腹腔鏡手術(shù)麻醉

腹腔鏡手術(shù)麻醉馬雪1完整編輯ppt學(xué)習(xí)目標(biāo)1腹腔鏡手術(shù)對生理的影響2腹腔鏡手術(shù)全身麻醉的選擇3婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的常見并發(fā)癥與診治2完整編輯ppt腹腔鏡手術(shù)對生理的影響CO2吸收高碳酸血癥酸堿平衡紊亂0102心率血壓外周血管阻力心輸出量每搏量腹內(nèi)壓增高和頭低腳高位3完整編輯ppt老年人行腹腔鏡手術(shù)麻醉的特點(diǎn)

老年人病理生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)其他系統(tǒng)退行性改變4完整編輯ppt腹腔鏡手術(shù)對老年人生理的影響1、對循環(huán)系統(tǒng)影響氣腹后血壓明顯升高氣腹注入10分鐘內(nèi)變化較劇烈2、呼吸系統(tǒng)影響膈肌上抬，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低，這些導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥。5完整編輯ppt麻醉策略1、腹腔鏡對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響較大2、老年人自身耐受能力較差3、需術(shù)前充分準(zhǔn)備，調(diào)整心肺功能至最佳狀態(tài)4、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。5、可采用低氣腹壓（通常腹壓在13~15mmhg，現(xiàn)研究認(rèn)為老年腔鏡維持在6~10mmhg比較合適，可減少老年人高碳酸血癥發(fā)生率）6完整編輯ppt腹腔鏡手術(shù)全身麻醉注意事項(xiàng)可應(yīng)用喉罩或氣管插管。喉罩操作簡單，插、拔管的應(yīng)激反應(yīng)小，無術(shù)后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用，較適用于腹腔鏡等短小手術(shù)。但喉罩的突出問題是氣道管理，頭低位人工氣腹后，氣道壓升高，須密切觀察喉罩是否漏氣，確保通氣和換氣無障礙。若有吸氣或呼氣阻力大，PETCO2升高，可調(diào)整喉罩位置，仍無效須盡快更換氣管導(dǎo)管，以策安全。過度肥胖的病人應(yīng)首選氣管插管，以確保氣道通暢。7完整編輯ppt全身麻醉術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：一般常規(guī)使用術(shù)前藥，但無需常規(guī)留置胃管。但應(yīng)注意面罩加壓給氧時(shí)應(yīng)使用Selick手法（將環(huán)狀軟骨向脊柱方向按壓,將食管上口壓閉,以防胃腸脹氣），或輕壓劍突下防止氣體進(jìn)入胃內(nèi)。擴(kuò)容：誘導(dǎo)時(shí)先輸注５～10ml/kg的膠體液如6%中分子羥乙基淀粉。8完整編輯ppt全麻呼吸管理通氣模式：可采用IPPV，低容高頻通氣模式（VT5～6ml/kg，RR18～25/min）可使氣道壓和PETCO2不致過度升高。對于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸頻率比增加潮氣量能更有效的降低PETCO2，對老年與過度肥胖者，可給予少許PEEP（呼氣末正壓）。9完整編輯ppt全麻術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)護(hù)：基本監(jiān)護(hù)應(yīng)有ECG、BP、SpO2、PETCO2，后一項(xiàng)的監(jiān)測有別于一般的開腹手術(shù)，當(dāng)數(shù)值有異常升高，能盡早提示氣腹所造成的不良影響。若應(yīng)用喉罩，應(yīng)檢查通氣是否有障礙，若為氣管插管，提示可能有皮下氣腫、腹膜前充氣、腹膜后充氣或大網(wǎng)膜充氣等并發(fā)癥?？蛇x擇監(jiān)護(hù)：對于老年、過度肥胖、心肺功能差者應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治觥⒂袆?chuàng)血壓、中心靜脈壓監(jiān)測。10完整編輯ppt術(shù)中一般處理1、收縮壓升高大于基礎(chǔ)值30%，給予烏拉地爾5mg，如血壓仍高，5分鐘后可重復(fù)給藥。2、收縮壓下降大于基礎(chǔ)值30%，靜脈給予去氧腎上腺素（50μg）或麻黃堿素（5mg)，如血壓仍低5分鐘后重復(fù)給藥。3、當(dāng)心率低于50次每分，靜脈給予阿托品0.5mg，如心率仍慢，5分鐘后重復(fù)給藥。4、心率高于100次每分，靜脈給予艾司洛爾1mg每kg，如心率仍快，5分鐘后重復(fù)給藥。11完整編輯ppt腹腔鏡手術(shù)IAP增高的影響隨著IAP的增高對腹腔內(nèi)血管的壓力也增加，正常腹腔的壓力為5.03mmHg，低壓CO2氣腹對生理變化的影響很小，當(dāng)IAP增高到9.96～15.00mmHg時(shí)，可影響腔靜脈的回流，壓力如超過15mmHg時(shí)則可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)。臨床上腹內(nèi)壓增高可分為4級:腹內(nèi)壓7.15～10.27mmHg為Ⅰ級，10.05～17.62mmHg為Ⅱ級，18.7～25.72mmHg為Ⅲ級，大于26.62mmHg為Ⅳ級。腹內(nèi)高壓Ⅰ級時(shí)為正常腹內(nèi)壓，一般不需處理；Ⅱ級時(shí)根據(jù)臨床情況而定，如有少尿、無尿、缺氧、氣道壓力增高等臨床情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；Ⅲ級時(shí)，一般需手術(shù)減壓；當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)Ⅳ級時(shí)應(yīng)立即腹腔減壓，去除氣腹。12完整編輯ppt腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)影響腹腔鏡手術(shù)中，有25%～47%的患者會(huì)發(fā)生心律失常。由于CO2栓塞或腹腔的過分牽張致迷走神經(jīng)張力增高可出現(xiàn)心動(dòng)過緩和心跳停止。高碳酸血癥常引起竇性心動(dòng)過速和室性早搏，研究發(fā)現(xiàn)維持高的氧飽和度可以減少CO2導(dǎo)致的心律失常。13完整編輯pptCO2人工氣腹對其它重要臟器的影響IAP升高引起腹腔內(nèi)臟器血流動(dòng)力學(xué)及功能改變，對肝、腎、腦、胃腸等產(chǎn)生不良影響。氣腹可導(dǎo)致腎血管受壓腎灌注量減少，IAP為20mmHg時(shí)，犬的腎血流減少79%，腎小球?yàn)V過率減少77%，腎小球阻力升高55.5%，尿量減少50%，加之抗利尿激素明顯升高,術(shù)中尿量明顯減少。胃內(nèi)壓升高胃液反流等,腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物反流和吸入的危險(xiǎn)性為2%。IAP達(dá)15mmHg時(shí)，顱內(nèi)壓升高達(dá)23mmHg，中心靜脈壓(CVP)也升高。14完整編輯ppt婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的常見并發(fā)癥診斷與防治

