腦動脈血管分叉部位操作的編碼

腦動脈血管分叉部位操作的編碼

缺血性腦血管病主要是指由于顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞導致的腦血管病，占所有腦血管病的80%以上，目前通過介入手術(shù)恢復腦組織血運已成為預防和治療缺血性腦血管病的重要方法之一[1,2]。動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要病因。腦動脈粥樣硬化主要發(fā)生在管徑500μm以上的動脈，以動脈分叉處多見，如頸總動脈與頸內(nèi)、外動脈分叉處，大腦前、中動脈起始段，椎動脈在鎖骨下動脈的起始部，椎動脈進入顱內(nèi)段，基底動脈起始段及分叉部[3]。這些部位也是缺血性腦血管病的好發(fā)部位。大動脈分叉部病變由于血管形態(tài)、血栓負荷大等原因介入再通困難、耗時長、療效差，一直是介入治療中的難題[4]。隨著技術(shù)水平的提高，血管分叉部位的神經(jīng)介入手術(shù)逐年增加，如何正確的進行腦動脈血管分叉部位操作的ICD-9-CM-3編碼，成為編碼員關(guān)注的難題之一。1腦動脈血管分叉部位操作的ICD-9-CM-3編碼

1.1分類規(guī)則

在國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作(InternationalClassificationofDiseasesClinicalModificationof9thRevisionOperationsandProcedures，簡稱ICD-9-CM-3)中，血管分叉部位的操作是一種附屬血管系統(tǒng)的操作，分類于00.44，是冠狀血管和周圍血管手術(shù)的附加編碼。00.44同一次手術(shù)只能編碼一次[5]。經(jīng)皮腦血管球囊擴張成形術(shù)、支架置入術(shù)和取栓術(shù)都是常見的腦血管介入手術(shù)。經(jīng)皮腦血管球囊擴張成形術(shù)分類于細目00.61-00.62，經(jīng)皮腦血管支架置入術(shù)分類于細目00.63-00.65，經(jīng)皮腦血管內(nèi)取栓術(shù)分類于細目39.74，以上編碼細目標題下的注釋寫明另編碼任何血管分叉部位的操作（00.44）。

1.2大血管分叉部位操作的編碼

腦動脈分為頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系[1]。一般臨床將頸內(nèi)動脈，大腦前動脈的A1段，大腦中動脈的M1和M2段，椎動脈，基底動脈和大腦后動脈的P1段列為大血管[6]。以上大血管分叉部位不僅是動脈粥樣硬化和缺血性腦血管病的好發(fā)部位，還是神經(jīng)介入手術(shù)常見的操作部位。經(jīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師進行多學科間的交流合作，梳理典型案例以及查閱神經(jīng)介入手術(shù)的相關(guān)文獻，神經(jīng)介入醫(yī)師認為在這些大血管的分叉部位如頸總-頸內(nèi)動脈，頸內(nèi)-大腦前動脈，頸內(nèi)-大腦中動脈，鎖骨下-椎動脈，椎-基底動脈，基底-大腦后動脈，大腦前動脈A1段，大腦中動脈的M1和M2段，大腦后動脈的P1段的分叉處[3,6]，進行了球囊擴張成形術(shù)、支架置入術(shù)或是取栓術(shù)時就是進行了血管分叉處的操作，此時應編碼00.44，見表1。

