居民健康檔案表單

居民健康檔案表單

居民健康檔案

姓名：__________________________________

現(xiàn)住址：__________________________________

戶(hù)籍地址：__________________________________

聯(lián)系電話：__________________________________

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)：__________________________

村（居）委會(huì)名稱(chēng)：__________________________

建檔單位：_______________________

建檔人：_______________________

責(zé)任醫(yī)生：_______________________

建檔日期：年—月—日

個(gè)人基本信息表

姓名:編號(hào)□□□一□□口口口

性別1男2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別口出生日期□□□□□□□□

身份證號(hào)工作單位

本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

常住類(lèi)型1戶(hù)籍2非戶(hù)籍口民族01漢族99少數(shù)民族__________□

血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽(yáng)性3不詳口/口

1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專(zhuān)科與專(zhuān)科學(xué)校4中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中

文化程度

8小學(xué)9文盲或者半文盲10不詳口

0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員2辦事人員與有關(guān)人員

職業(yè)3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人

員及有關(guān)人員6軍人7不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員8無(wú)職業(yè)口

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新西2農(nóng)村合作醫(yī)療□/口/口

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其48_____________

藥物過(guò)敏史1無(wú)2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他—□/□/□/□

暴露史1無(wú)2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤_____7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病_____13其他____

疾病

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

既

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

往

史F術(shù)］無(wú)2有：名稱(chēng)①___________時(shí)間/名稱(chēng)②__________時(shí)間__________□

外傷1無(wú)2有：名稱(chēng)①____________時(shí)間________/鐲②__________時(shí)間__________□

輸血］無(wú)2有：原因①____________時(shí)間________/原因②___________時(shí)間__________□

父親□/□/□/□/□/□_____母親□/□/□/□/□/□_____

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_____子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢，性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他_______

遺傳病史［無(wú)2有：疾病名稱(chēng)____________________________□

1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾__________________□/□/□/□/□/□

廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙□

燃料類(lèi)型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或者二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口

禽畜欄1無(wú)2單設(shè)3室內(nèi)4室外□

健康體檢表

姓名:編號(hào)口口口■口口□□口

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他_____________________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMIKg/m2

般老年人健康狀態(tài)

1滿(mǎn)意2基本滿(mǎn)意3說(shuō)不清晰4不太滿(mǎn)意5不滿(mǎn)意口

狀自我評(píng)估*

況老年人生活自理1可自理（0?3分）2輕度依靠（4?8分）

能力自我評(píng)估*3中度依靠（9?18分）4不能自理（》19分）口

老年人1粗篩陰性

認(rèn)知功能*2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分_口

老年人1粗篩陰性

□

情感狀態(tài)*2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分_

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口

每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

體育鍛煉

鍛煉方式

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/口/口

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口

日吸煙量平均________支

吸煙情況

開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡________歲

生飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

活日飲酒量平均________兩

方

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲口

式

飲酒情況開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口

飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他____□/□/□/□

1無(wú)2有（工種_______從業(yè)時(shí)間____年）口

毒物種類(lèi)粉塵_________防護(hù)措施1無(wú)2有____________□

放射物質(zhì)____防護(hù)措施1無(wú)2有____________□

職業(yè)病危害因素物理因素____防護(hù)措施1無(wú)2有____________□

接觸史化學(xué)物質(zhì)____防護(hù)措施1無(wú)2有____________□

其他_________防護(hù)措施1無(wú)2有____________□

口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)絹4皴裂5皰疹口

齒列1正常2缺齒—H3踽齒—H4義齒（假牙）T—□/□/□

臟口腔

咽部無(wú)充血充血淋巴濾泡增生口

器123

功視力左眼_______右眼________（矯正視力：左眼__________右眼__________）

能聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或者無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)口

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作口

眼底*1正常2特殊_□

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)蛇5黃染6色素沉著7其他_____□

鞏膜1正常2黃染3充血4其他______□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______□

