟成像（超聲心動圖、心臟核磁共振或CT）檢測發(fā)現(xiàn)無其他已知原因的左心室壁某節(jié)段或多個節(jié)段厚度≥13mm，即可確診HCM。在遺傳型HCM家族中，心電圖的異?？梢暈镠CM疾病的早期或溫和表現(xiàn)。任何異常（如心肌多普勒成像和應變成像異常、不完全二尖瓣收縮期前移或延長和乳頭肌異常）都會增加該成員診斷出HCM的可能性。2024/11/92024/11/9心電圖特點：變化多端，主要表現(xiàn)QRS波左心室高電壓、倒置T波和異常q波。左心室高電壓多在左胸導聯(lián)。ST壓低和T波倒置多見于I、aVL、V4-V6導聯(lián)。少數(shù)患者可有深而不寬的病理性Q波，見于導聯(lián)I、aVL或II、III、aVF和某些胸導聯(lián)。可伴有室內傳導阻滯35歲，男性，因間斷心悸3年入院，心臟超聲示室間隔厚度達31-36mm，ECG示II、III、aVF導聯(lián)，胸導聯(lián)V1-V3呈QS型，胸導聯(lián)明顯高電壓（記錄定準電壓1/4）1.靜息和動態(tài)心電圖檢查建議2024/11/9對疑似肥厚型心肌病的患者，建議采用標準12導聯(lián)心電圖協(xié)助診斷，并為潛在病因提供線索對首次臨床評估的患者，建議監(jiān)測48小時動態(tài)心電圖，以檢測房性和室性心律失常2.超聲心動圖檢查建議

（1）經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查建議2024/11/9HCM患者首次評估時，推薦在患者在坐位、半仰臥位和站立時靜息態(tài)和做瓦爾薩爾瓦動作時進行經(jīng)胸超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查I推薦采用2D短軸觀檢測左室節(jié)段從基底至心尖最大舒張期室壁厚度I對于靜息態(tài)或激發(fā)后左室流出道壓差瞬時峰值＜50mmHg的有癥狀患者，推薦在患者站立位、坐位和半仰臥位的運動過程中進行2D和多普勒超聲心動圖檢查，以檢測刺激后LVOTO和運動誘導的二尖瓣反流

I2024/11/9對于靜息態(tài)或激發(fā)后左室流出道壓差瞬時峰值＜50mmHg的無癥狀患者，若LVOT壓差的存在與生活方式建議和藥物治療決策相關，可考慮在患者站立位、坐位和半仰臥位的運動過程中進行2D和多普勒超聲心動圖檢查Iib推薦所有接受SAA（室間隔酒精消融）的患者接受超聲心動圖冠脈造影，以確定酒精消融位置正確I（2）經(jīng)食道超聲心動圖（TOE）檢查建議2024/11/9對接受室間隔心肌切除術的患者，推薦進行圍手術期TOE（食道超聲），以確認LVOTO機制，指導手術策略，評價術后并發(fā)癥，并檢測殘余左室流出道阻塞I若患者LVOTO機制不明、室間隔切除術前評估二尖瓣器或患者疑有瓣膜內部異常引起的嚴重二尖瓣反流時，考慮進行TOE檢查Iia（3）心血管磁共振成像檢查建議2024/11/9對于無禁忌癥且超聲心動圖聲窗不足以診斷的疑似HCM患者，建議進行LGE-CMR（磁共振）檢查，以驗證診斷結果I在無禁忌癥存在的前提下，若患者滿足HCM的診斷標準，可考慮進行LGE-CMR檢查評估心臟解剖結構、心室功能與心肌纖維化的存在與否和累及程度IIa疑似心尖肥厚或動脈瘤、心臟淀粉樣變性的患者可考慮接受LGE-CMR檢查IIa室間隔酒精消融術前可考慮進行LGE-CMR檢查，以評估心肌肥厚與心肌纖維化的分布和嚴重程度IIb（4）計算機斷層成像2024/11/9MRI和多排CT在舒張晚期左室腔的形態(tài)就像一個?，在垂直長軸的層面顯示最佳超聲心動圖檢查不足且伴有CMR禁忌癥的患者可考慮接受心臟CT檢查IIa（5）心內膜心肌活檢2024/11/9若其他臨床檢查提示存在心肌侵潤、炎癥，且沒有其他驗證手段的時候，可考慮行心內膜心肌活檢IIb五.癥狀評估（Assessmentofsymptoms）早期臨床表現(xiàn)多樣，絕大多數(shù)無癥狀或癥狀較輕，在常規(guī)體檢或因為家屬成員發(fā)病要求體檢時才發(fā)現(xiàn)最常見癥狀是勞力性呼吸困難（90%）和乏力。1/3患者可有勞力性胸痛。最常見的持續(xù)性心律失常是房顫。部分患者有暈厥及暈厥前驅癥狀1、胸痛2、心衰3、暈厥4、心悸2024/11/91、胸痛冠脈造影檢查建議對于心臟停搏的成年幸存者、持續(xù)性室性心律失?；颊吆蛧乐胤€(wěn)定心絞痛（加拿大心血管學會CCS分級≥3）患者，推薦進行侵入性冠脈血管造影檢查I對于典型活動性胸痛（CCS分級＜3）患者，若根據(jù)年齡、性別和動脈粥樣硬化風險因子評估，患者的冠脈粥樣硬化風險為中度，或是有冠脈血運重建病史，應考慮進行侵入性或CT冠脈血管造影檢查IIa對于年齡不低于40歲的所有患者，無論是否存在典型活動性胸痛，在室間隔消融術前都應考慮進行侵入性或CT冠脈血管造影檢查IIa2024/11/9心肌肥大、排列紊亂、結締組織增加，供血、供氧不足，舒張儲備受限，心肌內血管肌橋壓迫冠狀動脈，小血管病變等2、心衰慢性心衰是HCM常見的臨床癥狀，心力衰竭情況與舒張功能不全及保存EF和LV的大小有關。房顫等心律失?？梢约又匦乃グY狀在心室重構過程的早期階段,患者通常無癥狀。隨著病情進展，左室舒張和收縮功能下降，左室壁變厚，到嚴重的左室舒張功能不全；在終末期階段出現(xiàn)二、三尖瓣重度返流、肺動脈高壓急性心衰很少見，常常有一些引起急性左心衰的原因，如房顫、室上性心動過速、持續(xù)性室性心律失常等心律失常，急性二尖瓣返流，心肌缺血和心肌梗塞,其他伴隨疾病(如貧血、甲狀腺機能亢進)2024/11/93、暈厥

