高血壓腦出血-2

高血壓腦出血主講人：王橋森指導(dǎo)人：來奇高血壓腦出血（HICH）：是腦血管病中病死率及致殘率都很高的一種疾患。在全部腦卒中占的比例：西方是8%-15%我國是21%-48%高血壓腦出血30天死亡率為35%-50%其中半數(shù)死于發(fā)病后頭兩天內(nèi)存活者也多留下嚴(yán)重殘疾我國的HICH年發(fā)病率為50.6---80.7/10萬人口2011年人口普查示我國老年（大于60）人口占總?cè)藬?shù)的13.26%預(yù)計30年后能達到人口總數(shù)的30%高血壓腦出血有兩種治療方案：一種內(nèi)科治療另一種手術(shù)治療但兩種治療對HICH后所致的腦組織破壞及其相應(yīng)功能受損都沒有有效的方法傳統(tǒng)的看法認(rèn)為HICH是血管破裂后一次性出血。通常在出血20-30分鐘后即形成血腫停止出血現(xiàn)在根據(jù)頭顱CT影像分析認(rèn)為：3小時內(nèi)血腫擴大者占36%6小時內(nèi)血腫擴大者占17%24小時后血腫擴大者為0通常80%的血腫擴大者均在6小時內(nèi)原因多與血壓過高、頻繁嘔吐、呼吸道梗阻、過度脫水等有關(guān)酗酒、肝功能障礙、服用抗凝藥物者也易再次出血研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元活性降低程度與血紅蛋白濃度密切相關(guān)，表明高濃度血紅蛋白對神經(jīng)元有毒性作用HICH后血塊形成，凝血酶原激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，凝血酶具有較強的神經(jīng)毒性作用，是導(dǎo)致腦水腫的主要原因故及時清除血腫有助于減輕上述不良反應(yīng)HICH愈后的重要影響因素：（1）出血位置，基底節(jié)區(qū)腦出血較常見（2）出血量的多少高血壓腦出血高血壓腦出血并破入腦室清除血腫解除對腦組織的壓迫可以降低增高的顱內(nèi)壓力，防止腦疝的形成可以提高腦灌注可以減輕毒性作用及腦水腫手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺表出血要優(yōu)先考慮手術(shù)出血量：大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml病情演變：出血后病情進展迅猛，短期即陷入深昏迷者多不考慮手術(shù)意識障礙：神智清楚者多不考慮手術(shù)；若意識障礙緩慢加重者或來院時意識中度障礙者應(yīng)積極手術(shù)。其他：眼底出血、發(fā)病后血壓過高大于200/120mmHg、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)手術(shù)僅能降低重癥患者的死亡率，并不能改善患者的功能恢復(fù)手術(shù)時機資料顯示：大部分死亡病例都在出血后早期內(nèi)死亡研究還發(fā)現(xiàn)盡早清除血腫有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性物質(zhì)對周圍組織的損傷王忠誠神經(jīng)外科學(xué)一書中認(rèn)為：對發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)癥者，如能采用直視下清楚血腫，并徹底止血，術(shù)后出血幾率將明顯減少，應(yīng)該提倡盡早手術(shù)、盡快打破惡性循環(huán)、減少死亡率、提高患者生活質(zhì)量。手術(shù)方法開顱清除血腫穿刺吸除血腫神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫腦室穿刺外引流

開顱清除血腫是傳統(tǒng)的做法因手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，現(xiàn)微創(chuàng)小骨窗法也較為普遍，特別適用于基底節(jié)區(qū)或出血部位不深、術(shù)前病情分級在2、3級的患者

穿刺吸除血腫穿刺吸除血腫法適用于各部位出血，特別是深部出血，但因此法不能止血，故只能當(dāng)無活動性出血時方可進行，多認(rèn)為出血后3天為宜。神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫神經(jīng)外科專用內(nèi)鏡是一種科技含量高的設(shè)備，近一、二十余年才發(fā)展起來。腦室穿刺外引