桶狀胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2特殊_________□

羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他______□

心率：_________次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊口

心臟

雜音：1無(wú)2有_________□

壓痛：1無(wú)2有________□

包塊：1無(wú)2有________□

查腹部肝大：1無(wú)2有________□

體脾大：1無(wú)2有________□

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有_______□

下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)4雙側(cè)對(duì)稱(chēng)口

足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或者消失4觸及右側(cè)弱或者消失口

肛門(mén)指診*1未及特殊2觸痛3包塊4前列腺特殊5其他_____□

乳腺*1未見(jiàn)特殊2乳房切除3特殊泌乳4乳腺包塊5其他—□/□/□/□

外陰1未見(jiàn)特殊2特殊_____________________________□

陰道］未見(jiàn)特殊2特殊_____________________________□

婦科*宮頸1未見(jiàn)特殊2特殊____________________________□

宮體1未見(jiàn)特殊2特殊____________________________□

附件］未見(jiàn)特殊2特殊____________________________□

其他*

血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______X109/L血小板______X107L

血常規(guī)*其他

輔

尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血____________

助

尿常規(guī)*其他

檢

查空腹血糖*mmol/L或者_(dá)_________________mg/dL

心電圖*1正常2特殊—□

尿微量白蛋白*mg/dL

大便潛血*1陰性2陽(yáng)性口

糖化血紅蛋白*%

乙型肝炎

表面抗原*1陰性2陽(yáng)性口

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶________U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶_________U/L白

肝功能*蛋白__________________g/L總膽紅素_______________piol/L

結(jié)合膽紅素___________pmol/L

輔

血清肌酊_________pmol/L血尿素_________mmol/L

助

腎功能*血鉀濃度_________mmo1/L血鈉濃度__________mmo1/L

檢

查總膽固醇_____mmo1/L甘油三酯________mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高

密度脂蛋白膽固爵________________mmo1/L

胸部X線片*1正常2特殊__________□

腹部B超1正常2特殊________□

B超*

其他1正常2特殊________□

宮頸涂片*1正常2特殊__________□

其他*

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

腦血管疾病

6其他_____□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他_____□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭

現(xiàn)存要緊心臟疾病

健康問(wèn)題6心前區(qū)疼痛7其他一□/□/□/□/□/□

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他______□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或者滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病

5其他_____□/□/□/□

神經(jīng)系統(tǒng)疾病］未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)

住院史/

住院治療/

情況

建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)

家庭

病床史/

/

服藥依從性

藥物名稱(chēng)

用法用量用藥時(shí)間1規(guī)律2間斷3不服藥

1

要緊用藥2

情況3

4

5

6

名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)

非免疫

1

規(guī)劃預(yù)防

接種史2

3

1體檢無(wú)特殊口

2有特殊

健康特殊］______________________________

評(píng)價(jià)特殊2______________________________

特殊3______________________________

特殊4______________________________

危險(xiǎn)因素操縱：□/□/□/□/□/□/□

1納入慢性病患者健康管理

健

2建議復(fù)查1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

康

3建議轉(zhuǎn)診

指5減體重（目標(biāo)______________Kg）

導(dǎo)6建議接種疫苗_______________

□/□/□

7其他________________________________

接診記錄表

姓名:編號(hào)口口口一口口口口口

就診者的主觀資料:

就診者的客觀資料:

評(píng)估:

處理計(jì)劃:

醫(yī)生簽字：

接診日期：年一月—日

填表說(shuō)明：

1.本表供居民由于急性或者短期健康問(wèn)題同意咨詢(xún)或者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，以能夠如

實(shí)反映居民同意服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民同意服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。

2.就診者的主觀資料：包含主訴、咨詢(xún)問(wèn)題與衛(wèi)生服務(wù)要求等。

3.就診者的客觀資料：包含查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。

4.評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或者健康問(wèn)題評(píng)估。

5.處谿計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處貉計(jì)劃，包含診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)

劃等。

會(huì)診記錄表

姓名：編號(hào)口口口一口口口口口

會(huì)診原因：

會(huì)診意見(jiàn):

