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肺栓塞介入(jièrù)治療第一頁,共19頁。優(yōu)選肺栓塞介入(jièrù)治療Ppt第二頁,共19頁。概念(gàiniàn)肺栓塞(PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。臨床表現(xiàn)將PE分為5型:①猝死型;②急性心源性休克型;③急性肺心病型;④肺梗死型;⑤呼吸困難(hūxīkùnnán)型。大片狀PE:有休克和/或低血壓(SBP<90mmHg或血壓下降>40mmHg持續(xù)15min以上而除外由嚴(yán)重心律失常、低血容量等其他因素引起者),若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。第三頁,共19頁?,F(xiàn)狀(xiànzhuàng)肺動(dòng)脈栓塞的特點(diǎn)是三高:高發(fā)病(fābìng)率,高誤診、漏診率,高死亡率。肺栓塞在心血管疾病中是高發(fā)病(fābìng),不是少發(fā)病(fābìng),其發(fā)病(fābìng)率僅次于冠心病、高血壓,居第三位。統(tǒng)計(jì)顯示在、歐洲每年發(fā)病(fābìng)例數(shù)27.3、150萬。1992年Moser報(bào)道肺栓塞誤診率高達(dá)70%,USA、北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院分別為73%、79%,83%。二軍大長海醫(yī)院430例尸檢中,1.63%死因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞。報(bào)道每年因靜脈血栓(DVT/PE)死亡5萬,其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死,居第三位。急性PE3月內(nèi)病死率為17.4%,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.5%,肺血管床堵塞超過50%,在最初6h內(nèi)死亡率可高達(dá)85%。我國近年來PTE有增多趨勢(shì),很多醫(yī)院確診病例呈3~10倍以上增加。第四頁,共19頁。治療(zhìliáo)策略傳統(tǒng)治療內(nèi)科:抗凝、溶栓治療外科:切開取栓,肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(bāotuō)術(shù)。介入治療1.碎栓術(shù):導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓術(shù);球囊擴(kuò)張碎栓術(shù),2.血栓抽吸術(shù),3.導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù),4.球囊血管成型術(shù)(PTA),5.支架置入術(shù)(PTAS)肺栓塞明確(míngquè)診斷后及時(shí)采取合理的治療,其死亡率可降至5~8%,不及時(shí)治療病死率高達(dá)25~50%。第五頁,共19頁。背景(bèijǐng)1977年9月Gruentzing在瑞士蘇黎世大學(xué)進(jìn)行首例冠狀動(dòng)脈成形術(shù)獲得成功后,介入心臟病學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展,冠狀動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜病以及先天性心臟病等方面也取得了很大的進(jìn)展,但是直到近數(shù)年介入技術(shù)才應(yīng)用于肺動(dòng)脈疾病的治療。1998年Sors提出(tíchū)導(dǎo)管介入治療肺栓塞(PE)的適應(yīng)證:急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng)皮心肺支持(PCPS)禁忌或不能實(shí)施。Forssmann1929第六頁,共19頁。適應(yīng)(shìyìng)證國內(nèi)專家共識(shí)適應(yīng)證:1.急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停;2.溶栓禁忌證者;3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢(xiàzhī)靜脈血栓者。治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變,輕者需一般治療,重者需急救處理,酌情采用上述方法第七頁,共19頁。肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接征象:肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷間接征象:造影劑流動(dòng)緩慢,局部(júbù)低灌注,靜脈回流延遲。敏感性大于98%,特異性90~98%。肺動(dòng)脈造影:造影劑總量40~50ml,注射速率為20~30ml/s;選擇性肺動(dòng)脈葉分支造影時(shí),造影劑總量一般為20~40ml,注射速率為20~30ml/s。超選擇性肺動(dòng)脈造影時(shí),造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對(duì)減少第八頁,共19頁。碎栓術(shù)操作方法:使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的攪拌將堵塞在肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓打碎,或使用球囊擴(kuò)張擠碎血栓。目的:迅速解除肺動(dòng)脈的中心梗阻,重建肺動(dòng)脈血流,術(shù)中即刻降低肺動(dòng)脈壓,改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加(zēngjiā)與栓子接觸的藥物,加速栓子溶解。