1、低氧血癥，對于手術(shù)中有高呼吸道阻力且有頑固性低氧血癥者，應(yīng)考慮從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹。2、氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，CO2氣腹導(dǎo)致膈肌上升，婦科腔鏡手術(shù)采取頭低腳高位，可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，造成單肺通氣，主要表現(xiàn)為SPO2下降，氣道壓升高，應(yīng)與氣腹造成氣道壓升高相鑒別，及時(shí)聽診雙肺呼吸音，調(diào)整氣管導(dǎo)管深度。3、CO2皮下氣腫，呼末CO2顯著增高，增加潮氣量，無改善，可懷疑CO2皮下氣腫，上胸部觸診有握雪感捻發(fā)音可確診，輕度無需處理，重度發(fā)生高碳酸血癥需停止手術(shù)，糾正后重新手術(shù)。4、縱膈氣腫，表現(xiàn)呼吸急促，心臟傳導(dǎo)障礙，自發(fā)氣胸，休克，心跳驟停，應(yīng)立即停止手術(shù)，穿刺排氣。15完整編輯ppt婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的常見并發(fā)癥診斷與防治5、術(shù)后惡心，嘔吐發(fā)生原因：人工氣腹和腹腔鏡手術(shù)操作刺激壓迫胃腸道迷走神經(jīng)興奮CO2擴(kuò)張腦血管使顱內(nèi)壓增高