1.3大血管-邊/穿支血管分叉部位操作的編碼

腦動脈的邊支血管與穿支一樣，都是主干血管正常的分支，但邊支血管一般管徑更大，如頸內(nèi)動脈的分支眼動脈、后交通動脈和脈絡(luò)叢前動脈，椎動脈的分支小腦后下動脈，基底動脈的分支小腦下前動脈和小腦上動脈都是常見的邊支動脈[7]，見表1。穿支動脈通常是以大動脈為載體，發(fā)出后穿行進入腦實質(zhì)內(nèi)的細小動脈，如大腦前動脈和大腦中動脈的分支豆紋動脈、基底動脈的分支腦橋動脈是常見的穿支動脈[8]。經(jīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通，在邊支和穿支血管保護技術(shù)出現(xiàn)前，腦大血管和邊/穿支血管分叉處通常只能在大血管進行常規(guī)的支架置入、球囊擴張或取栓術(shù)等神經(jīng)介入手術(shù)，此時神經(jīng)介入醫(yī)師認為并沒有進行血管分叉處的操作，此時應當遵照臨床實際操作不應編碼00.44。但近年來研究發(fā)現(xiàn)腦動脈重度狹窄累及臨近重要邊/穿支血管時，在大血管進行的支架置入或球囊擴張容易引起邊/穿支血管的腦梗死，與此同時冠狀動脈的邊支保護技術(shù)日臻成熟，神經(jīng)介入醫(yī)師也將邊支保護技術(shù)應用于神經(jīng)介入領(lǐng)域。早期邊支保護技術(shù)是在邊支血管內(nèi)置入導絲，防止主干血管的支架或球囊由于擠壓而導致邊支血管閉塞；后逐漸發(fā)展出的雙導絲保護、球囊保護技、邊支支架技術(shù)和微導管保護技術(shù)等[7]。神經(jīng)介入醫(yī)師認為如果在大血管進行了支架置入、球囊擴張或取栓術(shù)，并且同時在邊/穿支血管使用了邊支保護技術(shù)，那么確實是在大血管與邊/穿支血管分叉處進行了操作，此時應當編碼00.44。表1腦動脈常見的血管分叉部位血管分叉部位頸內(nèi)動脈系椎-基底動脈系大血管分叉部位頸總動脈-頸內(nèi)動脈（頸內(nèi)動脈起始部）鎖骨下動脈-椎動脈（椎動脈起始部）頸內(nèi)動脈-大腦前動脈椎動脈-基底動脈頸內(nèi)動脈-大腦中動脈基底動脈-大腦后動脈大腦前動脈分叉大腦后動脈分叉大腦中動脈分叉大血管-邊支血管分叉部位頸內(nèi)動脈-眼動脈椎動脈-小腦下后動脈頸內(nèi)動脈-后交通動脈基底動脈-小腦下前動脈頸內(nèi)動脈-脈絡(luò)叢前動脈基底動脈-小腦上動脈大血管-穿支血管分叉部位大腦中動脈-豆紋動脈大腦前動脈-豆紋動脈基底動脈-腦橋動脈2案例分析

案例1

患者陳XX，男，58歲，因“反復頭暈8月余，再發(fā)1周入院”。主要診斷：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄。手術(shù)名稱：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄球囊擴張術(shù)+支架置入術(shù)+全腦血管造影術(shù)。手術(shù)摘要：行腦血管造影見右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，約80%，先將指引導管置于右側(cè)頸總動脈末端，保護傘置于右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，予球囊擴張右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄處，置入支架于右側(cè)頸總動脈-頸內(nèi)動脈覆蓋狹窄段血管，復查造影見支架貼壁良好。此案例的操作部位是在右側(cè)頸總動脈-頸內(nèi)動脈分叉處，即右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部的操作，應編碼00.63頸動脈支架經(jīng)皮置入，00.61顱外血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，00.45置入一根血管支架，00.40單根血管操作，00.44血管分叉部位的操作，88.41腦動脈造影術(shù)。此案例若不認真閱讀病案，容易漏編00.44血管分叉部位的操作。

案例2

患者唐XX，男，46歲，因“左側(cè)肢體無力4天，加重1天”入院。主要診斷：右側(cè)椎動脈起始處重度狹窄。手術(shù)名稱：椎動脈起始部球囊擴張+支架植入術(shù)。手術(shù)摘要：行腦血管造影見右側(cè)椎動脈起始處重度狹窄，約80%。使用微導絲通過右側(cè)椎動脈起始部狹窄處并送至V3段，將藥物球囊送至狹窄處，定位準確后加壓、球囊擴張，冒煙見原狹窄明顯改善。送入3.5*15mm球擴支架。支架到位后，尾端加壓、球囊擴張、支架釋放，回收球囊，造影見原狹窄處明顯改善。手術(shù)記錄中寫明1處分叉處病變。此案例經(jīng)與臨床醫(yī)師溝通，血管分叉處是指鎖骨下動脈-椎動脈分叉處，即右側(cè)椎動脈起始部的操作，應編碼00.64其他顱外動脈支架經(jīng)皮置入，00.61顱外血管經(jīng)皮血管成形術(shù)，00.45置入一根血管支架，00.40單根血管操作，00.44血管分叉部位的操作，88.41腦動脈造影術(shù)。

