高血壓綜合管理

1高血壓的綜合管理高血壓2不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性遺傳(如家族史)高血壓肥胖膽固醇升高糖尿病

……ASASAS心血管事件心血管病危險(xiǎn)因素分類吸煙010002000300040005000600070008000低體重兒飲酒室內(nèi)煙塵危險(xiǎn)性行為高膽固醇超重和肥胖缺乏體育鍛煉高血糖吸煙血壓升高危險(xiǎn)因素相關(guān)死亡〔以千為單位〕WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks高血壓位居引起死亡的十大危險(xiǎn)因素之首根據(jù)CONSIDER研究：

高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)迅速增加危險(xiǎn)因素：吸煙、糖尿病、肥胖(BMI

28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC

240mg/dl)2009年中國門診高血壓患者合并多重危險(xiǎn)因素的狀況危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)1992年人群中高血壓患者合并多重危險(xiǎn)因素的狀況CMCS研究0RF0102030405060701RF2RF>=3RF%%0102030405060703.517.334.245.123.638.025.013.40RF1RF2RF>=3RFCONSIDER研究高血壓合并其他危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)AS發(fā)生開展吸煙尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化產(chǎn)物↑纖維蛋白原PAI-1LDL血脂異常CRP血流動(dòng)力學(xué)異常TNF-α脂肪細(xì)胞肥胖FFAVLDL↑

TG↑HDL↓高血壓中國人群中相當(dāng)于3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)展性“心血管綜合征〞，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)展綜合干預(yù)中國、美國、歐洲?高血壓指南?強(qiáng)調(diào)

高血壓是一種血管綜合征心血管病雜志2011年1月第39卷第1期2011年中國心血管病預(yù)防指南細(xì)化血壓管理戒煙血脂管理血糖管理生活方式管理高血壓患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理生活方式的管理心血管疾病治療的基石合理膳食/適量運(yùn)動(dòng)/控制體重/戒煙限酒/心態(tài)平衡控制體重：BMI〔kg/m2〕<24，腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至5g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙：限制飲酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。改變不良生活方式的益處調(diào)整平均SBP降低（范圍）減重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采納DASH飲食方案8-14mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.-4g2-8mmHg體育活動(dòng)30min/d4-9mmHg控制酒精攝入<25g/d2-4mmHg血壓的綜合管理細(xì)化血壓管理：綜合危險(xiǎn)因素，選擇合理藥物；做到血壓的全面控制其他危險(xiǎn)因素的控制：綜合控制多重危險(xiǎn)因素測量血壓、體重詢問家族史、吸煙史、個(gè)人史檢查：血脂、血糖、CR、尿常規(guī)〔ACR)、心電圖、頸動(dòng)脈彩超、PWV年齡50歲肥胖吸煙運(yùn)動(dòng)少家族史高血壓患者的綜合評估12高血壓合并其他心血管危險(xiǎn)因素或靶器官損害年齡(男≥55歲，女≥65歲)；吸煙；血脂異常；糖耐量減退(IGT)〔2小時(shí)血糖7.8~11.0mmol/L〕或空腹血糖異?！?.1-6.9mmol/L)；腹型肥胖(腰圍：男≥90cm，女≥85cm)；心血管病早發(fā)家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲)心電圖或超聲心動(dòng)圖有左心室肥厚；頸動(dòng)脈超聲顯示內(nèi)膜中層厚度(IMT)0.9mm或有粥樣硬化性斑塊；血清肌酐輕度升高(男115~133mol/L，女107~124mol/L)；尿微量白蛋白30~300mg/24h頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度〔PWV〕≥12m/s踝/臂血壓指數(shù)＜0.9其他風(fēng)險(xiǎn)因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級(jí)高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級(jí)高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級(jí)高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無危險(xiǎn)因素低危

中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn)中危中危至高危高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有癥狀的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151高血壓的危險(xiǎn)分層治療策略啟動(dòng)高血壓的治療條件