會(huì)診醫(yī)生及撕魁端除妙

會(huì)診醫(yī)生簽字

責(zé)任醫(yī)生：_____________

會(huì)診日期：年一月一日

填表說(shuō)明：

1.本表供居民同意會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。

2.會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的要緊情況。

3.會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的要緊處輅、指導(dǎo)意見(jiàn)。

4.會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱(chēng)并簽署會(huì)診

醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生能夠只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，然后在同一行依次

簽署姓名。

雙向轉(zhuǎn)診單

存根

患者姓名性別年齡檔案編號(hào)

家庭住址聯(lián)系電話

于年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位

科室_____________________接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年月日

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

________________________（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）:

現(xiàn)有患者性別年齡__________因病情需要，需轉(zhuǎn)入

貴單位，請(qǐng)予以接診。

初步印象：要緊現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）

:要緊既往史：

治療通過(guò)：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

________________________（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）

年月日

填表說(shuō)明：

1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。

2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步推斷。

3.要緊現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的要緊臨床問(wèn)題。

4.要緊既往史：患者既往存在的要緊疾病史。

5.治療通過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的要緊診治措施。

存根

患者姓名性別年齡病案號(hào)

家庭住址_________________________________聯(lián)系電話

于年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位

______________________接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年月日

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

______________________（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：

現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷

結(jié)果住院病案號(hào)

要緊檢查結(jié)果：

治療通過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：

診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

_____________________（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）

年月日

填表說(shuō)明：

1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。

2.要緊檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者同意檢查的要緊結(jié)果。

3.治療通過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的要緊診治措施。

4.康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。

居民健康檔案信息卡

（正面）

姓名性別出生日期年月日

健康檔案編號(hào)□□□-□□□□□

ABO血型□ADB口0QABRH血型□Rh陰性口助陽(yáng)性口不詳

慢性病患病情況：

口無(wú)口高血壓口糖尿病口腦卒中口冠心病口哮喘

口職業(yè)病□其他疾病_____________________________

過(guò)敏史：

（反面）

家庭住址家庭電話

緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話

建檔機(jī)構(gòu)名稱(chēng)聯(lián)系電話

責(zé)任醫(yī)生或者護(hù)聯(lián)系電話

f

其他說(shuō)明：

填表說(shuō)明：

1.居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的

填寫(xiě)內(nèi)容一致。

2.過(guò)敏史：過(guò)敏要緊指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或者食物等其他物質(zhì)

（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱(chēng)。

健康教育活動(dòng)記錄表

活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：

活動(dòng)形式：

活動(dòng)主題：

組織者：

主講人：

同意健康教育人員類(lèi)別：同意健康教育人數(shù)：

健康教育資料發(fā)放種類(lèi)及數(shù)量：

活動(dòng)內(nèi)容：

活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：

存檔材料請(qǐng)附后

口書(shū)面材料□圖片材料口印刷材料口影音材料□簽到表

□其他材料

填表人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：

填表時(shí)間：年月日

附件

國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表

疫苗種類(lèi)接種年（月）齡

名稱(chēng)縮寫(xiě)出生時(shí)1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲

乙肝疫苗HepB123

卡介苗BCG1

脊灰滅活疫苗IPV1

脊灰減毒活疫苗OPV123

百白破疫苗DTaP1234

白破疫苗DT1

麻-風(fēng)疫苗MR1

麻腮風(fēng)疫苗MMR1

乙腦減毒活疫苗JE-L12

或者乙腦滅活疫JE-I1、234

缶1

A群流腦多糖疫苗MPSV-A12

A群C群流腦多糖疫苗MPSV-AC12

甲肝減毒活疫苗HepA-L1

或者甲肝滅活疫HepA-I12

28

新生兒家庭訪視記錄表

姓名：編號(hào)口口口一□□□□□

1男2女9未說(shuō)明的性別

性另IJ0未知的性別□出生日期□□□□□□□□

身份證號(hào)家庭住址

父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期

母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期

出生孕周周母親妊娠期患病情況1無(wú)2糖尿病3妊娠期高血壓4其他

出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮口/口5

助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：雙多胎6臀位7其他__________________'

