高血壓腦出血的外科治療

高血壓腦出血的外科治療

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高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現。其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用外科治療或內科治療，究竟哪一種方法結果更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準確，2

其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結構移位及出血后顱內的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內科保守手治療還是外科手術治療提供了重要依據。

3誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血。換季4高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。5

一、腦出血手術適應征和禁忌征

61．適應征

(1)出血量：一般認為，大腦半球出血量大于30毫升，小腦出血大于10毫升應行手術治療，如先采取內科治療，也應做好一切術前準備，以便根據病情變化隨時進行手術干預。78

(3)意識狀況：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應積極手術。

(4)有腦疝或腦疝前期表現者。9

2．相對禁忌征

(1)神志清醒、幕上出血量小者。

(2)重度意識障礙并很快出現腦干

癥狀者。

(3)腦干出血。

(4)病前有心、肺、腎等嚴重全身

系統疾病者。10

(5)年齡超過70歲，應結合全身

情況慎重考慮，并對手術與

否及手術方法進行選擇。

(6)發(fā)病后血壓過高、藥物難以

控制或伴有眼底出血者。11二、手術時機

早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的12三、外科手術的目的

外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。13

四、手術方法

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小骨窗經外側裂入路顯微外科技術

大骨瓣開顱血腫清除術

穿刺吸除血腫術

神經內鏡血腫清除術15小骨窗經外側裂入路顯微外科技術

手術方式：運用經外側裂入路顯微外科技術，與傳統的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，通過腦自然縫隙進入血腫腔，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術后患者恢復快不良反應小。

16大骨瓣開顱血腫清除術

手術創(chuàng)傷大。其優(yōu)點是可以起到充分減壓作用。開顱術目前多用于出血量大、中線移位嚴重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，可以達到迅速減壓的目的17

穿刺吸除血腫

利用CT導向或立體定向技術將穿刺針或吸引管準確置于血腫中心，在吸除血腫時，可以防止周圍組織的損傷。但此種方法不能止血，故只有當無活動出血時方可進行。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對出血量大的患者，當穿刺效果不顯著時，應及時采用相應措施。18

神經內鏡血腫清除術

隨著神經內鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點，使之更適合于顱內操作，近年來，應用神經內鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內血腫的報導呈上升趨勢，19

近來有學者將神經內鏡治療與常規(guī)內科治療高血壓腦出血進行了隨機對照研究，結果表明內鏡手術組的病死率及致殘率明顯低于內科組。內鏡手術清除顱內血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血，內鏡清除顱內血腫主要采用可操作性軟質鏡進行。20

五、影響手術效果的因素

21(一)意識水平意識水平可直接

反應病情程度，術前意識

越重，療效越差。

(二)出血部位出血部位對預后

的影響較大，腦干出血的

病死率很高；深部出血，如

丘腦出血手術效果較差；腦

葉出血手術效果較好。

22(三)出血量出血量的多少與顱

內壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關。出血量愈多，預后愈差，但還需結合出血部位進行分析。23

(四)術前血壓術前血壓≥26.6／16KPa，并且難以控制的病人，手術效果差，

24(五)其它因素有無全身性疾病、是否合并有嚴重并發(fā)癥如消化道出血等，對能否手術及手術療效有明顯影響，病人年齡被認為不能作單一因素進行考慮，但對年齡較大者，仍須結合并發(fā)疾病進行分析，慎重選擇治療。

25（六）手術者的經驗及手術技巧一定要微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。高血壓腦出血一般多在丘腦、內囊、基底節(jié)等重要部位，任何輕微損傷都可導致嚴重后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習慣來進行高血壓腦出血的手術。26術中重點應注意幾點：1、避免過度牽拉：最好使用小號腦壓

板輕輕分開腦組織即可；2、進入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進行切除或燒灼;273、深部操作時盡量少使用電凝，確有活動性出血時，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準確燒灼。28總之，腦壓板對深部結構的

過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術質量的三大主要原因，值得注意和重視。29

需要指出的是：高血壓腦出血病人往往年齡較大，高血壓病程較長，常伴有不同程度的其它系統疾病，加之出血發(fā)病急驟、病情較重或手術創(chuàng)傷等，全身應激反應多較嚴重，30

因此常會出現各種嚴重并發(fā)癥，可導致病情加重,甚至死亡，常見的并發(fā)癥有消化道出血、肺部感染和肺水腫，需進行積極預防和治療：是否應手術治療，要進行上述多因素的綜合評估。

31術后處理1.降低顱內壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。32術后護理1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術后3-5天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，應注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔，影響顱內壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡33高血壓腦出血的康復急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言