案例3

患者石XX，男，57歲，因“左側(cè)肢體無力8天”入院。主要診斷腦梗死急性期。病程中分析責任血管為右側(cè)頸內(nèi)動脈，病因分型是大動脈粥樣硬化型。手術(shù)名稱：右側(cè)頸內(nèi)動脈重建術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)。手術(shù)摘要：行腦血管造影見右側(cè)頸內(nèi)動脈C7段閉塞。將微導管送至右側(cè)大腦中動脈M2段，然后將3M微導絲送至右側(cè)大腦中動脈M2段。從顱內(nèi)支撐導管造影見右側(cè)頸內(nèi)動脈C7段以遠恢復血流，但右側(cè)頸內(nèi)動脈C7段及右側(cè)大腦中動脈M1段見大量血栓影，沿微導絲把6*30mmSolitaire支架送至血管狹窄處并完全覆蓋血栓，造影見前向血流通暢。于靜脈緩慢推注8ml替羅非班，并持續(xù)微泵注入替羅非班5ml/h。觀察40分鐘后再次造影見右側(cè)頸內(nèi)動脈及右側(cè)大腦中動脈血流通暢，解脫釋放支架。手術(shù)記錄中寫明1處分叉處病變。經(jīng)與臨床醫(yī)師溝通，此案例支架置于右側(cè)頸內(nèi)動脈C7段到右側(cè)大腦中動脈M1段，血管分叉處指的是頸內(nèi)動脈-大腦中動脈分叉處，處理了右側(cè)頸內(nèi)動脈和右側(cè)大腦中動脈兩條血管。頸內(nèi)動脈入顱后分為大腦前動脈和大腦中動脈，大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)。頸內(nèi)動脈C7段是頸內(nèi)動脈的末端，大腦中動脈M1段是大腦中動脈的起始段，頸內(nèi)動脈C7段和大腦中動脈M1段交界處是頸內(nèi)動脈-大腦中動脈的血管分叉處。頸內(nèi)動脈C7段和大腦中動脈M1段均屬于顱內(nèi)動脈。應編碼00.65顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置入術(shù)，00.45置入一根血管支架，00.41兩根血管操作，00.44血管分叉部位的操作，88.41腦動脈造影術(shù)和99.20血小板抑制藥的注射或輸注。此案例需注意的有：一是頸內(nèi)動脈C7段和大腦中動脈M1段均屬于顱內(nèi)動脈，只需編碼00.65顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置入術(shù)即可，不需同時編碼00.63頸動脈支架經(jīng)皮置入和00.65顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置入術(shù)；二是因為手術(shù)名稱只寫了右側(cè)頸內(nèi)動脈重建術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)，沒有提及右側(cè)大腦中動脈M1段，所以如果不認真閱讀病案，而忽略了右側(cè)大腦中動脈M1段的處理，容易錯編成00.63頸動脈支架經(jīng)皮置入和00.40單根血管操作，并且漏編00.44血管分叉部位的操作；三是替羅非班是一種血小板GPIIb/IIIa高選擇性拮抗劑，不是血栓溶解劑，應編碼于99.20而不是99.10。

