住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)門診教學(xué)實(shí)施指引（2022年版）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)門診教學(xué)實(shí)施指引

（2022年版）

門診教學(xué)是指導(dǎo)醫(yī)師利用醫(yī)院門診資源，指導(dǎo)住院醫(yī)師對

門診患者進(jìn)行診療，培養(yǎng)住院醫(yī)師門診接診能力和門診病歷書

寫能力的教學(xué)活動。

1目的

通過門診教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立接診、規(guī)范書寫門

診病歷的能力；提高醫(yī)患人際交往、溝通能力，學(xué)習(xí)對患者的

連續(xù)管理，最終達(dá)到勝任常規(guī)門診工作的目的。

門診教學(xué)作為病房教學(xué)的補(bǔ)充和銜接。

2形式和配置

門診教學(xué)分為日常門診教學(xué)和教學(xué)門診教學(xué)。

日常門診教學(xué)是指導(dǎo)醫(yī)師在日常門診工作中進(jìn)行的

教學(xué)活動。指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師的能力依照示范、帶教和

指導(dǎo)模式，逐步引導(dǎo)住院醫(yī)師完成門診診療全過程，指導(dǎo)醫(yī)師

及時評價和反饋?zhàn)≡横t(yī)師的表現(xiàn)。

教學(xué)門診是為教學(xué)專門設(shè)立的門診。培訓(xùn)基地或?qū)I(yè)基地

需逐步建立專門的教學(xué)門診，根據(jù)各專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則，制訂明確

的教學(xué)目標(biāo)，規(guī)律開展教學(xué)門診；理搬U病例的數(shù)量、種類;

根據(jù)住院醫(yī)師的年級和能力，選擇合適的教學(xué)方法；在指導(dǎo)醫(yī)

師、住院醫(yī)師、患者三方知曉的前提下，進(jìn)行規(guī)范的門診診療

教學(xué)活動。

教學(xué)門診應(yīng)設(shè)立獨(dú)立診室和教學(xué)評估室，并配備完整的診

療工作及教學(xué)所需的設(shè)施。

3組織安排

日常門診教學(xué)由專業(yè)基地根據(jù)本專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的要求

組織實(shí)施。教學(xué)門診教學(xué)由培訓(xùn)基地依據(jù)實(shí)際條件組織落實(shí)。門

診教學(xué)的頻次及時長由專業(yè)基地結(jié)合具體情況自行安排。應(yīng)有

計(jì)劃地組織實(shí)施門診教學(xué)的階段性評價與反饋工作，確保住院

醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)過程中不斷提升門診接診能力。

4準(zhǔn)備工作

4.1教學(xué)病例的選擇：根據(jù)本專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則要求，選擇合

適的教學(xué)病例，并針對不同住院醫(yī)師進(jìn)行分層分級教學(xué)。

4.1.1日常門診：指導(dǎo)醫(yī)師需根據(jù)門診患者情況以及住院

醫(yī)師年級、能力，安排合適的患者進(jìn)行門診教學(xué)工作，做到

既能幫助住院醫(yī)師學(xué)習(xí)，又不影響門診工作，同時也要告知患

者配合門診教學(xué)，以維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系。

4.1.2教學(xué)門診：指導(dǎo)醫(yī)師提前預(yù)約適合教學(xué)的患者，征

得同意，同時保障患者充分的就診時間，在指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)

師、患者三方協(xié)作下達(dá)到最佳的門診教學(xué)效果。

4.2指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備：根據(jù)住院醫(yī)師的年級和能力，明確

教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)計(jì)劃，并做好教學(xué)準(zhǔn)備；了解住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)

需求和學(xué)習(xí)目標(biāo)，確定門診教學(xué)模式；介紹門診教學(xué)活動的流

程和日程安排；介紹門診教學(xué)的評估標(biāo)準(zhǔn)，告知反饋流程及要

求。

4.3住院醫(yī)師的準(zhǔn)備：了解輪轉(zhuǎn)要求和本專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的

要求；熟悉門診教學(xué)活動的時間和地點(diǎn)安排，以及門診各項(xiàng)管

理制度和住院醫(yī)師紀(jì)律要求；了解評估住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)；熟悉

