脊髓型頸椎病的手術(shù)治療-2

脊髓型頸椎病的手術(shù)治療主講人：康龍脊髓型頸椎病

是一種頸椎病，壓迫部位主要在椎間隙水平，包括椎體后緣骨贅、椎間盤突出以及動(dòng)態(tài)失穩(wěn)頸椎癥性脊髓?。ㄈ毡荆┦穷i椎各種病理改變致頸脊髓受壓出現(xiàn)脊髓病變的集合名稱，包括脊髓型頸椎病、后縱韌帶黃韌帶肥厚、骨化等手術(shù)目的減壓恢復(fù)椎間高度和生理弧度融合、固定保留椎間活動(dòng)的替代物減壓那里有壓迫就減那里后路減壓注意移行區(qū)的建立（多減半至一個(gè)椎板）或椎板下潛行擴(kuò)大合并根性癥狀者，前路側(cè)方到鉤突關(guān)節(jié)，后路部分?jǐn)U開椎間孔遇硬膜粘連或骨化無法切除時(shí)，采用“孤島漂浮法”務(wù)必廣泛徹底，術(shù)后MRI顯脊髓無明顯壓迫恢復(fù)椎間高度和生理弧度

前路優(yōu)于后路后路置棒盡量預(yù)彎和利用體位，不要壓縮以免椎間孔減小后路注意保留或重建頸2棘突的附著組織（骶豎?。┤诤稀⒐潭ㄈ诤喜牧献泽w骨（髂骨、脛骨等）、同種異體骨、PK-Cage、鈦網(wǎng)、Zero-P等有些植入物要求保留上位椎體前下唇鈦板應(yīng)選低切跡，有限制性、半限制性、非限制性之分螺釘選返修釘（粗），長度要足夠保留椎間活動(dòng)的替代物

僅適用無椎間失穩(wěn)者同種異體椎間盤置換人工椎間盤置換椎間填充硅膠等手術(shù)方法前路

椎間切除融合、椎體次全切除融合、椎間盤置換、保留椎體后壁的椎體次全切除融合以及各種組合手術(shù)后路椎板切除術(shù)、椎管擴(kuò)大成形（單開門、雙開門、Z字成型、保留棘突及項(xiàng)韌帶的開門術(shù)）側(cè)入路少用微創(chuàng)

前路、后路借助通道和特殊器具頸椎前路手術(shù)壓迫主要來源于前方單純椎間水平壓迫單純椎體水平壓迫（局限性O(shè)PLL等）三個(gè)節(jié)段以內(nèi)的椎體水平受壓（連續(xù)性O(shè)PLL等）體位、暴露、減壓、固定一、體位

仰臥位,頭頸略后仰避免過度后仰頸椎過伸使得椎管矢徑減少17％，脊髓矢徑增加21％擺好體位至椎管得到減壓的時(shí)間盡可能要短二、顯露橫切口內(nèi)側(cè)略過中線，外側(cè)到胸鎖乳突肌中部，頸闊肌下游離斜切口以右側(cè)為多（方便右勢(shì)手）定位后，暫不取出定位針，以免暴露時(shí)出錯(cuò)食道候返神經(jīng)用電刀（電凝檔）沿椎體中線向兩側(cè)剝離頸長肌至椎體外緣（椎體弧度改變處）沿骨面剝離遇小滋養(yǎng)血管出血可用骨蠟止血置放椎間撐開器置放撐開器螺釘時(shí)應(yīng)注意：位于椎體中線上鄰近椎體上緣注意螺釘?shù)姆较驌伍_力度可視椎間隙前部大小而定（略大于正常2mm）預(yù)置生理弧度不可過大，否則椎間隙前部已達(dá)要求時(shí)而后部黃韌帶產(chǎn)生皺褶三、減壓?jiǎn)渭冏甸g減壓（單間隙）椎體次全切除（椎體和上、下椎間）進(jìn)入椎管的途徑椎間隙途徑——出血相對(duì)較少，但該處往往是脊髓壓迫嚴(yán)重之處椎體部途徑——出血相對(duì)較多，但較安全椎間隙途徑——從椎間隙一側(cè)（壓迫相對(duì)較輕）用刮匙或槍鉗“突入”椎管椎體部途徑——選椎體后部滋養(yǎng)血管孔處用刮匙擴(kuò)開減壓槽寬度一般槽口寬12－15mm接近槽底時(shí)向兩側(cè)潛行擴(kuò)大至18－20mm需要時(shí)兩側(cè)可達(dá)椎弓根內(nèi)緣預(yù)防椎動(dòng)脈損傷始終掌握椎體中線位置，不可偏斜向兩側(cè)潛行擴(kuò)大需在接近椎體后緣時(shí)進(jìn)行側(cè)方不可越過鉤突關(guān)節(jié)和椎弓根切除后縱韌帶用硬腦膜鑷子輕提粗糙的后縱韌帶，尖刀縱行切一小口，可見淡藍(lán)色發(fā)亮的硬脊膜，將神經(jīng)鉤伸入間隙內(nèi)旋轉(zhuǎn)360度分離可能的粘連仔細(xì)分析術(shù)前CT、MRI，避開骨化或粘連處避免進(jìn)入韌帶的夾層中分離，以免產(chǎn)生硬膜和韌帶粘連的假象止血明膠海綿腦棉雙極電凝膠原蛋白制劑止血先減壓后止血暫不進(jìn)行手術(shù)操作的部位用腦棉臨時(shí)止血不能因出血而影響減壓的徹底性出血部位常相當(dāng)于椎間孔處止血應(yīng)明確出血點(diǎn)，不可盲目填塞明膠海綿量應(yīng)適當(dāng)鈦板的置放去除可能影響鈦板置放的骨贅等物注意椎體中線鈦板上緣應(yīng)位上位椎體前上緣下鈦板下部的釘孔應(yīng)在骨槽下緣略下

引流放置時(shí)的注意事項(xiàng)：切口外側(cè)，胸鎖乳突肌下注意勿損傷頸內(nèi)靜脈