對于不明原因暈厥的患者，推薦進行12導聯(lián)ECG、直立運動試驗和運動2D和多普勒超聲心動圖檢查和48小時動態(tài)心動圖監(jiān)測，以確定暈厥的原因I對經(jīng)常發(fā)生不明原因暈厥而SCD（心臟性猝死）風險又較低的患者，應考慮進行ILR（埋藏式心電循環(huán)記錄器）檢查IIa2024/11/9不明原因的暈厥是心臟猝死的危險因素。可植入心律轉復除顫器(ICD)治療與預防。對暈厥患者的建議4、心悸

電生理檢查建議2024/11/9對于持續(xù)性或復發(fā)性室上性心動過速患者和心室預激患者，以檢測并治療可消融基質I對于有癥狀的單行性持續(xù)（＞30s）室性心動過速的部分患者，可考慮進行侵入性電生理研究，以檢測并治療可消融的心律失?；|IIb對于有心臟驟死風險的患者，不建議進行程序心室刺激的非侵入性電生理研究III六、治療2024/11/91.左心室流出道梗阻（LVOTO）

（1）LVOTO治療建議：一般措施2024/11/9靜息時或刺激時LVOTO的患者應避免使用動靜脈擴張劑，包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑制劑IIa對于新發(fā)或控制不當?shù)姆款澔颊?，在進行侵入性治療前，應考慮先使患者恢復竇性節(jié)律或控制患者心率在適當水平IIa靜息時或刺激時LVOTO的患者應避免使用地高辛III（2）藥物治療建議2024/11/9對于靜息時或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者，推薦一線治療方案為滴注無血管擴張作用的β受體阻滯劑（劑量可升高至最大耐受劑量），以改善患者癥狀I若靜息時或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者無法耐受β受體阻滯劑或伴有禁忌癥，推薦滴注維拉替米以改善癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量）I除β受體阻滯劑外（或合并維拉替米），推薦添加滴注丙吡胺以改善靜息或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量）I2024/11/9對于有癥狀的LVOTO患者，可考慮謹慎采用低劑量袢利尿劑或噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸困難IIb對于β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或伴有禁忌癥的有癥狀LVOTO患者，應考慮滴注地爾硫卓以改善癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量）IIa（3）室間隔消融治療建議2024/11/9無論最大耐受治療如何，NYHA功能分級III-IV且靜息或刺激后最大LVOT壓差≥50mmHg的患者，建議接受室間隔消融手術以改善癥狀I對于同時出現(xiàn)室間隔消融適應癥和其他需要手術干預（如二尖瓣修復/置換，乳頭肌干預）的病灶的患者，建議進行室間隔切除而非室間隔消融手術I對于因靜息或刺激后LVOTO壓差大于等于50mmHg而反復發(fā)作勞力性暈厥的患者，應考慮進行室間隔消融手術IIa對于靜息或刺激后最大LVOTO壓差≥50mmHg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣收縮期前移單獨引起）的患者，可考慮進行二尖瓣修復或置換手術IIa室間隔消融：歷史：1994年，Gitetzen無意中發(fā)現(xiàn)暫時阻斷患者左冠前降支第一間隔支可緩解流出道梗阻1995年，Sigwart首次化學消融成功原理：供應室間隔的血管中注入無水酒精，造成局灶心梗，從而改善流出道梗阻狀況消融的主要并發(fā)癥有：進入冠脈的其它血管造成急性心梗，三度AVB，室間隔穿孔，術后的疤痕導致嚴重的折返性心律失常等（4）起搏治療建議2024/11/9對于部分靜息時或刺激時LVOTO≥50mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者，若合并有室間隔酒精消融或室間隔切除術禁忌癥或術后發(fā)生心傳導阻滯風險較高，應考慮房室順序起搏并優(yōu)化AV間期，以降低左室流出道壓力差，并促進β受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效IIb對于靜息時或刺激時LVOTO≥50mmHg、竇性心律、藥物治療無效且伴有ICD適應癥的患者，應考慮植入雙腔ICD（替代單導聯(lián)設備），以降低左室流出道壓力差或促進β受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效IIb（5）外科手術Morrow及改良法切除和修剪室間隔肥厚心肌2.左心室流出道未阻塞患者的癥狀治療