門診工作電腦系統(tǒng)；熟悉門診病歷和處方的書寫規(guī)范；熟悉門

診禮儀。

5實(shí)施

5.1門診教學(xué)的三種模式：指導(dǎo)醫(yī)師需要根據(jù)住院醫(yī)師的

能力，分層分級選擇合適的門診教學(xué)模式，依次采用示范模

式-帶教模式-指導(dǎo)模式進(jìn)行，逐步提升住院醫(yī)師的門診工作能

力。

5.1.1示范模式（指導(dǎo)醫(yī)師示范接診流程，住院醫(yī)師觀摩）由指

導(dǎo)醫(yī)師完成接診工作，示范接診流程及門診病歷書寫，住院醫(yī)

師觀摩學(xué)習(xí)。在門診臨床工作結(jié)束后，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)明確的學(xué)

習(xí)目標(biāo)，采用提問、討論、總結(jié)和歸納等方式幫助住院醫(yī)師提

高門診接診能力。

5.1.2帶教模式（指導(dǎo)醫(yī)師主要接診，住院醫(yī)師輔助）：指

導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師的能力選擇合適的病例，在問診、查體、

輔助檢查結(jié)果判讀、臨床思維形成以及臨床決策等過程中，由

住院醫(yī)師適當(dāng)參與其中，完成部分門診工作。指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行實(shí)

時指導(dǎo)和反饋，采用提問、討論、總結(jié)等方式幫助住院醫(yī)師提

高認(rèn)識。

5.1.3指導(dǎo)模式（住院醫(yī)師接診，指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)）：由住

院醫(yī)師獨(dú)立完成門診接診，指導(dǎo)醫(yī)師觀察完整流程，并給予及

時指導(dǎo)和進(jìn)一步的反饋。

5.2日常門診教學(xué)流程

5.2.1指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)情況決定帶教模式：指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)住

院醫(yī)師能力、本次門診量等情況來決定帶教模式。如果住院醫(yī)

師是初次進(jìn)行門診學(xué)習(xí)，指導(dǎo)醫(yī)師可以先通過2?3例患者的

接診，以示范模式展示完整的診療過程、溝通技巧和職業(yè)風(fēng)采。

5.2.2指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)將門診與帶教工作有機(jī)結(jié)合：指導(dǎo)醫(yī)師

應(yīng)在已選定帶教模式的框架內(nèi)，著重在病史采集、體格檢查、與患

者溝通、提出診療方案等門診工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，給予住院醫(yī)師盡

量多的參與機(jī)會，并做出有效指導(dǎo)，使住院醫(yī)師在門診工作的

實(shí)踐中提升崗位勝任力。

5.2.3指導(dǎo)醫(yī)師主動觀察住院醫(yī)師的門診整體接診能力：

指導(dǎo)醫(yī)師對住院醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行評估，其中門診接診流程可以

采用迷你臨床評估演練(Mini-CEX)評估，部分門診檢查

/操作流程可以采用臨床操作技能(DOPS)評估，有條件的

可以采用視頻評估的形式。

5.2.4住院醫(yī)師自我評價及指導(dǎo)醫(yī)師的反饋：本次門診工

作結(jié)束時，由住院醫(yī)師對于本次門診教學(xué)過程進(jìn)行自我評價，并

簡短總結(jié)。指導(dǎo)醫(yī)師對住院醫(yī)師的整體表現(xiàn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆答?，?/p>

提出改進(jìn)建議。

5.3教學(xué)門診教學(xué)流程

(1)住院醫(yī)師在診室獨(dú)立完成病史采集和體格檢查。

（2）住院醫(yī)師在教學(xué)評估室向指導(dǎo)醫(yī)師匯報(bào)病例特點(diǎn)，

提出可能的初步診斷、鑒別診斷及其依據(jù)，擬定診療方案。指

導(dǎo)醫(yī)師適當(dāng)引導(dǎo)討論方向，解決相關(guān)疑問。

（3）住院醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師回到診室，共同向患者解釋

病情及相關(guān)診療計(jì)劃，回答患者問題。

（4）住院醫(yī)師書寫門診病歷，開具門診處方，指導(dǎo)醫(yī)

師審核并確認(rèn)。

（5）診療過程中，指導(dǎo)醫(yī)師對住院醫(yī)師表現(xiàn)采用適宜的

方法進(jìn)行評估。診療完成后，住院醫(yī)師先進(jìn)行自我評價，指導(dǎo)

醫(yī)師給予反饋（參考日常門診教學(xué)）。

5.4門診病歷書寫指導(dǎo)的實(shí)施

5.4.1主訴書寫：主訴應(yīng)能體現(xiàn)患者就診的主要原因，強(qiáng)