理論支持:1.外周肺小動(dòng)脈的總橫截面積是中心肺動(dòng)脈的4倍多;外周肺動(dòng)脈的肺血管床容積是中心肺動(dòng)脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強(qiáng)的臟器,破碎的小血栓游離到肺動(dòng)脈末梢后可自溶。器材選擇:黑泥鰍導(dǎo)絲,豬尾巴導(dǎo)管,導(dǎo)管,球囊。操作原則:導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓適用主肺動(dòng)脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能達(dá)到的肺段血管。肺段以下血管使用導(dǎo)管擠壓碎栓。優(yōu)勢(shì):1.效果確切;2.手術(shù)技巧相對(duì)簡(jiǎn)單,3.手術(shù)材料容易獲取。缺點(diǎn):僅適用于新鮮血栓,陳舊性血栓效果差。第九頁,共19頁。抽吸(chōuxī)術(shù)操作方法:肺動(dòng)脈造影明確肺動(dòng)脈血栓(xuèshuān)部位后,將導(dǎo)管頭定位的血栓(xuèshuān)體內(nèi),導(dǎo)管尾端注射器負(fù)壓抽吸,反復(fù)多次進(jìn)行。器材:8F長鞘管、5~8F右冠導(dǎo)管,20、50ml注射器。優(yōu)點(diǎn):1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓(xuèshuān)容積,恢復(fù)肺動(dòng)脈灌注,提高血氧濃度。2.使用普通導(dǎo)管,操作方法不復(fù)雜,易于普及。3.不同直徑的導(dǎo)管可對(duì)匹配血管均抽吸,抽吸出的血液過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。不足之處:所需時(shí)間長,效能較低。歐家使用的專用血栓(xuèshuān)抽吸裝置,如Greenfiled導(dǎo)管、Amplatz導(dǎo)管、Rheolytic導(dǎo)管可快速吸除血栓(xuèshuān)。注意:僅適用24~48h內(nèi)的新鮮血栓(xuèshuān)。第十頁,共19頁。5%,肺血管床堵塞超過50%,在最初6h內(nèi)死亡率可高達(dá)85%。開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢(xiàzhī)靜脈血栓者。穿刺并發(fā)癥:皮下血腫,動(dòng)靜脈瘺,小夾層形成;63%死因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞。理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點(diǎn),但Werstraete等對(duì)比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效,發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度(sùdù)及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無顯著性差異。63%死因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞。背景(bèijǐng)DeGregorio等治療59例大塊肺動(dòng)脈栓塞患者,其中94%臨床改善,證實(shí)了機(jī)械碎栓+溶栓治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大塊肺栓塞的安全性和有效性。導(dǎo)管(dǎoguǎn)溶栓術(shù)器材選擇:黑泥鰍導(dǎo)絲,豬尾巴導(dǎo)管,導(dǎo)管,球囊。臨床(línchuánɡ)多為2種及以上方法聯(lián)合使用。ThomasSR報(bào)告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓同時(shí)局部應(yīng)用溶栓劑,48小時(shí)后肺動(dòng)脈平均壓明顯下降,有效率為60%,死亡率為20%。9mmHg,心輸出量由4.63%死因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞。目的:迅速解除肺動(dòng)脈的中心梗阻,重建肺動(dòng)脈血流,術(shù)中即刻降低肺動(dòng)脈壓,改善右心功能。概念(gàiniàn)理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點(diǎn),但Werstraete等對(duì)比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效,發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度(sùdù)及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無顯著性差異。報(bào)道每年因靜脈血栓(DVT/PE)死亡5萬,其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死,居第三位。開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢(xiàzhī)靜脈血栓者。術(shù)前術(shù)后導(dǎo)管(dǎoguǎn)溶栓術(shù)操作方法:局部穿刺股靜脈或頸靜脈,將導(dǎo)管楔入肺動(dòng)脈血栓內(nèi),經(jīng)導(dǎo)管団注溶栓藥物進(jìn)行接觸性溶栓。推薦溶栓方案:術(shù)中給予25~50萬IU,30min復(fù)查造影,溶栓效果欠佳時(shí),留置導(dǎo)管病房持續(xù)溶栓。1.尿激酶,25萬IU+肝素2000IU,2小時(shí)內(nèi)持續(xù)微量泵入,之后10萬IU/h,持續(xù)12~24h。