骨科常見疼痛的處理專家建議

骨科常見疼痛的處理專家建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)一、前言世界衛(wèi)生組織(WHO,1979年)和國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP,1986年)定義疼痛為:組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。1995年，美國疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。一、前言急性疼痛若不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗(yàn)，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者的軀體和社會(huì)功能，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者無法參與正常的生活和社交活動(dòng)疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。二、疼痛的分類分類具體類別定義根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)急性疼痛指新近產(chǎn)生并可能短期存在(3個(gè)月以內(nèi))的疼痛慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛即為慢性疼痛根據(jù)病理學(xué)機(jī)制傷害感受性疼痛指傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征三、疼痛的的判定及評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：(1)需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等；(2)影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對(duì)疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等。對(duì)于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。四、疼痛的處理目的及原則（一）疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善(二)疼痛的處理原則:應(yīng)包括五方面四、疼痛的處理目的及原則重視健康宣教選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。對(duì)急性疼痛而言，疼痛評(píng)估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。早期治療疼痛十分必要。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長鎮(zhèn)痛時(shí)間不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。五、骨科疼痛處理的常用方法(一)非藥物治療:包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。(二)藥物治療:

1、局部外用藥物:各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。

2、全身用藥：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs

3、阿片類鎮(zhèn)痛藥：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用

4、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對(duì)乙酰氨基酚加曲馬多。

5、封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅呱卡因等。

6、輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。六、骨骼肌肉疼痛處理流程評(píng)估病史、體格檢查制定疼痛處理方案分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)必要時(shí)修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評(píng)估七、骨科圍手術(shù)期疼痛處理骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)降低術(shù)后并發(fā)癥七、骨科圍手術(shù)期疼痛處理

骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān)。術(shù)前鎮(zhèn)痛部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對(duì)出血的影響(如阿司匹林)，應(yīng)換用其他藥物或停止使用。術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重;不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式八、常見疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法數(shù)字評(píng)價(jià)量表用0-10代表不同程度的疼痛:0為無痛，1-3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠),4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10為劇痛。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。語言評(píng)價(jià)量表0級(jí):無疼痛。I級(jí)(輕度):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(jí)(中度):疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度):疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。視覺模擬評(píng)分在紙上劃一條長線或使用測量尺(長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛。讓患者在紙上或尺上最能反應(yīng)自己疼痛程度的位置劃“X”。評(píng)估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計(jì)患者的疼痛程度。面部疼痛表情量表

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