調(diào)精練、重點(diǎn)突出。

5.4.2病史書寫：要重點(diǎn)突出現(xiàn)病史，應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)師描述

本次患病的起病時間、主要癥狀、既往診治情況及療效等，其他與

本疾病相關(guān)的既往史、個人史及家族史等簡要描述即可。指導(dǎo)

醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)調(diào)描述主要癥狀的起病情況與患病時間、主要癥狀的

特點(diǎn)、病因與誘因等、病情的發(fā)展與演變、治療過程及效果，

伴隨癥狀如無特殊，簡單描述即可。

5.4.3重點(diǎn)查體結(jié)果書寫：一般情況下，門診病歷中只記

錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。

5.4.4輔助檢查結(jié)果書寫：一般情況下，門診病歷中只記錄

有助于診斷的輔助檢查結(jié)果?；颊咴谄渌t(yī)院所作的檢查，應(yīng)寫

明醫(yī)院名稱及檢查日期。指導(dǎo)醫(yī)師要正確指導(dǎo)住院醫(yī)師

進(jìn)行輔助檢查結(jié)果的判斷，以及篩選對診治有意義的輔助檢查

并記錄在門診病歷內(nèi)。

5.4.5診斷書寫：指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病史、體征、輔助檢查

結(jié)果，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行初步確定診斷或初步確定可能性最大

的疾病。如暫不明確，可在病名后用“？”，并應(yīng)寫明復(fù)診醫(yī)

師應(yīng)注意的事項(xiàng)。一般避免使用“待查”“待診”等字樣。

5.4.6診療措施書寫：處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出，

藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法。病歷還應(yīng)包括進(jìn)一步檢

查措施及建議、休息及期限等。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)師選擇

合理的診療方案，并按要求正確書寫。

5.4.7其他：使用手寫門診病歷教學(xué)時，應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)師

規(guī)范記錄門診病歷首頁（封面）信息、就診日期和時間及簽名

等內(nèi)容，確保病歷符合法定要求。如為兒童、意識障礙等無

完全民事行為能力的患者，應(yīng)寫明陪伴者的信息如姓名、關(guān)系、

聯(lián)系方式等。

5.5對門診病歷進(jìn)行系統(tǒng)評價和提問：在完成對患者的接

診后，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)就門診病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性

等進(jìn)行指導(dǎo)。完整性是指接診病歷書寫是否符合《病歷書寫

基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號）中的相關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)確性是

指所寫的病歷，是否準(zhǔn)確地反映了患者的癥狀、體征等，診斷

是否準(zhǔn)確，治療措施是否合理等。邏輯性是指所描述的癥狀、

體征、輔助檢查等,與診斷及治療措施之間，其邏輯是否合理、

嚴(yán)謹(jǐn)并符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。

根據(jù)住院醫(yī)師的表現(xiàn)，指導(dǎo)醫(yī)師就病歷書寫規(guī)范本身進(jìn)行

提問。提問內(nèi)容應(yīng)有助于規(guī)范病歷書寫、提高臨床實(shí)踐能力和

臨床思維能力等。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)分享臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，鼓勵住院

醫(yī)師就有關(guān)問題進(jìn)行交流。

6注意事項(xiàng)

(1)患者不能配合教學(xué)活動，并可能因此出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)

系緊張的情況時，由指導(dǎo)醫(yī)師決定是否終止帶教工作，以保證

正常的醫(yī)療工作。

(2)指導(dǎo)醫(yī)師需警惕可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療

質(zhì)量和醫(yī)療安全。

(3)指導(dǎo)醫(yī)師和住院醫(yī)師必須尊重患者的隱私權(quán)及知

情同意權(quán)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

(4)門診帶教活動的組織與安排應(yīng)設(shè)計(jì)合理，盡可能

減少對門診臨床工作的影響。

7其他說明

本指引適用于全國各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地開展

的門診教學(xué)活動，不包括以臨床操作、手術(shù)等技能為主要醫(yī)療

目的的門診教學(xué)活動。各基地可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,

但不能偏離其基本框架。

8附件

8.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)門診就診患者須知模板

8.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)門診教學(xué)評分表(督導(dǎo)專家/同行評

議使用)

8.3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)評分表(住院

醫(yī)師使用）

怖1

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)門診就診患者須知

尊敬的患者朋友：

您好！本門診是教學(xué)門診，住院醫(yī)師會在資深醫(yī)師的指導(dǎo)

下對您進(jìn)行詳細(xì)、全面的病情詢問和體格檢查，為您提供充分

的門診就診時間和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。門診的臨床教學(xué)能夠提高

住院醫(yī)師的知識和經(jīng)驗(yàn)，會為他們今后面對真實(shí)的臨床環(huán)境提

供很大的幫助。您的支持是對培養(yǎng)未來優(yōu)秀醫(yī)師作出的貢獻(xiàn)!

