護理文書書寫與管理制度

護理文書書寫與管理制度第一章總則為規(guī)范護理文書的書寫和管理工作，提高醫(yī)院護理工作的質(zhì)量和效率，確?；颊叩臋?quán)益和安全，特訂立本《護理文書書寫與管理制度》。第二章護理文書的分類和要求第一節(jié)護理記錄類文書護理記錄類文書是指記錄患者護理情況和護士工作的文書。護理記錄類文書包含但不限于病歷、護理評估記錄、護理計劃、護理記錄單、出入量記錄、疼痛評估記錄等。護理記錄類文書應(yīng)真實、準確、完整地記錄患者的情況和護士的工作。記錄內(nèi)容包含患者的個人信息、生活活動本領(lǐng)、體征察看、護理措施、用藥情況等。第二節(jié)護理質(zhì)量與風險管理類文書護理質(zhì)量與風險管理類文書是指記錄護理質(zhì)量評價和風險管理的文書。護理質(zhì)量與風險管理類文書包含但不限于護理質(zhì)量評估報告、不良事件報告、風險評估報告等。護理質(zhì)量與風險管理類文書應(yīng)及時、準確地記錄護理質(zhì)量評價和風險管理情況。記錄內(nèi)容包含護理不良事件、護理質(zhì)量評估結(jié)果、風險評估結(jié)果等。第三節(jié)護理研究與學術(shù)論文類文書護理研究與學術(shù)論文類文書是指護理專業(yè)研究和學術(shù)論文的文書。護理研究與學術(shù)論文類文書包含但不限于護理研究報告、學術(shù)論文、科研項目申請書等。護理研究與學術(shù)論文類文書應(yīng)規(guī)范、準確地記錄護理研究和學術(shù)論文相關(guān)內(nèi)容。記錄內(nèi)容包含研究目的、方法、結(jié)果、討論等。第四節(jié)其他護理相關(guān)文書其他護理相關(guān)文書是指與護理工作相關(guān)的其他特定文書。其他護理相關(guān)文書包含但不限于護理講座記錄、護理培訓料子、護理政策文件等。其他護理相關(guān)文書應(yīng)真實、準確地記錄護理工作的內(nèi)容。記錄內(nèi)容應(yīng)與具體的護理活動和管理要求相符。第三章護理文書的書寫要求第一節(jié)文書的書寫規(guī)范護理文書應(yīng)使用規(guī)定的書寫工具，如護理記錄單、病歷書寫規(guī)范。文書的書寫應(yīng)清楚、工整，字跡應(yīng)端正，嚴禁使用涂改液和潦草書寫。文書的書寫要符合醫(yī)學術(shù)語、護理術(shù)語的規(guī)范使用。第二節(jié)文書的內(nèi)容要求文書的內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整地記錄患者的情況和護士的工作。記錄內(nèi)容應(yīng)依照肯定的時間次序記錄，確保時序的準確性。文書的記錄要客觀、具體，避開使用主觀性的評價語言。第三節(jié)文書的簽名和蓋章要求護理文書的必需部分應(yīng)由書寫人親筆簽名，并注明簽名日期和時間。病歷等緊要文書需由護士長或主管護士親自審核、簽名，并蓋上醫(yī)院的公章。第四章護理文書的管理第一節(jié)文書的保管和歸檔護理文書應(yīng)當妥當保管，確保不丟失、損壞或竄改。護理文書的歸檔工作應(yīng)依照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進行，確保文書的分類和存檔的順利進行。護理文書的歸檔期限應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進行，超出歸檔期限的文書應(yīng)進行銷毀或轉(zhuǎn)存處理。第二節(jié)文書的查閱和借閱護理文書的查閱和借閱應(yīng)遵從醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，確保信息的安全和保密。護理文書的查閱和借閱應(yīng)有明確的目的和合法的依據(jù)，遵從患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。第五章護理文書的審查和評估第一節(jié)文書的定期審核護理文書應(yīng)定期進行審核，確保文書的內(nèi)容和記錄的準確性。審核人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，負責對文書進行核實、修正和整改。第二節(jié)文書的質(zhì)量評估對護理文書的質(zhì)量進行定期評估，以確保文書的規(guī)范和準確。護理部門應(yīng)對文書的質(zhì)量評估結(jié)果進行分析和反饋，并提出改進建議。第六章法律責任第一節(jié)違反護理文書管理制度的責任對于有意竄改、刪除、偽造護理文書的護士，將追究其法律責任。護理部門負責人應(yīng)對違反護理文書管理制度的責任人進行嚴厲處理，并報告給醫(yī)院管理層。第二節(jié)護理文書管理的法律責任對于護理文書管理不善導(dǎo)致患者權(quán)益受損或醫(yī)院受到損失的，相關(guān)責任人將承當相應(yīng)的法律責任。對于護理文書管理中的違法違規(guī)行為，將依據(jù)相關(guān)法規(guī)進行處理。第七章附則第一節(jié)本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，并有權(quán)對本制度進行修訂和解釋。本制度修訂和解釋時應(yīng)征求護理部門的看法和建議，并經(jīng)相關(guān)部門批準后生效。第二節(jié)本制度的執(zhí)行各科室、護理部門應(yīng)嚴格依照本制度的要求執(zhí)行護理文書的書寫和管理工作。護士應(yīng)認真學習和遵守本制度，做好護理文書的書寫和管理工作。以上