案例4

患者陳XX，男，61歲，因“左側(cè)肢體乏力10天”入院。主要診斷腦梗死急性期。病程中分析責任血管為右側(cè)大腦中動脈，病因分型是大動脈粥樣硬化型。手術(shù)名稱：經(jīng)皮動脈支架植入術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動脈選擇性造影+右側(cè)大腦中動脈選擇性造影。手術(shù)摘要：行腦血管造影見右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞，遂決定行右側(cè)M1段閉塞血管開通。將微導絲攜帶微導管送至右側(cè)大腦中動脈M2段，將2.0*15mm球囊送至M1段狹窄部位，球囊擴張后所見殘余狹窄不足10%，撤出球囊造影所見M2段下干狹窄，上干不顯影，考慮狹窄部位位于M1段上干、下干分叉部位。經(jīng)交換導絲將球囊送至M2段下干，球囊擴張后所見下干血流通暢。但是M2段上干仍然不顯影，遂在微導絲支撐下將導管送至右側(cè)M1中段，微導絲探查進入右側(cè)M2段上干，微導絲管進入M2段上干后微量造影所見上干遠端顯影，經(jīng)微導管送入交換導絲至上干遠端，使用藥物球囊擴張M2段上干起始部，撤出球囊后造影所見M2段起始段血管顯影良好，將支架導管送至右側(cè)M2段下干，將支架送至右側(cè)大腦中動脈M2段，釋放支架后造影所見右側(cè)M1段通暢，上干及下干遠端通暢。大腦中動脈在解剖上一般分成4段或5段，Ml是水平段，M2是腦島段，M3是島蓋段，M4、M5段合稱終末段或皮層支；M1段自頸內(nèi)動脈分叉部起點延伸至側(cè)裂，它包含兩部分，分叉前段及分叉后段；分叉前段是單獨的主干，分叉后段則可能是單干，雙干，三干甚至更多；M2段自M1段遠端大腦中動脈主干轉(zhuǎn)向后上形成的膝部處至側(cè)裂頂部到達環(huán)狀溝的終端；大腦中動脈分叉部根據(jù)分支數(shù)目可分為單干型、雙干型及多干型，其中以雙干型居多[9,10]。此案例大腦中動脈M1段分叉前段是單獨的主干，分叉后段是雙干，病變部位位于右側(cè)大腦中動脈M1段上干-下干分叉部位；在大腦中動脈的主干即M1的分叉前段、M1分叉后段的上干和下干（大腦中動脈兩根分支）、M2段上干和下干（M1段上干和下干的延續(xù)）都做了球囊擴張成形術(shù)，支架置入大腦中動脈M2段下干，即處理了右側(cè)大腦中動脈的一根主干以及兩根分支共3根血管。應編碼00.65顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置入術(shù)，00.45置入一根血管支架，00.42三根血管操作，00.44血管分叉部位的操作，88.41腦動脈造影術(shù)。3討論

3.1腦動脈血管分叉部位操作編碼難點分析

一是腦動脈分支多，分叉部位多，解剖結(jié)構(gòu)十分復雜，?？菩詮姟＞幋a員對于腦動脈解剖知識掌握不足，很難判斷哪些部位是腦血管分叉處；二是神經(jīng)介入醫(yī)師常常在手術(shù)記錄中沒有詳細的描述血管分叉處的操作，所以編碼員很難從手術(shù)記錄中判斷是否進行了腦血管分叉處的操作；三是編碼員與臨床醫(yī)師溝通不足，編碼員不知道臨床是如何定義進行了血管分叉處的操作；四是由于顯微技術(shù)和材料學的高速發(fā)展，近年來新的神經(jīng)介入技術(shù)層出不窮，如邊支血管保護技術(shù)等[4,7]，而編碼員并沒有更新自己的知識儲備，對這些新技術(shù)知之甚少。綜上所述編碼員容易漏編碼腦動脈血管分叉部位的操作00.44。經(jīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師進行了多學科交流協(xié)作，筆者認為在腦動脈大血管分叉部位的操作如果進行了支架置入、球囊擴張或取栓術(shù)，應編碼00.44；在腦動脈大血管與邊/穿支血管分叉處，只有在大血管進行了支架置入、球囊擴張或取栓術(shù)，并且同時在邊/穿支血管使用了邊支保護技術(shù)，才編碼需00.4