肺癌患者的護理查房

肺癌患者的護理查房現(xiàn)在學習的是第1頁，共22頁目錄

護理評估一般情況現(xiàn)病史護理體檢自理程度與生活習慣輔助檢查護理診斷護理措施健康指導現(xiàn)在學習的是第2頁，共22頁護理評估—一般情況姓名： 王家新床號： 34床性別： 男年齡： 73歲職業(yè)： 退休婚姻狀況：已婚住院號： 1518698入院時間：2015年10月18日

入院診斷：右上肺癌現(xiàn)在學習的是第3頁，共22頁護理評估—現(xiàn)病史

患者自訴6天前體檢時發(fā)現(xiàn)右肺占位性病變，近期咳嗽，少量白痰，后到安徽胸科醫(yī)院行纖維支氣管鏡：所及之處未見明顯異常2015.10.15復到省立醫(yī)院行PET-CT示：右肺上葉結(jié)節(jié)狀PDG代謝輕度增高灶，考慮1.低代謝肺癌繼發(fā)遠端阻塞性炎癥可能大，2.炎性或結(jié)核性病變不能完全除外，建議抗炎抗結(jié)核治療后復查病灶變化；甲狀腺右葉低密度灶，F(xiàn)DG代謝未見明顯增高，建議B超檢查；膽囊壁較高密度影，結(jié)石可能，建議B超檢查；右側(cè)上頜竇炎，右腎囊腫，腸道炎癥，前列腺鈣化，椎體骨折增生；腦顯像FDG代謝未見明顯異常。為進一步診療，來我院就診，門診擬以“右肺占位性病變”收入我科，病程中無發(fā)熱，無胸悶無呼吸困難，無明顯畏寒，無全身骨骼疼痛，無頭痛頭昏，無聲音嘶啞，無刺激性嗆咳，無二便異常，飲食較好，睡眠佳，近期體重未見明顯變化?，F(xiàn)在學習的是第4頁，共22頁護理評估—護理體檢T36.6℃ P66次/分 R19次/分 BP116/70mmHg患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，主動體位，查體合作，無貧血貌，全身皮膚無黃染，無出血及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無畸形，口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，頸軟，甲狀腺無腫大，右肺底叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及散在濕羅音，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，心前區(qū)無隆起，無細震顫，心界不大，心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在?，F(xiàn)在學習的是第5頁，共22頁護理評估—自理程度與生活習慣既往史：既往有糖尿病病史，自服二甲雙胍，血糖控制尚可05和07年行白內(nèi)障手術(shù)；50年前行扁桃體摘除術(shù)；90年因外傷行右側(cè)股骨頭手術(shù)生活習慣：生活條件可，無不良嗜好。現(xiàn)在學習的是第6頁，共22頁護理評估—輔助檢查2015-10-19心臟超聲：二尖瓣反流（少量）

左室舒張功能減低2015-10-21日胃腸鏡病理：（乙狀結(jié)腸部）管狀腺瘤伴腺體級別上皮內(nèi)瘤變。（直腸部）管狀腺瘤伴腺體低級別上皮內(nèi)瘤變。2015-10-19生化檢查：血糖：6.64mmol/L

總膽紅素(TBIL):53.9umol/L

直接膽紅素(DBIL):10umol/L間接膽紅素(IBIL):43.9umol/L現(xiàn)在學習的是第7頁，共22頁護理評估—患者現(xiàn)狀

10-25在氣管插管全身麻醉下行“右上肺癌根治術(shù)”。

術(shù)后（1）管道：右胸腔閉式引流接水封瓶、

保留導尿接引流袋、

切口下引流管一根接負壓吸引器

（2）治療：抗感染（頭孢替安、左氧氟沙星氯化鈉）化痰(氨溴索)護胃(泮托拉唑)保肝（還原型谷胱甘肽針）（3）一級護理、心電監(jiān)護、禁食、記尿量、病重現(xiàn)在學習的是第8頁，共22頁護理評估—護理診斷焦慮 與獲知癌癥、擔心疾病預(yù)后有關(guān)低效型呼吸形態(tài)

與肺組織病變，肺氣管功能降低等因素有關(guān)低血糖反應(yīng)與血糖異常有關(guān)有皮膚完整性受損的可能

與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與腫瘤致機體過度消耗，食欲低下有關(guān)有下肢深靜脈血栓的危險

與長期臥床有關(guān)活動無耐力

與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)疼痛 與癌細胞浸潤正常組織,腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)軀體移動障礙 與腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢肌無力有關(guān)現(xiàn)在學習的是第9頁，共22頁護理評估—護理措施焦慮與獲知癌癥、擔心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標患者焦慮減輕護理措施介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感介紹住院規(guī)章制度、責任護士、病區(qū)護士長、管床醫(yī)生及科主任用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識及手術(shù)治療的重要性，介紹化療的注意事項經(jīng)常與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導，建立良好的護患關(guān)系。護理評價因患者病情較重，焦慮癥狀較前無明顯減輕，但能積極配合治療?，F(xiàn)在學習的是第10頁，共22頁護理評估—護理措施低效型呼吸形態(tài)