（1）LV射血分數(shù)正常（≥50%）的心衰患者治療建議2024/11/9NYHA功能分級II-IV且EF≥50%的患者，若在靜息時和刺激時沒有LVOTO，應考慮接受β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓治療，以改善心衰癥狀IIaNYHA功能分級II-IV且EF≥50%的患者，若在靜息時和刺激時沒有LVOTO，應考慮接受低劑量噻嗪類袢利尿劑治療，以改善心衰癥IIa（2）LV射血分數(shù)降低的心衰患者治療建議2024/11/9對于無LVOTO且LVEF＜50%的患者，除β受體阻滯劑外，應考慮接受ACE抑制劑（ARB）治療，以降低HF住院率和過早死亡的風險IIa對于無LVOTO且LVEF＜50%的患者，除ACE抑制劑（ARB）外，應考慮接受β受體阻滯劑治療，以降低HF住院率和過早死亡的風險IIa對于NYHA功能分級II-IV且LVEF＜50%的有癥狀患者，應考慮接受低劑量袢利尿劑治療，以改善心衰癥狀降低心衰住院率Iia對于所有NYHA功能分級II-IV且LVEF＜50%的有持續(xù)性癥狀的患者，無論是否服用ACE抑制劑（若ACE抑制劑不耐受，可考慮ARB）和β受體阻滯劑，都應考慮接受鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）治療，以降低HF住院率和過早死亡風險Iia對于NYHA功能分級II-IV、EF＜50%且沒有LVOTO的永久性房顫患者，可考慮接受低劑量地高辛治療，控制心率反應IIb2024/11/9對于無LVOTO且EF降低的患者β阻+ACEI/ARB治療心衰且EF降低的有癥狀患者可加用低劑量袢利尿劑心衰且EF降低的有持續(xù)性癥狀的患者可加用鹽皮質激素受體拮抗劑心衰且EF降低且沒有LVOTO的永久性房顫患者，可考慮低劑量地高辛治療，控制心率（3）心臟再同步化治療建議2024/11/9對于最大LVOTG＜30mmHg、NYHA功能分級II-IV、LVEF＜50%且伴有QRS持續(xù)時間＞120ms的LBBB的藥物難治性HCM患者，應考慮進行心臟再同步化治療，以改善癥狀IIB

（4）心臟移植建議2024/11/9（5）無左心室流出道阻塞、用力時胸痛患者的治療建議2024/11/9對于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無LVOTO或阻塞性冠狀動脈疾病證據(jù)的患者，應考慮進行β受體阻滯劑和鈣拮抗劑治療，以改善癥狀IIa對于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無LVOTO或阻塞性冠狀動脈疾病證據(jù)的患者，可考慮進行口服硝酸鹽類藥物改善癥狀IIB3.心臟性猝死

（1）心臟驟停預防建議2024/11/9HCM患者應避免競爭性運動I對于因VT（室性心動過速）或VF（室顫）發(fā)生心臟驟停的幸存患者，或自發(fā)持續(xù)性VT引發(fā)暈厥或血流動力學異常且預期壽命＞1年的患者，建議植入ICD

I建議在患者初診或臨床狀態(tài)改變時進行5年SCD