危險(xiǎn)評估

低危觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周由醫(yī)生決定何時(shí)開場藥物治療高危、很高危立即藥物治療血壓控制的靶目標(biāo)心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值＜140/90mmHg糖尿病患者目標(biāo)舒張壓推薦降至<85mmHg〔或者<130/80mmHg)老年高血壓SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg；<80歲老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHg16降壓藥物的選擇DDirect(Autoregulation)直接〔自主調(diào)節(jié)〕AAdrenergicechanisms

腎上腺素能機(jī)制SSalt(sodiumchloride)

鹽(氯化鈉)HHumors/hormones(All,NE,ET)體液/激素〔血管緊張素II，去甲腎上腺素，內(nèi)皮素〕五大類降壓藥的一樣與不同一樣之處－降壓幅度一樣不同之處－強(qiáng)適應(yīng)癥不同－對靶器官的保護(hù)不同－循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同聯(lián)合降壓治療，更快降低血壓發(fā)病機(jī)制1SNSNa+RAS發(fā)病機(jī)制2發(fā)病機(jī)制3RASNa+SNSNa+

RASSNSACEIorARB +++Diuretic++CCB++ACEIorARB+利尿劑 ++++ACEIorARB+CCB

++++ACEIorARB ++Diuretic ++CCB ++ACEIorARB ++Diuretic +++CCB +++ACEIorARB+利尿劑 ++++ACEIorARB+CCB

++++ACEIorARB+利尿劑 ++++ACEIorARB+CCB

++++亞臨床器官受損情況首選藥物左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床事件中風(fēng)史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))ARB,ACEI心房顫動(dòng)(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠甲基多巴,BB，CCB黑色人種利尿劑,CCB降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇1、推薦小劑量聯(lián)合使用：高血壓涉及多種發(fā)病機(jī)制，聯(lián)用從不同發(fā)病機(jī)制上干預(yù)，會(huì)加強(qiáng)降壓效應(yīng)一種藥物可抵銷另一種藥物副作用增加對靶器官的保護(hù)2、推薦長效藥物3、個(gè)體化治療診室血壓140/90mmHg診室血壓測量家庭血壓測量≥135／85mmHg

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測≥130／80mmHg診室外血壓重視診室外血壓EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151將動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測血壓引入高血壓診斷和管理只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓〞和漏診“隱匿性高血壓〞隱匿性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓135mmHg180160140120200100100120140160180200動(dòng)態(tài)血壓（mmHg)診室血壓〔mmHg)Hypertension2002;40:795-796強(qiáng)調(diào)診室外血壓監(jiān)測的重要性EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151診室外血壓與高血壓導(dǎo)致的器官損害，特別是左室肥厚關(guān)系更密切;診室外血壓比診室血壓更能預(yù)測心血管發(fā)病和心血管死亡；強(qiáng)調(diào)家庭自測血壓〔HBPM〕的預(yù)后價(jià)值及在高血壓診治方面的作用，僅次于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測〔ABPM〕建議自測血壓的幾個(gè)時(shí)段清晨睡醒、未服藥、排空膀胱后測血壓服降壓藥后2~6小時(shí)測血壓下午-晚上時(shí)段測量血壓工作期間2010年中國高血壓防治指南推薦高血壓管理的3G理念中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.即：平緩達(dá)標(biāo)即：晨起達(dá)標(biāo)即：長期達(dá)標(biāo)抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終生堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效控制血壓血壓的綜合管理細(xì)化血壓管理：綜合危險(xiǎn)因素，選擇合理藥物；做到血壓的全面控制其他危險(xiǎn)因素的控制：綜合控制多重危險(xiǎn)因素治療的高血壓患者冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022〔年〕無高血壓患者P=0.0001

即使控制血壓，但血管損傷已形成，動(dòng)粥進(jìn)程已被加速所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者即使控制血壓，