新生兒窒息1無(wú)2有

（Apgar評(píng)分；Imin5min不詳）口畸型1無(wú)2有-------------□

新生兒聽(tīng)力篩查：1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳□

新生兒疾病篩查：1未進(jìn)行2檢查均陰性3甲低4苯丙酮尿癥5其他遺傳代謝病□/□

新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長(zhǎng)cm

喂養(yǎng)方式］純母乳2混合3人工□吃奶量ml./次吃奶次數(shù)次/日

嘔吐1無(wú)2有□大便1糊狀2稀3其他□大便次數(shù)次/日

體溫℃心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘

黃疸部位1無(wú)2面部3軀干4四肢5手足

面色1紅潤(rùn)2黃染3其他_________________□□/□/□/□

前因_____cmX_____cm1正常2膨隆3凹陷4其他____________口

眼睛1未見(jiàn)特殊2特殊□四肢活動(dòng)度1未見(jiàn)特殊2特殊□

耳外觀1未見(jiàn)特殊2特殊□頸部包塊1無(wú)2有□

鼻1未見(jiàn)特殊2特殊□皮膚1未見(jiàn):除2濕疹3糜爛4其他□

口腔1未見(jiàn)特殊2特殊□肛門(mén)1未見(jiàn)特殊2特殊□

心肺聽(tīng)診1未見(jiàn)特殊2特殊□胸部1未見(jiàn)特殊2特殊□

腹部觸診1未見(jiàn)特殊2特殊□脊柱1未見(jiàn)特殊2特殊□

外生殖器1未見(jiàn)特殊2特殊□

臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他______________□

轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：

機(jī)構(gòu)及科室：______________________________口

指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保I聿指導(dǎo)6.其他L,―—

□/□/□/□/□

本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)

下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名

1?8月齡兒童健康檢查記錄表

姓名：編號(hào)口口口一□□□□□

月齡滿(mǎn)月3月齡6月齡8月齡

隨訪日期

體重/kg上中下上中下上中下上中下

身長(zhǎng)/cm上中下上中下上中下上中下

頭圍/cm

面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他

皮膚1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊

1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉

前囪_cmX____cmcmxcmcmxcmcmxcm

頸部包塊1有2無(wú)1有2無(wú)1有2無(wú)—

眼睛1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊

耳1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊

聽(tīng)力——1通過(guò)2未通過(guò)—

□腔1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）

體

胸部1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊

格

腹部1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊

檢

1未脫2脫落3臍

查——

臍部部有滲出4其他1未見(jiàn)特殊2特殊

四肢1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊

1無(wú)2夜驚1無(wú)2夜驚1無(wú)2夜驚

可疑佝僂病癥狀—3多汗4煩躁3多汗4煩躁3多汗4煩躁

1無(wú)2肋串珠1無(wú)2肋串珠

3肋軟骨溝3肋軟骨溝

可疑佝僂病體征

—1無(wú)2顱骨軟化4雞胸5手足鐲4雞胸5手足鐲

6顱骨軟化7方顱6顱骨軟化7方顱

肛門(mén)/外生殖器1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊1未見(jiàn)特殊2特殊

血紅蛋白值——g/Lg/L

戶(hù)外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日

服用維生素DIU/HIU/日IU/SIU/H

1.對(duì)很大聲音沒(méi)有反應(yīng)1.聽(tīng)到聲音無(wú)應(yīng)答

1.發(fā)音少，不可能笑出

2.逗引時(shí)不發(fā)音或者不可2.不可能區(qū)分生人與熟

聲

發(fā)育評(píng)估能微笑3.不凝視人臉，人3.雙手間不可能傳

2.不可能伸手抓物

—不追視移動(dòng)人或者物品遞玩具

3.緊握拳松不開(kāi)

4.俯臥時(shí)不可能抬頭/I木分匕土七AlA4.不可能獨(dú)坐

1無(wú)

1無(wú)1無(wú)1無(wú)

肺

炎

2次

2肺炎______次2肺炎______次2肺炎______次

腹