感謝您的配合！

附件2

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)門診教學(xué)評分表

（督導(dǎo)專家/同行評議使用）

培訓(xùn)基地：專業(yè)基地/科室：

指導(dǎo)醫(yī)師：□主任醫(yī)師口副主任醫(yī)師口主治醫(yī)師

參加人員：參加人數(shù)：教學(xué)時長：分鐘

滿分得分備注

獸物項(xiàng)目內(nèi)容要求

門診教學(xué)目標(biāo)明確，病例選擇合適，緊扣各專業(yè)培

5

訓(xùn)細(xì)則，難度符合教學(xué)對象

指導(dǎo)醫(yī)師

準(zhǔn)

準(zhǔn)備

提前準(zhǔn)備門診教學(xué)所需設(shè)備及資料，熟悉門診教學(xué)

備（10分）3

流程，熟悉本次帶教對象

階

其他準(zhǔn)備工作，包括場地、教具、教輔人員等2

段

住院醫(yī)師

準(zhǔn)備充分，熟悉門診教學(xué)活動的流程及管理制度，熟

準(zhǔn)備5

（5分）悉門診病歷和門診處方的書寫規(guī)范

帶教形式指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師的能力和水平選擇合適的門

（5分）5

診教學(xué)模式

病例選擇要求符合住培大綱5

接

病例選擇

（10分）根據(jù)住院醫(yī)師的年級、能力等綜合情況選擇合適的

診5

病例進(jìn)行門診帶教

過

住院醫(yī)師能夠在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下或獨(dú)立進(jìn)行病史

程

5

帶教過程詢問，條理清晰，邏輯清楚，體現(xiàn)臨床思維

（35分）

住院醫(yī)師能夠在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下或獨(dú)立進(jìn)行體格

5

檢查，動作規(guī)范，重點(diǎn)突出，能夠體查出重要的

陽性和陰性體征，體現(xiàn)臨床思維

住院醫(yī)師能夠在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下或獨(dú)立提出診斷

5

和鑒別診斷，并明確指出相關(guān)依據(jù)

指導(dǎo)住院醫(yī)師按照正確的臨床思維過程和診療程序

對疾病做出合理的處置；注重住院醫(yī)師做出臨床5

決策的過程，如治療方案制訂的依據(jù)

住院醫(yī)師能夠在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下同患者和（或）

5

家屬清晰溝通病情，做到準(zhǔn)確、有效、邏輯清晰

住院醫(yī)師主訴、病史、體格檢查、診療方案、門診

5

處方書寫合理（每項(xiàng)占1分）

住院醫(yī)師能夠進(jìn)行自我評價，指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)?/p>

5

反饋和總結(jié)

歸納總結(jié)指導(dǎo)醫(yī)師評價住院醫(yī)師的門診接診表現(xiàn)，引導(dǎo)查閱

（10分）10

相關(guān)文獻(xiàn)、書籍或參考資料等

教指導(dǎo)方法指導(dǎo)醫(yī)師在住院醫(yī)師接診過程中應(yīng)起到啟發(fā)、引導(dǎo)、

學(xué)（5分）5

提示的作用，及時給予具體指導(dǎo)

方

法用語規(guī)范

指導(dǎo)醫(yī)師用語專業(yè)、規(guī)范

（5分）5

醫(yī)患溝通住院醫(yī)師能夠在醫(yī)患溝通過程中體現(xiàn)愛傷意識、人

（5分）5

綜文精神、專業(yè)素養(yǎng)和溝通技巧

合

課程思政

評門診帶教過程中能夠融入思政內(nèi)涵

（5分）5

價

專業(yè)素養(yǎng)

指導(dǎo)醫(yī)師儀態(tài)端莊，語言親切；流程順暢

（5分）5

總分100

評價人:評價日期:年月0

^^3

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)評分表

（住院醫(yī)師使用）

培訓(xùn)基地：專業(yè)基地/科室：

指導(dǎo)醫(yī)