高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.ASCOT-LLA2×2分析：

相比氨氯地平，加用他汀組患者心血管事件降低53%ASCOT-LLA2×2研究：納入10,305名高血壓合并≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素患者，在氨氯地平±培哚普利的降壓治療的根底上隨機(jī)承受撫慰劑和阿托伐他汀10mg治療，評價(jià)降壓根底上聯(lián)合他汀治療的心腦血管獲益SeverPS,etal,EuropeanHeartJournal2006;27:2982–298853%4.03.02.01.00.0累積發(fā)生率(%)0.00.51.01.52.02.53.03.5年氨氯地平+阿托伐他汀10mg氨氯地平+安慰劑HR=0.47（0.32-0.69）p＜0.001

2014

CCEP專家建議臨床疾患和(或)危險(xiǎn)因素目標(biāo)LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性腎病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<2.6mmol/L高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂異常防治專家建議專家組.中華心血管病雜志，2014；42〔8〕：1-4.*其他危險(xiǎn)因素包括：年齡〔男≥45歲，女≥55歲〕，吸煙，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史1ExpertRev.CardiovascTher.2009;7(3):269-71中國門診高血壓患者合并DM37.2%22胡大一等中華心血管雜志2010；38〔3〕：230-238高血壓與糖尿病的相互關(guān)系

中國專家共識(shí)：心內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理心血管疾病患者及高危人群,糖代謝異常流行趨勢非常嚴(yán)重，但多數(shù)患者未得到明確診斷。這些患者負(fù)荷后，高血糖占相當(dāng)比例，僅通過FPG檢測難發(fā)現(xiàn)。提倡早篩查，早診斷，早干預(yù)，早獲益亞洲人群多為餐后高血糖BMJ1998;317:371-5.DECODE研究【全球進(jìn)展】Diabetologia.2000;43:1470-5.DECODA研究【亞洲進(jìn)展】單純空腹血糖升高單純糖負(fù)荷后血糖升高兩者同時(shí)升高患者比例單純空腹血糖升高單純糖負(fù)荷后血糖升高兩者同時(shí)升高M(jìn)ariellaTrovati,etal.DiabetesCare34:2237–2243,2011意大利研究14年隨訪-

SanLuigiGonzagaDiabetesStudy結(jié)論空腹血糖不能預(yù)測CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以預(yù)測CV事件和全因死亡餐后血糖不僅影響HbA1c的水平，也是CV事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因子標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程：未診斷糖尿病的心內(nèi)科門診患者OGTT篩查高危**患者建議篩查OGTT空腹及負(fù)荷后2h均正常定期隨訪IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，必要時(shí)藥物治療OGTT2h>11.1mmol/L診斷為糖尿?。荷罘绞礁深A(yù)+藥物治療未診斷糖尿病的心內(nèi)科門診*患者，如伴有糖代謝異常高危因素**FPG≥5.6mmol/LPPG≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%FPG<5.6mmol/L〔或PPG<7.8mmol/L〕且HbA1c<5.7%隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L空腹血糖/隨機(jī)血糖/HbA1c篩查推薦直接篩查OGTT定期復(fù)查生活方式干預(yù)+藥物治療*除外嚴(yán)重心衰、心梗等心血管疾病急癥期**高危因素：年齡≥45歲；妊娠糖尿病史；糖尿病家族史；超重；曾被診為IGR〔IGT或IFG〕；高血壓；血脂異常；已有CVD____表示首選路徑___表示備選路徑降糖治療的目標(biāo)值HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為＜7.0%，基于以下原因：與國際上主要的糖尿病指南保持一致多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時(shí)微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加新近多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險(xiǎn)因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔6.5-8.5%〕35中國2型糖尿病防治指南〔2010年版〕注：HbA1c：糖化血紅蛋白降糖藥物的選擇對心血管事件影響二甲雙胍減少一線基礎(chǔ)用藥磺脲類不明確體重增加、低血糖格列奈類不增加單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖噻唑烷二酮羅格列酮增加心衰、MI；吡格列酮能