與肺組織病變，肺氣管功能降低等因素有關(guān)護理目標患者呼吸功能改善，無明顯，氣促、發(fā)紺等缺氧癥狀，生活質(zhì)量得到改善。護理措施保持呼吸道通暢，缺氧情況下給予中、低流量吸氧減少耗氧，注意休息，避免疲勞促進呼吸功能體位：取半臥位或患側(cè)臥位，減輕壓迫呼吸鍛煉：指導腹式呼吸病情觀察：注意觀察病人呼吸困難的程度，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣分析護理評價氧氣持續(xù)低流量吸入中，患者呼吸困難癥狀較前稍改善，患者能進行一些簡單的自我護理。現(xiàn)在學習的是第11頁，共22頁護理評估—護理措施低血糖反應(yīng)與血糖異常有關(guān)護理目標血糖控制在正常范圍，患者未出現(xiàn)低血糖癥狀護理措施遵醫(yī)囑予Q4h監(jiān)測血糖定時、定量使用胰島素或口服降糖藥。準時進餐。若不能準時進餐，應(yīng)在進餐前吃點水果、果汁或餅干等。護理評價患者血糖控制在正常理想范圍內(nèi)，并且未出現(xiàn)低血糖癥狀現(xiàn)在學習的是第12頁，共22頁護理評估—護理措施有皮膚完整性受損的可能

與長期臥床有關(guān)護理目標患者住院期間不發(fā)生壓瘡護理措施進高蛋白高維生素食物。督促患者翻身，避免摩擦，講解其重要性。保持床單位平整、皮膚清潔干燥。必要時使用防褥瘡氣墊床。每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥。保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。護理評價患者未出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)在學習的是第13頁，共22頁護理評估—護理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與腫瘤致機體過度消耗，食欲低下有關(guān)護理目標患者營養(yǎng)得到改善護理措施家屬烹調(diào)可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐。當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。告訴病人減輕和預(yù)防惡心嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。指導病人進易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種新鮮蔬菜、水果，以補充維生素類。加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。定期稱體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化情況。其他支持療法：靜脈營養(yǎng)補充氨基酸和脂肪乳。護理評價

患者住院期間體重未下降現(xiàn)在學習的是第14頁，共22頁護理評估—護理措施有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關(guān)護理目標患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓護理措施遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加護理評價患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓現(xiàn)在學習的是第15頁，共22頁護理評估—護理措施活動無耐力與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)護理目標活動耐力較前增加護理措施讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前。注意手和關(guān)節(jié)的活動，防止廢用性萎縮。協(xié)助病人做好生活護理，如進食、個人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標準，逐漸增加活動量和活動時間。病人活動時，保持地面干燥，移開室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。指導病人學會活動反應(yīng)的自我監(jiān)測，如活動中、活動后測血壓、脈搏、呼吸。護理評價患者活動量及活動時間較前增加?，F(xiàn)在學習的是第16頁，共22頁護理評估—護理措施疼痛與癌細胞浸潤正常組織,腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)護理目標疼痛減輕，不影響休息護理措施心理護理尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護患關(guān)系。護士不能以自己的體驗來評判病人的感受。解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合?，F(xiàn)在學習的是第17頁，共22頁護理評估—護理措施疼痛與癌細胞浸潤正常組織,腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)護理措施藥物止痛正確使用止痛藥嚴格按WHO推薦的三級止痛法的原則，從非麻醉性止痛藥開始，無效時逐步升級到強麻醉性止痛藥。護士切記按時給藥，而不是按需給藥，不要等到疼痛加重后才開始使用。特殊情況下可靈活掌握，臨時增加止痛藥。設(shè)置優(yōu)美舒適的環(huán)境爭取家屬的配合，置患者于舒適的體位，為患者創(chuàng)造一個良好的環(huán)境?？商岣咄撮摚瑴p輕痛苦。護理評價患者疼痛較前稍減輕?，F(xiàn)在學習的是第18頁，共22頁護理評估—護理措施軀體移動障礙與腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢肌無力有關(guān)護理目標病人在幫助下可以進行活動。病人無不活動的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。病人臥床期間生活需要得到滿足。病人表現(xiàn)出使用合適的器具來增加活動性。病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險減少到最小。病人報告活動有增加。護理措施指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。講解活動的重要性?，F(xiàn)在學習的是第19頁，共22頁護理評估—護理措施軀體移動障礙與腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢肌無力有關(guān)護理措施鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。臥床期間協(xié)助病人生活護理。提供循序漸進的活動。幫助病人慢慢的呈坐位。讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動雙腿幾分鐘。最初下床限制15分鐘，每天三次。病人可耐受，下床時間增加至30分鐘。在沒有協(xié)助的情況下逐漸行走。攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次鼓勵適當使用輔助器材運轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在學習的是第20頁，共22頁護理評估—護理措施軀體移動障礙與腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢肌無力有關(guān)護理措施對病人的每一點進步給于鼓勵。翻身每1h一次,保持皮膚完整。在臥床期間不能發(fā)生感染。鼓勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。采取預(yù)防便秘措施，記錄腸鳴音。鼓勵病人表達自己的感受。護理評價

病人在協(xié)助下能下床活動，病人臥床期間生活需要得

到滿足?，F(xiàn)在學習的是第21頁，共22頁護理評估—健康指導心理護理：對自己的病情和治療期間的副反應(yīng)要有正確的認識，務(wù)必樂觀開朗的情緒，堅信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調(diào)動身體內(nèi)部的抗病機制，消極悲觀對康復是非常不利的。

飲食指導：維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要是清淡、新