2.rt-PA:10mg負(fù)荷量,20mg/h持續(xù)2小時(shí)以上微量泵入,總量50mg?;蛘呶⒘勘萌?h以上,總量100mg。理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點(diǎn),但Werstraete等對(duì)比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效,發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度(sùdù)及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥。因此,基于目前有限的研究,尚不提倡肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓?,F(xiàn)在多主張導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)和導(dǎo)管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。第十一頁,共19頁。聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用臨床(línchuánɡ)多為2種及以上方法聯(lián)合使用。碎栓術(shù)+置管溶栓術(shù);碎栓術(shù)+抽吸術(shù)+靜脈溶栓;抽吸術(shù)+碎栓+PTS;等。第十二頁,共19頁。病例(bìnglì)1
術(shù)前術(shù)后第十三頁,共19頁。病例(bìnglì)2
術(shù)前術(shù)后第十四頁,共19頁。病例(bìnglì)3
術(shù)前術(shù)后第十五頁,共19頁。并發(fā)癥1.穿刺并發(fā)癥:皮下血腫,動(dòng)靜脈瘺,小夾層形成;2.溶栓后出血,發(fā)生率一般為5%,顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.5~1.0%。導(dǎo)管通過心室出現(xiàn)心律失常,如房早、陣法室速,一般調(diào)整導(dǎo)絲頭后即可緩解。抽栓和取栓術(shù)會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷,因此(yīncǐ)注意在導(dǎo)管的抽拉中抽吸。第十六頁,共19頁。手術(shù)(shǒushù)效果國外隨著介入器材和技術(shù)的發(fā)展,介入治療肺栓塞,特別是術(shù)后發(fā)生的重癥肺栓塞,臨床難以實(shí)施溶栓和抗凝治療時(shí),介入治療已成為首選方法。其安全性、有效性及減少并發(fā)癥方面呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。對(duì)12例肺動(dòng)脈造影急性大面積肺栓塞患者實(shí)施血栓抽吸和碎栓術(shù)介入治療后,肺動(dòng)脈收縮壓由58.3mmHg下降至36.9mmHg,心輸出量由4.1L/min增加至4.8L/min,研究表明有適應(yīng)(shìyìng)證的患者實(shí)施導(dǎo)管腔內(nèi)治療越早,其生存率越高,發(fā)病早期病情危重的急性肺動(dòng)脈栓塞患者,早期腔內(nèi)治療對(duì)改善患者病情和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有較大意義。ThomasSR報(bào)告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓同時(shí)局部應(yīng)用溶栓劑,48小時(shí)后肺動(dòng)脈平均壓明顯下降,有效率為60%,死亡率為20%。DeGregorio等治療59例大塊肺動(dòng)脈栓塞患者,其中94%臨床改善,證實(shí)了機(jī)械碎栓+溶栓治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大塊肺栓塞的安全性和有效性。德國學(xué)者KasperW對(duì)204家醫(yī)院,1001例廣泛型肺栓塞患者的MAPPET研究結(jié)果:接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%,而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)到45%,表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。第十七頁,共19頁。手術(shù)(shǒushù)效果國內(nèi)國內(nèi)各大醫(yī)院已先后嘗試開展了急性肺栓塞的介入治療,國內(nèi)多個(gè)關(guān)于有豬尾導(dǎo)管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道,具有較好效果。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院報(bào)道24例危重急性肺栓塞患者進(jìn)行導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管內(nèi)溶栓,癥狀緩解率達(dá)95.8%。國內(nèi)解放軍404醫(yī)院孫仁華對(duì)8例肺動(dòng)脈栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊擴(kuò)張術(shù)等綜合腔內(nèi)治療后,肺動(dòng)脈完全、部分開通分別為3、5例;3例氧分壓均達(dá)到100%,5例氧分壓在93%以上。研究證明介入治療肺動(dòng)脈栓塞能及時(shí)開通肺動(dòng)脈,恢復(fù)肺動(dòng)脈血供,糾正低氧血癥,是治療肺動(dòng)脈栓塞一種有效的方法。國內(nèi)另一項(xiàng)對(duì)36例
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